ACCAHAST段抬高心肌梗死治疗指南

acc/aha最新st段抬高心肌梗死治疗指南（全文）美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）早在1990年推出“急性心肌梗死病人早期治疗指南”，后经修改并加入新内容，于1999年再版“急性心肌梗死治疗指南”5。年来，新的临床试验结果不断发表，新的循证医学证据大量公布，ACC/AHA总汇新的研究成果，并采用急性冠状动脉综合征（ACS）最新分类方法，于24年再次重点推出“T段抬高心肌梗死3丁elevationmyocardialinfarction,STEMI治疗指南”。本章将对该指南的重点内容，特别是集中介绍新指南关于STEMI诊断和治疗进展方面并加以解读。第一节STEMI的流行病学ACS最新分类方法，将ACS分为两大类：①ST段不抬高ACS；和②ST段抬高ACS即STEMI。STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，但近年来也正迅速危及发展中国家。虽然STEMI的准确发生率很难确定，但美国有资料分析首次和第二次出院记录显示，仅21年就有168万人是因为ACS出院。据美国NRMI-4注册资料的保守估计，30%的ACS患者为STEMI，可以推测美国每年约有50万例STEMI发生。第二节对有STEMI发病危险的患者教育一、早期控制危险因素新指南强调早期预防与干预危险因素的重要性：家庭医生或基层医生应对冠心病患者进行STEMI的危险性评估，定期规律地(大约每3至5年)评价就诊者的主要危险因素以及其控制情况。对所有那些有2个或多个主要危险因素的患者，应估算其发展为有症状冠心病的10年危险性(NCEP-globalrisk)，确定一级预防策略的必要性。确定有冠心病的患者应进行二级预防，有冠心病等危因素(例如糖尿病、慢性肾脏疾病或高于Framingham公式计算20%的10年危险性)的患者应与那些临床明显冠心病的患者，接受相同的强化危险因素干预措施。二、早期接受教育和急救治疗新指南同时强调对STEMI患者进行早期相关知识教育和早期认知STEMI的重要性：有STEMI症状的病人(胸部不适伴有或不伴有向手臂、后背、颈部、下颌或上腹的放射，气短，无力，腹泻，呕吐和头晕等)应当用急救车而不是被亲人或朋友送到医院。家庭医生或基层医生应向病人及其家人强调以下问题：(1)病人发生心脏病的危险；如何识别STEMI症状；发病5分钟后症状没有改善或加重，尽管感觉症状不确定或担心可能事件发生，建议拨打急救电话；（4）对于潜在急性心脏事件的初步认知和反应计划（包括熟知急救医疗机构的电话号码等）。家庭医生或基层医生应指导那些以前开过硝酸甘油的病人，当胸部不适/疼痛时，舌下含服一粒硝酸甘油。如果服药后5分钟症状无改善或加重，建议病人或家人、朋友立即拨打急救电话联系急救医疗机构。如果病人和旁观者能早期识别STEMI症状，积极利用急救医疗机构，可缩短从发病至开始治疗的时间窗，STEMI的发生率和死亡率会大大减少。发生疑似STEMI症状的病人应强调被急救车送到医院，而不是朋友或亲属。有研究证明，通过急救车送到急救医疗机构与早期再灌注治疗之间有明显的相关性。传统上建议病人舌下含服1片硝酸甘油，隔5分钟后加至3片，然后再拨打急救电话。但新指南将原建议修改为：鼓励有症状提示STEMI的病人尽早联系急救医疗机构。第三节STEMI的院外心脏骤停新指南强调有关STEMI发病后院外非医务人员抢救心脏骤停的重要性：所有社区应针对院外心脏骤停建立并维护一个强大的“生存链”，它包括早期接触（旁观者认识问题和启动急救医疗系统），早期心肺复苏（CPR），对需要的病人早期电除颤和进一步生命支持（ACLS）。有STEMI病人的家庭成员应该进行CPR训练和熟悉使用自动体外除颤器（AEDs）。