消化系统胆结石胆囊癌胆管癌胰腺炎胰腺癌课件

医学影像诊断学

第七章消化系统(8)

1教学目的与要求掌握胆石症、胆道肿瘤、胰腺癌、急性胰腺炎影像学表现熟悉胆总管囊肿、胆道感染、慢性胰腺炎影像学表现了解脾脏疾病种类重点：胆石症、胰腺癌影像学表现难点：梗阻性黄疸影像检查方法评价胰腺癌与慢性胰腺炎影像学鉴别2胆道疾病3胆总管囊肿

胆总管囊肿系在先天性胆管发育不全的基础上，长期受管腔内压力作用而导致的胆管异常扩张所致。好发于10岁以下儿童；分五型。

4胆总管囊肿

I型：胆总管囊肿，最多见；

II型：胆总管单发憩室；

III型：十二指肠壁内段胆总管局限性囊状扩张；

IV型：多发性肝内外胆管囊肿；

V型：多发或单发肝内胆管囊肿又称Caroli病。5胆总管囊肿CT表现：I型、II型：肝门区囊状低密度病灶，囊壁薄；边缘清楚锐利；III型：突入十二指肠腔内的低密度囊性病灶；IV型：肝内、外多发囊性低密度病灶；V型：肝内多发囊性低密度病灶，病灶之间可见轻度扩张的小胆管相通。6胆总管囊肿7胆总管囊肿8Caroli病9Caroli病10Caroli病11

胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急性、亚急性和慢性炎症。急性胆囊炎

①急性结石性胆囊炎②急性非结石性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎

胆道感染12

胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。13

慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%—95%的病人合并胆囊结石。由于炎症结石的反复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。14慢性胆囊炎——胆囊萎缩，囊壁增厚15

胆囊体积缩小，胆囊壁稍厚。肾胰肝肾静脉腹主动脉16慢性胆囊炎CT平扫示：胆囊体积缩小，胆囊后壁见一类椭圆形高密度结石胆囊结石腹水肝胰肠管脾腹水肾17胆石症

胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石混合结石胆色素结石胆固醇结石阳性结石阴性结石1819【临床表现】

胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道症状、胆绞痛、Mirizzi综合征、胆囊积液等。肝外胆管结石的主要临床表现为Charcot三联症：即腹痛、寒战高热、黄疸。20影像学表现10-20%为含钙的阳性结石，平片可显示位于胆囊内的单个或多个沙砾状、蚕豆状、葡萄状、石榴状结石影。21造影检查：阴性结石呈胆囊显影后其内的充盈缺损影，圆形或多边型，如石榴子样，少数需变换体位才显影。22CT:在胆囊区可见单个或成堆的高密度影，常呈环状或多层状，也可为低密度或混杂密度，其位置可随体位改变；多伴胆囊壁增厚。23MR单纯胆囊结石的质子密度低，信号弱，T1WI和T2WI及MRCP象上均呈无信号或低信号改变。24胆管、胆道结石平片：阳性结石可见胆管、胆道走行区见钙化影。造影：表现为胆管内圆形充盈缺损，单发或多发。25CT：可见胆管内钙化影像，近侧胆管扩张或见气体影像。MR：胆道内圆型或椭圆型无信号或低信号区，近侧胆管扩张。MRCP尤佳。26靶征新月征胆总管结石CT表现27胆囊结石28胆总管结石：PTC29胆管结石：ERCP30肝内胆管结石31肝内胆管结石32肝外胆管结石33胆囊结石3435胆囊结石3637胆总管结石3839胆道肿瘤胆囊息肉和良性肿瘤胆囊癌胆管癌40胆囊癌

胆囊癌是胆管系统最常见的恶性肿瘤。好发于50岁以上的中老年女性，男女之比1：3-1：5。41胆囊癌80%胆囊癌侵犯肝脏65%-95%合并胆囊结石阻塞性胆道扩张淋巴结转移42CT表现分4型胆囊壁增厚型；结节型（腔内型）；肿块型。43胆囊癌44胆囊癌45胆管癌

