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文档简介

零售药店名称：评估日期：年月日序号查看内容查看方法结果1药店地址是否与申报资料一致，是否具有独立服务场所。查看营业场所产权证、使用权证或租赁合同。医疗机构地址：独立服务场所：是□否□2《药品经营许可证》、《营业执照》。查看许可证、营业执照。《许可证》有效期：许可证号：《营业执照》有效期：有□无□3在注册地址正式经营至少3个月以上。开始经营时间：4药师（含执业药师和从业药师）数量，是否签定1年及以上劳动合同，营业时间有无药师在岗。核对原件，查看考勤记录、监控录像，是否每班都有药师在岗；查看劳动合同。药师1姓名：药师2姓名：注册地在该药店的药师姓名：营业时间有无药师在岗：有□无□药师是否签定劳动合同：是□否□5至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内。现场查阅相关劳动合同及职责分工，抽查医保专（兼）职工作人员对医保政策是否了解。医保专（兼）职人员姓名和职务：

1.

2.

是否签定劳动合同：是□否□6是否具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。现场查看内部规章制度。是否有相关制度有£无□7医保目录内西药、中成药品种数，是否标识。现场抽查10-20品种，标识是否准确。医保标识是否清楚：是□否□抽查准确率：8药品进销存等环节是否实行系统管理，能否提供电脑打印的逐笔销售清单。现场抽取5-10个品种检查盘点，电脑上有无药品购销存记录，记录是否准确。药品进销存是否实行系统管理：是□否□是否逐笔打印销售清单：是□否□药品进销存台账有□否□抽查台账准确率：9明示服务公约，公布监督电话。现场查看。是否张贴服务公约：是□否□是否正确公布监督电话：是□否□10药品、保健品、医疗器械等医保用品与生活用品是否分区摆放，标识是否清楚。现场查看。是否分区摆放：是□否□分区标识是否清楚：是□否□11具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算。查看医保药品、医用耗材等基础数据库，是否按规定使用国家统一的医保编码；是否按要求完成统筹地区医保信息系统建设且通过验收。信息系统建设验收报告：通过□不通过□12提交资料的真实性、完整性。现场核对原件。现场核对资料是否真实：是□否□如材料不真实，具体

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