七年制实诊绪论poct肿标心肌酶

实验诊断学绪论福建省立医院检验科伍严安wyaslyy@126.com概念：实验诊断学（laboratory

diagnostics）是以临床检验学（clinical

examination）为基础，将检验学提供的结果或数据，由医师结合临床病史/家族史、症状/体征、影像资料/病理检查等，应用于临床诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断；也可为科学研究，预防疾病、健康普查和遗传咨询等提供实验依据。第一章 实验诊断的质量保证第一节概述临床实验室又称为医学实验室。70%的医学决策建立在实验室检查结果之上。美国的《临床实验室管理办法》（ClinicalLaboratory

improvement

amendment1988,CLIA88）。中国卫生部也颁布了《临床实验室管理办法》。第一节概述临床实验室管理包括组织管理、治疗管理、人

力资源管理、仪器设备和试剂管理、环境管理、经济管理、信息管理、生物安全管理等，其中

最重要的是实验室质量管理。第一节概述临床实验室的现状与趋势：大型化、集中化、流水线小型化、床旁化、实验室计算机信息系统（LIS）第二节 检验质量的影响因素一、标本因素对检验质量的影响（一）标本的类别1、血标本：全血、血清、血浆采血部位：静脉、动脉、毛细血管选择抗凝剂：枸橼酸、肝素、乙二胺四乙酸（EDTA）2、其他标本采集：其他体液（二）标本的采集正确地采集标本。（三）标本的运送：尽快，安全，注意温度，避免震荡。（四）标本的保存：在一定条件下可适当保存。防腐剂：甲苯、浓盐酸、冰醋酸等，用于某些尿液检查（五）标本的及时分离和检测1、标本的分离：血清或血浆2、及时检测二、生理因素对检验结果的影响1、年龄：2、性别：3、体型：肥胖者血脂高4、妊娠：激素、肾小球滤过率、AFP，总蛋白、白蛋白5、昼夜节律6、运动7、饮食的影响8、药物和毒物的影响溶栓药物：血栓、溶血指标抗凝药物：华法林、肝素、阿司匹林、波立维9、精神状态、遗传、生活环境和嗜好三、检验试剂和检验仪器对检验质量的影响（一）试剂对检验质量的影响：合格证，有效期（二）仪器对检验质量的影响标准操作程序(SOP)并执行。仪器的维护、保养、校准、检定等等。四、检验方法和检验人员对检验质量的影响（一）检验方法对检验质量的影响1、精密度（precision）:用SD、CV表示，SD或CV值愈大，表示精密度愈差。2、准确度（accuracy）3、检出限（detection

limit）4、灵敏度（sensitivity）5、特异度（specificity）和干扰6、分析范围7、介质效应8、携带污染9、回收试验（二）检验人员对检验质量的影响：资格、经历第三节检验的质量控制全面质量管理（total

quality

management）:从临床医生开出检验医嘱开始到实验室完成分析检测并将检验结果发出到临床整个过程中一系列保证检验质量的方法及措施。ISO15189、ISO17025、美国CAP体系质量控制（qualitycontrol,QC）指实现质量要求的措施、方法，是质量管理的重要部分。一、分析前质量控制分析前过程：医生开出检验医嘱开始，到

实验室收到标本这一阶段。包括检验申请、患者准备、标本采集、标本运送。检验申请单信息要齐全，通过实验室计算机信息系统（LIS）申请也应包括上述内容。二、分析中质量控制标本处理分析测定室内质量控制（internalqualitycontrol,IQC）、简称室内质控，指在实验室内部对影响质量的每