第四节STEMI入院前问题一、急救医疗服务系统新指南对急救医疗服务机构提出明确要求：所有被要求第一现场接触胸痛和/或疑似心脏骤停病人的急救医疗服务机构，都应有接受正规培训的专业人员和备有能提供早期电除颤的设备；所有被要求第一现场接触胸痛和/或怀疑心脏骤停病人反应的公众安全（如警察、机场或车站服务人员等）第一反应者，都应该接受相关培训，并能提供和会使用AEDs;急救中心医疗呼救调配员应接受相关的医疗训练，采用全国性开展和普及的方案，并有质量改进系统来确保方案的顺利执行。二、院前胸痛评估与对策新指南再一次强调院前处理胸痛的重要性：除非对阿司匹林禁忌或已服用过阿司匹林，院前急救人员应给予胸痛并怀疑为STEMI的病人162-325mg的阿司匹林（嚼服）。非肠溶剂型阿司匹林比肠溶剂型吸收更快。新指南同时也建议：急救中心医疗呼救调配员应告诉没有阿司匹林过敏史且有STEMI症状的病人，在等待院前急救人员到达前嚼服阿司匹林（162-325mg）;急救人员应常规为有胸痛并怀疑STEMI的病人做12导联心电图并予评价；如果心电图提供有STEMI的证据，院前急救人员应根据心电图结果初步预测再灌注方式，然后决定将病人转送到具有相应设备和技术能力的医院。三、院前溶栓溶栓治疗的随机对照试验显示，溶栓距缺血性胸痛发病越早其获益就越大。如果在院前评价时开始溶栓，将会挽救更多STEMI患者的生命。院前溶栓应在如下环境下进行：（1）有医生在急救车上；（2）院前转运时间超过60分钟；（3）有组织良好的急救医疗系统：全程负责12导联心电图监护的护理人员、接受过心电图和STEMI治疗基本和深入训练的护理人员、可移动式心电图设备、在线医疗指挥、对STEMI处置有训练/经验的医疗指挥者、并具有持续质量改进的计划。第五节STEMI的急诊室早期识别和处理一、早期病人评估新指南仍强调：①从病人接触医疗系统（即到达急诊室或接触到医护人员）到开始溶栓治疗的延误时间应少于30分钟。②如果选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI），应从病人接触医疗系统（即到达急诊室或接触到医护人员）到开始球囊扩张的延误时间应少于90分钟。新指南也强调首诊急诊医生的重要性。最初STEMI治疗方案的选择应由急诊值班医生决定，这些方案是由特殊机构预先已经编写完成的，参与方案制定的人员包括心脏专科医生（心脏监护中心管理和介入专家）、急诊医生、初级保健医生、护士和其它相关人员。急诊医生对于那些最初诊断和治疗计划不清楚的或不包括在统一治疗方案中的病例，建议立即请心脏专科医生会诊。具体来说，STEMI病人的转运和最初的再灌注治疗选择有两个方案：方案一，拨打急救电话通过急救医疗机构转运病人：STEMI病人的再灌注治疗可通过药物（溶栓）或导管（直接PCI）方法实施。基于转运病人的的方式和接收医院能力的不同来具体执行这些策略。转运到医院的时间每个病例都不相同，但目标是在缺血发生的120分钟内到达医院。这有3种可能性：（1）如果急救医疗机构有溶栓能力且病人又适合溶栓治疗，院前溶栓应在急救医疗机构人员到达现场的30分钟内开始；（2）如果急救医疗机构人员不能提供院前溶栓而将病人转运到了不能进行PCI的医院，适于溶栓的病人应在进入该院的30分钟内开始溶栓治疗；（3）如果急救医疗机构人员不能提供院前溶栓而病人转运到了能进行PCI的医院，则应在进入该院的90分钟内开始接受球囊扩张治疗。院间转运：如有下列情况适当考虑急诊院间转运病人到有PCI能力的医院进行机械血运重建：（1）有溶栓禁忌证；（2）PCI可快速开始（病人到达最初接收医院后的90分钟内或在最初接收医院开始应用溶解药物的60分钟内）；（3）溶栓不成功（即“补^CI”）。对再次发生的缺血可考虑再次的非急诊的院间转运。病人自我转运:不鼓励病人自我转运。如果病人到达没有PCI能力的医院，入院后30分钟内应开始溶栓。如果病人到达有PCI能力的医院，应于入院后90分钟内开始到导管室进行球囊扩张。治疗的选择和时间的建议与到达的第一家医院相同。方案二，接受溶栓治疗的病人，推荐无创性危险分层以确定患者是需要补救PCI（溶栓失败）还是需要以改善心肌缺血为目的的PCI。在有能力行PCI的接受医院，应实施直接PCI治疗方式。除了初期的再灌注治疗外，所有病人应接受后期医院治疗和STEMI二级预防。