胆管癌为胆道系统常见的恶性肿瘤，仅次于胆囊癌。50岁以上多见，男多于女，比例为2：1-3：1；分肝内、肝门和中下段胆管癌，胆总管上段2cm以内为肝门区胆管癌。病人多以右上腹疼痛不适，阻塞性黄疸而就诊。46影像学表现PTC可显示肿瘤近侧胆管扩张，浸润型显示局限型狭窄，结节型和乳头状型显示充盈缺损，ERCP可从远侧显示肿瘤。47CT：病灶近端胆管扩张，扩张后出现狭窄段，远侧出现低密度肿瘤影像，浸润型常仅见胆管扩张而无肿瘤影像。48CT表现：1、肝内胆管癌：肝实质低密度病灶，增强扫描多不强化；周围见肝内胆管扩张；2、肝门部胆管癌：肝门区肿块及肿块以上胆管梗阻扩张，增强后轻度强化；3、中下段胆管癌：胆管壁不规则增厚，或形成结节、肿块影，管腔不规则狭窄或闭塞，病变以上部位胆管扩张。49MR：病变近侧胆管扩张。MRCP可显示狭窄段或充盈缺损病变。50胆管癌：平扫51胆管癌：增强52胆管癌53肝门部胆管癌

54胆道梗阻

胆管狭窄或阻塞致胆汁通过障碍，临床以黄疸为主要表现，常见于胆管、胰头肿瘤、胆道结石、胆道炎性狭窄。PTC、ERCPCTMRI、MRCPUSG55阻梗道胆肝内胆管扩张肝总管及胆总管扩张胆囊增大56枯枝征残根征软藤征57梗阻原因的判断：根据梗阻平面、胆管梗阻的范围、梗阻端的形态鉴别病变的性质。585960壶腹部肿瘤

61胰头肿瘤

62肝门部胆管癌

63胰腺疾病64胰腺常见疾病有急慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰岛细胞瘤、胰头癌、壶腹癌、胆总管阻塞累及的胰腺管扩张等。65胰腺癌90%为导管细胞癌，70%发生在胰头部，其次为胰尾。多见40~60岁男性，临床表现为进行性阻塞性黄疸、疼痛、上腹部肿块。无包膜，易转移。66影像学表现钡餐：低张下十二指肠内侧壁黏膜平坦、消失、肠壁僵硬、十二指肠曲扩大、内缘压迹呈反“3”字型，胃窦大弯可受压——垫征。67ERCP：可显示胰管狭窄或阻塞。PTC：可显示胆总管胰腺段梗阻，梗阻端可呈圆钝状、尖削状、削平状或不规则狭窄。68胰腺癌CT表现：1、胰腺肿块：局部增大，失去正常轮廓；2、平扫多为等密度，增强扫描低强化；3、胰头癌可见双管征；4、周围血管受侵；5、胰周脂肪层消失，提示向周围侵犯；6、区域淋巴结转移；7、直接侵犯胃、结肠、脾或肝转移。69MR：胰腺局限性增大，轮廓不规则。T1WI肿瘤信号稍低于正常胰和肝组织，其中坏死信号更低；T2WI上肿瘤信号稍高且不均匀，坏死区则显示信号更高。间接征象如肝内外胆管扩张亦是MR诊断胰头癌的重要依据。可见胰头癌向肝、肝门、门腔间隙，其他邻近器官及腹膜后间隙转移的情况。70胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别诊断：胰腺癌胰管中断，胰腺炎胰管串珠状扩张。胰腺癌更易引起胰腺邻近血管受侵犯或包埋。胰腺癌较早出现肝、腹膜后转移。慢性胰腺炎多有多发性小结石及钙化影。慢性胰腺炎多有假囊肿形成。71胰腺癌72胰头癌73胰头癌74急性胰腺炎

急性胰腺炎是由胆结石、感染、酗酒、外伤等疾病等导致胰管梗阻，胰液释放入间质，激活胰酶，引起胰腺及胰周组织的非特异性炎症；腹腔内液体潴留形成假性囊肿，并发感染形成脓肿。75病理分型1、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。2、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏死，合并细菌感染，死亡率高。76慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)：又称慢性复发性胰腺炎，其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。77胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst)是急慢性胰腺炎的并发症，少数是由外伤或其他原因所引起。78急性胰腺炎CT表现胰腺体积弥漫性增大，轮廓不规则；胰腺密度不均匀；视出血和坏死而不同；胰周脂肪层模糊，包膜增厚；肾筋膜、肾前、后、周及小网膜囊积液；并发假性囊肿、蜂窝组织炎、脓肿；增强扫描局限性低密度区。79慢性胰腺炎胰腺萎缩或增大，也可见软组织块，密度均匀；胆管狭窄或扩张，或呈串珠状；胰腺内条状或斑点状钙化，与胰管的走行一致；胰腺假性囊肿形成；少数可见淋巴结肿大。80急性单纯性胰腺炎CT平扫胰腺肝脾左肾下腔静脉腹主动脉胃81