个工作环节进行系统控制。目的是评价精密度。质控图（控制图）：以一定的频率检测某种稳定物质（质控品），将测定值标记在图上，进行评估。室间质量评价（external

qualityassessment

,EQA），能力验证（proficiency

test,PT）指多家实验室分析同一标本，由外部独立机

构收集、分析和反馈实验室检测结果，评价

实验室常规工作的质量，观察试验的准确性，建立各实验室分析结果间的可比性。三、分析后的质量控制最终环节：将检验结果转化为诊疗信息。包括数据处理、审核、报告单的发送、咨询服务。必要时的复查，危急值报告，咨询服务。四、参考范围、临界值与临床决定水平（一）参考值（reference

value

）、参考范围(reference

range）或参考区限(reference

interval)1、参考值:特定条件下（健康人群）抽样的个体进行某项目检测所得的值。参考范围（参考区间）：排除了影响所研究指标的疾病及有关因素后，所确定的同质人群的测定值范围。正态分布的数据多采用

“均数±2倍标准差”表示。反映95%可信限。各实验室应建立自己的参考范围。受试者工作特性曲线（receiver

operationcharacteristicscurve,ROC），即ROC曲线，也可用于确定参考值。还可将危险因素或治疗阈值作为参考范围。（二）临床决定水平又称医学决定水平：临床上必须采取措施的检测水平。危急值（critical

values）或紧急值(panicvalues)，是指某些检测结果出现异常，超过一定界限时，可危及患者生命，医生必须紧急处理，称为危急值。需要立即通知临床。临界值（cutoffvalue）是参考值和临床决定水平之间的检测值。通常是健康与患病的分界值,以参考范围的上限值或下限值作为临界值。第四节检验结果的临床评价一、诊断性试验的临床评价(一)诊断性试验的评价指标：举例：心电图+尸解----------------------------------------------------患病

未患病

总数----------------------------------------------------+9312101CK-78899----------------------------------------------------总数

100

100

200注：CK-肌酸激酶1、敏感度（sensitivity，SEN）或真阳性率（true

positive

rate,TPR）：SEN=真阳性/（真阳性+假阴性）或

=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%2、特异度（specificity，SPE）或真阴性率（true

negative

rate,TNR）：SPR=真阴性/（真阴性+假阳性）或

=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%6、阳性预测值（positive

predictivevalue,+PV）:阳性者中的患者所占比例，即如果患者诊断试验阳性，其患病的可能性。+PV=真阳性/（真阳性+假阳性）7、阴性预测值（negative

predictive

value,-PV）:阴性者中无病者所占比例，即诊断试验为阴性时，不患病的可能性。-PV=真阴性/(假阴性+真阴性)3、准确度(accuracy,ACC)：准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+假阴性+真阴性）4、受试者工作特性曲线（

receiveroperation

characteristic

curve

ROC）图1-1

肌酸激酶诊断心肌梗死的ROC曲线胱抑素C（CysC）比肌酐（Cr）更能准确的反映早期肾小球滤过功能在鉴别诊断子痫前期和正常怀孕时的准确性方面CysC优于Cr第二十五章POCT的实验室检测和临床应用（p429)第一节概述即时检验（pointofcaretesting，POCT）：由非专门人员操作、能快速检测并能快速获取结果的仪器和技术。特点：几分钟内获得结果便携式检测仪器操作简便用全血标本检验者不需专门培训检验项目固定检验质量较好内设定标和质控试剂常温保存计算机储存信息仪器消耗成本低以上特点归纳为：快速、即时、方便、易行。第二节POCT的常用实验检测免疫胶体金分析技术干化学分析技术生物与化学传感器技术生物芯片技术第三节POCT的主要临床应用一、血糖的POCT用途：1、患者自我检测（self-monitoring

of

blood

glucose）:患者自身调整降糖药物和胰岛素的用量。2、临床科室快速检测患者血糖特点：用全血，已确诊病人的治疗检测，不能用于诊断，不能用于口服糖耐量试验。糖尿病的诊断需要用生化仪的检测。二、血栓与止血的POCT（一）凝血的POCT1、出血时间（BT）、血小板计数（PLT）2、凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）3、活化凝血时间（ACT）（二）纤溶的POCT1、D-二聚体（D-dimer,D-D）准确性较差，临床少用。三、尿液的POCT（一）试剂带法尿液分析：尿液分析仪，尿液试剂带（尿液试纸条）：一塑料长条，上面有多个（10个或11个）含有试剂的方形试剂垫，与尿液反应后，产生颜色变化，与标准卡比较判断结果或由尿液分析仪判读。（二）胶体金法尿液分析四、妇产科的POCT（一）妊娠试验的POCT人绒毛膜促性腺激素（human