因为近几年循怔医学已确立PCI优于溶栓治疗，所以新指南在上述方案里，特别强调转诊的重要性。病人到达急诊室以后，应即可进入抢救程序。（一）病史被送到急诊室的STEMI病人，应特别询问以前是否有心肌缺血病史，例如稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死、冠状动脉旁路移植术（CABG）或PCI。评价病人主诉的重点应集中在如下方面：胸部不适、相关症状、性别和年龄相关的不同表现、高血压、糖尿病、怀疑主动脉夹层、出血危险和临床脑血管疾病（黑，脸/肢体无力或笨拙，脸/肢体麻木或无知觉，共济失调或眩晕）等。（二）体格检查简单体格检查有助于迅速分类病人，而详细的体格检查有助于STEMI病人的鉴别诊断、程度评估、病变部位以及发现并发症等。另外，对STEMI病人进行溶栓前检查，可能会发现溶栓禁忌疾病的证据。（三）心电图病人到达急诊室后描记12导联心电图至关重要，因为12导联心电图为决定治疗策略的关键，如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据。当病人诉有胸部不适（或相当于心绞痛）或其他症状提示为STEMI可能时，应于病人在到达急诊室后的10分钟之内完成12导联心电图。如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高。下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死。（四）心肌损害的生化标志物检查虽然心脏特异性肌钙蛋白是STEMI病人良好的生化标记物，但如果有症状的STEMI病人12导联心电图显示ST段抬高，应尽快开始再灌注治疗，不应过分强调一次偶然的生化标记物检验结果。STEMI发病的最初18小时内不应依赖生化标志物检查诊断再梗死。关于便携式床旁生化标志物定性检查的应用，新指南也指出：临床可使用便携式床旁生化标志物定性检查，但随后应进一步行生化标志物水平的定量分析检测。阳性的床旁检查可被常规的定量检验来证实，但再灌注治疗不应延误等到定量试验出结果后才进行。（五）影像学检查STEMI病人应行床旁便携式胸部X线坚持，但这不应延误再灌注治疗的时间（除非可能的禁忌，如怀疑主动脉夹层）。影像研究检查例如高质量便携式胸部X线、经胸和/或经食道超声、胸部CT或MRI扫描等，可用于区别早期诊断不确定的STEMI和主动脉夹层病人。新指南也指出，使用便携式超声心动图能更合理阐明STEMI诊断，并为到达急诊室的胸痛病人进行危险度分层，尤其是受左束支阻滞或起搏器影响以及怀疑伴有前壁ST段压低的后壁STMEI患者。如果已经有心电图诊断STMEI的证据，则不应再检查单电子发射计算机体层显影（SPECT）放射性核素成像来诊断STMEI。二、常规治疗（一）吸氧指南指出，对于动脉血氧饱和度（SaO2）＜90%的患者应给予吸氧。另外指南也建议，在没有并发症的STEMI病人，入院后6小时之内应给吸氧。（二）硝酸甘油有持续性缺血表现者应该每5分钟舌下含服硝酸甘油（0.4mg），连用3次，然后评估是否需要静脉使用硝酸甘油。静脉硝酸甘油用于减轻持续缺血症状、控制高血压或治疗肺瘀血。但对于收缩压低于90mmHg或较基础血压降低大于或等于30mmHg、严重心动过缓（＜50次/分）、心动过速（＞1次/分）或诊断为右室梗死的患者应避免应用硝酸甘油。对24小时内曾应用磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍者也不应该使用硝酸甘油。（三）镇痛剂静脉应用吗啡治疗STEMI引起的疼痛，可由2-4mg增加至2-8mg，每5-15分钟可重复应用。（四）阿司匹林对未曾服用过阿司匹林的STEMI患者应立即嚼服阿司匹林，初始剂量为162-325mg。尽管有些试验应用肠溶剂型阿司匹林作为初始用量，但非肠溶剂型阿司匹林能更快速经过颊部吸收。162mg以上剂量的阿司匹林可通过即刻和近乎完全抑制血栓素A2（TXA2）的产生迅速发挥其临床抗血栓效应。因此，阿司匹林是目前所有拟诊STEMI病人早期治疗的一重要部分，并且应在前24小时内迅速给予162-325mg，之后每天服用75-162mg。