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文档简介

[嵩阳中学地址]阳向中学留守儿童调查问卷A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：

A电话B书信C其他____________________

7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系或很少联系

8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上

10、你希望父母多久和你联系一次?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓

11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C不想或很少想

12、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意

13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友

14、愿意和老师说心里话吗？A愿意B说一点C不愿意

15、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友

16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C没有或很少有

17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他__________________

18、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢

19、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有或很少

20、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢

21、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往

三、理想：你将来最想干什么？________________________________________第三部分留守儿童学习状况

一、学习成绩

A优B良C一般D差

二、学习态度

1、你喜欢上学吗？A喜欢B一般C不喜欢

2、不喜欢上学的原因是________________________________________3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C起坏作用

4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：

A缺少监督B因思念父母精力分散C其他

三、学习满意度

1、对自己目前的学习状况：

A满意B比较满意C不满意

2、对学习成绩不满意的原因是：

A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望

四、学习上的困难及求助对象

1、你在学习方面遇到的最大的困难是____________________

2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C没有人3、你对他（

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