chorionicgonadotropin,iHCG）,用胶体金的方法，检测尿液中的HCG，如呈阳性反应，说明怀孕。可用于急腹证的鉴别诊断。异位妊娠（宫外孕）时呈阳性反应。滋养细胞肿瘤（葡萄胎、绒毛膜癌或睾丸畸胎瘤）异常升高。（二）促黄体生成素（LH）的POCT预测排卵期，在尿液LH峰值后48小时内排卵。五、心脏疾病标志物的POCT（一）急性心肌损伤和急性心肌梗死的POCT1、心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI）2、保留CK和CK-MB测定：CK>100U/L和CK-MB/CK比值CK-MB在4-25%，急性心肌梗死可以成立。3、肌红蛋白（hemoglobin）列为常规早期心脏标志物，主要用于早期除外AMI诊断。（二）心力衰竭的POCT钠尿肽(brainnaturepeptide)或N端原钠尿肽（NT-proBNP）诊断心力衰竭。第四节POCT的评价和质量控制（一）缩短诊断时间，得以及时治疗缩短治疗运行时间（therapeutic

turn-aroundtime,TAT）和检测运行时间（test

turn-aroundtime）。（二）缩短住院时间，节省住院费用（三）节省检测用血，减少患者痛苦第十八章恶性肿瘤的实验诊断（p328）一、肿瘤标志物的概念肿瘤标志物（tumor

marker,TM）:在恶性肿瘤发生和增值过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌，或由机体对肿瘤细胞反应而异常产生和/或升高，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等，存在于患者的血液、体液、细胞或组织中。性理想的肿瘤标志物应具有以下特性：灵敏度高特异性好有器官特异性能反映病情程度、治疗效果、复发、预后等目前常用的TM仅部分满足以上条件。大部分

TM具有相对的肿瘤特异性。器官特异性也因具体的TM而异。二、肿瘤标志物的分类1、酶类肿瘤标志物：如神经元特异性烯醇化酶（NSE）2、胚胎抗原和蛋白类肿瘤标志物： 本-周蛋白、AFP、CEA3、激素类肿瘤标志物：hCG4、糖蛋白类肿瘤标志物：CA125等5、癌基因及其蛋白肿瘤标志物三、实验检验在恶性肿瘤诊断中的意义：1、用于确定病因和发病机制： 尤其对与微生物有关的肿瘤2、用于肿瘤的诊断和鉴别诊断：AFP3、用于恶性肿瘤的筛查：粪便隐血、CA1254、用于肿瘤的预后判断和复发的监测5、用于肿瘤的疗效判断第二节肿瘤标志物的常用实验检测一、胚胎抗原和蛋白类肿瘤标志物的检测（一）甲胎蛋白（AFP）及其异质体测定甲胎蛋白（AFP）由胎肝和卵黄囊产生，胎儿出生后不久即逐渐消失。在原发性肝癌或生殖系统肿瘤时重新升高。参考范围：血清<25μg/L临床意义(1)AFP升高的意义1)原发性肝癌，70%以上患者升高，50%>300μg/L2)病毒型肝炎、肝硬化轻度升高3）生殖腺胚胎性肿瘤升高，如睾丸癌、恶性畸胎瘤等4）妊娠3月后升高，<400μg/L,分娩3周后正常。孕妇异常升高应考虑胎儿神经管畸形。(2)AFP异质体：通常以小扁豆凝集素（LCA）结合型