（五）-阻滞剂无论是否行溶栓治疗或直接PCI，只要没有禁忌证，应立即给予服-阻滞剂治疗。对无禁忌证的STEMI病人也可立即静脉应用-阻滞剂，特别是合并快速心律失常或高血压者（六）再灌注治疗一般概念新指南强调，对所有STEMI病人应快速评估是否需要再灌注治疗，与医院取得联系后快速完成再灌注治疗策略。有证据显示，采用溶栓或急诊PCI迅速开通STEMI病人梗死相关血管是决定近期与远期预后的关键因素。强调努力缩短从病人发病到与医疗机构联系的时间。所有护理人员从STEMI病人入院后即予关照，必须意识到需要象对待外伤病人一样快速地按照轻重缓急将病人分送到适当地方治疗，为STEMI病人及时推荐适宜的再灌注治疗方案。医疗机构的目的是要快速识别并治疗STEMI，使“就诊一开始溶栓治疗的时间”dOortoneedletime）缩短至30分钟以内，缩短“就诊一球囊扩张的时间tdoortoballoontime），使PCI在90分钟内完成。目的不是寻找延误治疗的合理原因，比如未明确诊断（特别是对于应用溶栓治疗者），或者是需要评估和治疗其他威胁生命的情况伽呼吸衰竭），或者是因为患者家属花费过多时间来作决定，排除上述情况，应强调建立一个体系以便STEMI病人进入医院后，尽可能在有效时间内实现再灌注治疗，缩短再灌注治疗的时间。获益时间并不是存在有一特定的界限，目的不是“理想”时间而是可以接受的最长时间，应该鼓励越早获益更大。而且这一目标也不应该看作为普遍执行的标准，每个医院应按照尽早治疗原则选择每一个有适应证的病人。选择再灌治疗注策略选择再灌注治疗方式应该考虑到以下几个问题：（1）症状持续时间：从出现症状到开始溶栓治疗的时间是决定梗死面积和病人预后的重要因素。纤维蛋白溶解药物溶解血栓的作用随着时间延长而减弱。纤维蛋白溶解作用在最初2小时（特别是1小时）内起效能减少梗死范围，明显降低死亡率。相反，行PCI开通梗死相关血管的能力很少取决于病人症状持续时间。有报道认为，心肌梗死症状持续2-3小时后行PCI对死亡率无影响。重要的是，调整基线特征后从出现症状到行导管介入治疗的时间与STEMI患者行直接PCI后1年死亡率相关。欧洲心脏病学会急性心肌梗死治疗委员会均推荐从医院到导管室行介入治疗的时间应在90分钟之内。（2）STEMI危险：应对STEMI病人进行危险性评估。当评估溶栓死亡率风险很大时，如心源性休克患者，强有力证据显示应优先选择PCI。（3）出血风险：选择再灌注治疗受患者出血风险影响，当两种再灌注治疗方式均可选择时，溶栓治疗引起出血的风险较高，更强力证据支持应优先选择PCI，假如不能行PCI治疗，药物溶栓再灌注治疗应该权衡利弊后进行。（4）转运到可熟练进行PCI导管室的时间：可利用的心脏介入设备为能否提供PCI的关键性决定因素。文献显示，若有PCI条件，介入治疗优于药物溶栓。比较药物溶栓和PCI治疗的许多试验，在出现更多药物和PCI之前起到指导作用。分析死亡的复合终点、非致命性再发心肌梗死或中风，显示PCI减少非致命性再发心肌梗死发生率有更多的优越性。非致命性再发心肌梗死与联合治疗或首次溶栓失败后行PCI或首次成功溶栓后再发心肌梗死等因素有关。当一个STEMI病人进入无介入心脏设备的医院时，必须做出决定，此种情况溶栓治疗通常能较直接PCI更快执行。随着实施PCI的时间延长，直接PCI较溶栓疗法降低患者死亡率的优势下降。超过60分钟后行PCI与即刻用溶栓剂比较，直接PCI不能降低死亡率。根据目前已有的文献资料，并没有明确指出哪种再灌注治疗方法对所有病人、任何临床过程中、任何时候均优于其他再灌注治疗。重点强调的是，应该对所有疑诊STEMI的病人按照适应证选择某种再灌注治疗方法。按目前文献及发展的观点，适当、及时地选择某种再灌注治疗比选择何种再灌注治疗方式更为重要。在临床实践中选择再灌注策略可分为如下步骤：首先需要评估STEMI的发病时间和危险性：症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间；然后应决定选择再灌注方式：如果于3小时之内且介入治疗能及时进行，两种再灌注治疗方式没有优劣之分。