AFP≥25%，提示为原发性肝癌。（二）癌胚抗原（CEA）测定CEA也是胚胎时期的一种抗原，出生后明显降低，在消化道癌、乳腺癌、肺癌时升高。参考范围：血清<5μg/L.临床意义：（1）结肠癌等消化道癌肿、乳腺癌、肺癌时升高，大肠癌时，与肿瘤分级有关。（2）可用于肿瘤疗效观察预后判断（3）消化道与肺部炎症时可轻度升高（4）少数吸烟者轻度升高（三）前列腺特异性抗原（PSA）测定PSA：总PSA（tPSA）=复合PSA（cPSA）+游离PSA（fPSA）参考范围：tPSA<4.0μg/L;fPSA<0.8μg/L;fPSA/

tPSA比值>0.25.临床意义：（1）前列腺癌时升高（2）良性前列腺疾病可轻度升高，一般在4.0-10.0μg/L）（3）fPSA/tPSA比值<10%,提示前列腺癌，>25%提示前列腺增生。特异性90%，准确性>80%.（4）联合酸性磷酸酶（PAP，升高）检测，可提高前列腺癌的检出率。（5）其他某些恶性肿瘤可升高（6）前列腺按摩可使血清PSA升高，应避免。（7）结合直肠指检，阳性预测值达50%（四）组织多肽（TPA）抗原非特异性肿瘤标志物，对膀胱转移细胞癌诊断敏感性较高。用于辅助诊断迅速增值的恶性肿瘤，监测疗效与复发。（五）鳞状细胞癌抗原（SCC）测定诊断鳞癌的肿瘤标志物，子宫颈癌、肺癌、头颈部癌、鼻咽癌、食管癌时升高。（六）细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）测定非小细胞肺癌40-64%升高，其他肺癌、和部分其他系统肿瘤有部分升高。二、糖蛋白类肿瘤标志物检测（一）糖链抗原15-3（CA15-3）测定乳腺癌升高，初期敏感性<54%，转移性乳腺癌阳性率可达80%，与CEA联合检测，可提高乳腺癌检出的灵敏度。（二）糖链抗原125（CA125）测定卵巢癌升高，阳性率60-100%。乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、大肠癌等也有一定比例患者升高。子宫内膜异位症等良性疾病也可同程度升高，多为轻度升高。（三）糖链抗原19-9（CA19-9，）测定又称为胃肠癌相关抗原。胰腺癌、胆囊癌、胆管癌是升高，尤其诊断胰腺癌敏感性70-95%，特异性为72-90%。胃癌等消化道肿瘤有50%以上的阳性率。良性消化道疾病可有不同程度的升高，一般是轻度升高。（四）糖链抗原72-4（CA72-4）测定胃肠道肿瘤和卵巢癌的标志物。是胃癌的首选肿瘤标志物，灵敏度优于CA19-9和CEA。三者联合检测效果更好。在卵巢癌，与CA125联合检测可明显提高临床灵敏度。三、酶类肿瘤标志物检测（一）神经元特异性烯醇化酶（NSE）测定NSE是烯醇化酶的一种同工酶，由γ亚基组成。临床意义：小细胞肺癌（SCLC）升高神经母细胞瘤升高其他部分神经内分泌肿瘤可升高，如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤等也可升高。转移性精原细胞瘤也显著升高。（二）α-1-岩藻糖苷酶（AFU）测定原发性肝癌升高，AFP阴性的原发性肝癌也可见升高，二者联合应用可显著提高原发性肝癌的诊断率。（三）前列腺酸性磷酸酶（PAP）前列腺癌时升高，与PSA联合检测能提高前列腺癌诊断的阳性率。四、激素类肿瘤标志物检测(一)人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定女性葡萄胎、绒毛膜癌异常升高。睾丸母细胞瘤、精原细胞癌hCG阳性，胚胎性肿瘤通常AFP与hCG均阳性；若脑脊液中出现hCG，说明肿瘤有转移。（二）降钙素（CT）测定甲状腺髓样癌升高，部分其他肿瘤升高。第八章心脏疾病的实验诊断(P164)第二节心脏疾病的常用实验检测一、急性心肌损伤的生物标志物检测理想的心肌损伤的生物标志物指标应具有以下特点：1.具有高度的心脏特异性。2.心肌损伤后迅速升高,并持续较长时间。3.检测方法简便快速。4.其应用价值已由临床所证实。（一）肌钙蛋白（Tn）测定用于诊断心肌损伤的Tn有两种：心肌肌钙蛋白T（cTnT）心肌肌钙蛋白I（cTnI）存在于心肌细胞，心肌受损时，进入血液，是心肌损伤的特异性标志。用于心肌损伤的诊断、病情监测、疗效观察及预后评估。包括：急性心肌梗死（AMI）不稳定型心绞痛围手术期心肌损伤微小的、小灶性心梗亚急性心梗并可监测溶栓治疗（再灌注时升高）临床意义：（二）肌红蛋白（Mb）测定Mb存在于骨骼肌和心肌中，当这两种组织损伤时，血液Mb升高。【临床意义】AMI：Mb

是AMI早期诊断指标。3h内升高，

6-12h峰值，18-30h恢复。灵敏度较好，但特

异性较差。急性骨骼肌损伤，肾功能衰竭、心功能衰竭和某些肌病时升高。肌红蛋白尿症：遗传性肌红蛋白尿症、挤压综合征、其他肌病。（三）肌酸激酶（CK）测定或肌酸磷酸激酶（CPK）及其同工酶测定【细胞内位置】胞质、线粒体【存在部位】主要骨骼肌、心肌、脑、平滑肌【参考范围】连续监测法：男38-174u/L；女26-140u/L【临床意义】（1）CK升高：①急性心肌梗塞（AMI）：是AMI早期诊断敏感指标之一。开始升高4-10h；达峰值12-36h；恢复正常72-96h。②其他心肌损伤：病毒性心肌炎、心导管术、电复律、冠脉成形术等③骨骼肌损伤：多发性肌炎、Duchenne肌萎缩（杜氏肌营养不良）、其他原因引起的骨骼肌损伤、各种手术、肌肉注射、剧烈运动。（2）肌酸激酶同工酶测定【种类与分布】—＋电泳加样孔CK-MM（CK3

）骨骼肌、心肌CK-MB（CK2

）心肌CK-BB（CK1

）脑、前列腺肠、肺【参考值】琼脂糖凝胶电泳法CKMM

94％－96％，CKMB<5％，CKBB极少或无。CKMB化学法<12U/L；CKMB质量测定<5μg/L。【临床意义】1、CK-MB增高1）急性心肌梗死（AMI）

:3-6h内升高，12-24h达高峰，2-3天恢复正常。变化早于CK，早期诊断灵敏度高于总CK,其他心肌损伤肌病及手术2、CKMB亚型测定CKMB

亚型：CKMB1CKMB2（心肌细胞中的主要形式）二者诊断AMI具有比CKMB更高的灵敏度和特异性。【参考范围】MB1<0.71U/L,MB2<1.0U/L,MB2/MB1<1.4。【临界值】MB2>1.0U/L,MB2/MB1

>1.5,4-6h诊断AMI敏感性92%MB2/MB1>3.8提示冠脉再通。【评价】CKMB是早期诊断AMI的较敏感的指标。增高的程度---反映梗死的范围。高峰时间提前---判断溶栓成功。敏感性、特异性---不及肌钙蛋白。（四）乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶测定【分布】分布广泛，如心肌、骨骼肌、肾脏，肝、脾、胰、肺、肿瘤组织、红细胞【临床意义】（1）血清LD增高见于急性心肌梗死，增高较CK、CKMB出现晚，但持续时间长。持续升高或再次升高提示梗死面积扩大或再梗。肝脏疾病其他：骨骼肌损伤、白血病、肺梗塞等。（2）乳酸脱氢酶同工酶测定【种类与分布】LD1