但是以下情况应优选溶栓治疗：①发病早期（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗）；②不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用、血管进入困难、缺乏熟练进行PCI的导管室条件；③不能及时行介入治疗：转运延迟、就诊一球囊扩张（Door—Balloon）比就诊一开始溶栓治疗（Door—Needle）时间要延迟1小时以上、就诊一球囊扩张时间超过90分钟以上。如出现以下情况应优先选择介入治疗：①有外科支持的熟练PCI技术及条件：就诊一球囊扩张时间小于90分钟、就诊一球囊扩张比就诊一开始溶栓治疗时间小于1小时；②高危STEMI患者：心源性休克、心、功能Killip3级以上；③有溶栓禁忌证（包括有高危出血和颅内出血患者）；④非早期发病（症状出现超过3小时）；⑤不能确定STEMI诊断。新指南仍强调指出：STEMI病人如到达的首诊医院无在90分钟内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应实施溶栓治疗。药物再灌注治疗（1）溶栓治疗适应证绝对适应证：①没有禁忌证，发病12小时之内，至少两个胸前导联或至少两个相邻肢体导联ST段抬高超过0.1mV；②没有禁忌证，发病12小时之内，新出现或可疑新出现左束支阻滞。相对适应证：①没有禁忌证，发病12小时之内，12导联心电图符合后壁心肌梗死；②没有禁忌证，发病12-24小时，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个相邻肢体导联ST段抬高超过0.1mV。非适应证：①发病超过24小时以上且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗；②12导联心电图仅显示有ST段压低而非后壁心肌梗死者不应行溶栓治疗。（2）溶栓治疗禁忌证及注意事项绝对禁忌证：①既往任何时间的颅内出血；②已知结构性脑血管损伤（如动静脉畸形）；③已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；④3个月内缺血性脑卒中（不包括3小时内急性缺血性卒中）；⑤可疑主动脉夹层；⑥活动性出血或出血性体质（月经除外）；⑦3个月内严重头或面部闭合性创伤。相对禁忌证：①慢性严重控制不良的高血压病史；②存在严重不能控制的高血压（SBP>180mmHg或DBP>1mmHg）；③既往缺血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病变）；④有创性或较长时间（大于10分钟）的CPR或大手术（小于3周）；⑤近期（2-4周内）内脏出血；⑥不能压迫的血管穿刺；⑦曾使用链激酶/anistreplase（超过5天）或曾对其药物过敏；⑧妊娠；⑨活动性消化性溃疡；⑩目前正在使用抗凝剂：INR越高，出血危险越高。对实际存在4%以上脑出血风险的STEMI病人，应该优先选择PCI而不是溶栓治疗。（3）溶栓有关神经系统等并发症新指南指出，溶栓过程中或溶栓后出现神经系统症状，特别是最初治疗的24小时之内出现者，首先要排除脑出血。此时应停用溶栓剂、抗凝及抗血小板治疗直至头颅CT证实没有脑出血的证据OSTEMI病人出现脑出血时，应请神经内科、神经外科及血液科医生共同会诊，根据临床情况给予输注新鲜冰冻血浆、鱼精蛋白和血小板等治疗。假如患者发生脑出血，应使血压和血糖维持理想水平，给予输注甘露醇、气管插管、使用呼吸机以及手术治疗等。PCI新指南指出，STEMI病人有下列情况之一需进行诊断性冠状动脉造影：①准备行直接PCI或补救性PCI病人；②准备血运重建的心源性休克病人；③室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全而准备外科手术者；④持续血流动力学和/或心电不稳定的病人。但是，对于伴有多种疾病的病人行血运重建其风险可能大于获益，不主张行冠状动脉造影检查。（1）直接PCI（PrimaryPCI）实施直接PCI的理想条件：导管室环境适宜（每年完成2例以上PCI，其中至少36例STEMI的直接PCI，并具备心外手术能力），操作者技术熟练（每年至少完成75例PCI），时间及时（90分钟内行球囊扩张），病例选择合适（STEMI包括正后壁心肌梗死或新出现或怀疑新出现左束支阻滞的心肌梗死病人，能在症状出现的12小时内行梗死相关动脉的开通）。新指南特别强调：①直接PCI应尽快完成，目标是从病人就诊到行球囊扩张的时间在90分钟内；②若症状持续时间在3小时内且预期的就诊一球囊扩张时间减去预期的就诊一溶栓时间为1小时内，直接PCI较好；若超过1小时，则溶栓较好；③若症状持续时间超过3小时，且就诊一球囊扩张时间尽可能缩短至90分钟之内完成，应选择直接PCI方式；④对年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、心、肌梗死36小时内发生休克的病人，适合在休克18小时内行直接PCI完成血运重建，除非因病人不同意或禁忌/不适合进一步介入治疗；⑤严重心力衰竭和/或肺水肿（Killip3级）且发病在12小时以内的病人应行直接PCI。就诊一球囊扩张时间应尽可能缩短（即，目标为90分钟内）。下述情况也建议行直接PCI：①部分年龄＞75岁的急性心肌梗死病人，ST抬高或左束支阻滞，或心肌梗死的36小时内出现休克而适合血运重建，并且在休克发生的18小时内有实施直接PCI的条件。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案；②发病12-24小时内并伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI：严重心力衰竭，血流动力学或电活动不稳定，有持续缺血症状。指南也指出，对每年做PCI少于75例的术者为适合溶栓的STEMI病人做直接PCI其益处不明确。对于没有血流动力学异常的病人在行直接PCI时不应干预非梗死相关血管，对于血流动力学和心电活动稳定其发病超过12小时但无症状的STEMI病人不宜行直接PCI。有关比较直接PCI和溶栓治疗的临床试验证实，与溶栓治疗相比，接受PCI治疗的病人短期死亡率、非致死性再梗死和出血性卒中均低，但重要出血的危险增加。指南也提出一个必须关注的问题，就是常规采用直接PCI治疗STEMI病人，可能导致相当多病人在其梗死相关动脉再通前，已经出现严重时间延误，并且由直接PCI经验不多的术者进行介入手术，可能达不到满意效果。有随机研究发现，替代溶栓的PCI治疗平均延迟时间约为40分钟。因此必须制定严格的直接PCI操作标准，这样就不会出现由介入操作病例少的术者/导管室因做直接PCI导致就诊到介入治疗时间延误。开展心脏介入的医生和医院必须达到如下要求：①就诊一球囊扩张治疗的时间少于90分钟；②90%以上的病人能达到TIMI血流2-3级；③所有做PCI的病人中，再需急诊CABG<2%;◎在所有送到导管室的病人中，实际完成PCI达85%;⑤无心源性休克病人危险校正后的住院死亡率小于7%。否则，治疗的重点应放在早期溶栓治疗上。很显然，PCI降低高危病人死亡率的益处最大。SHOCK试验报道，与内科保守治疗相比，心源性休克病人进行冠脉重建后30天的死亡率净减少9%。指南反复强调，从症状开始到再灌注的时间是病人预后的重要预测因子。死亡率随着就诊一球囊扩张治疗时间的增加而增加，PCI之前再灌注的梗死面积越小，左室功能越好且并发症越少。指南小组专家认为，假如把就诊一溶栓治疗开始时间目标控制在30分钟以内，则应把就诊一球囊扩张治疗时间的目标从120分钟降为90分钟，这样可以增加PCI再灌注的益处。如果预期的就诊一球囊扩张治疗时间超过预期的就诊一溶栓治疗开始时间60分钟以上，应选择溶栓治疗（除非有禁忌证）。对不适合溶栓的病人，指南强调指出：①症状发作12小时内，又不适合溶栓的STEMI病人应做直接PCI；②对发病12-24小时而不适合溶栓的病人伴有下列一项或以上者，也适合直接PCI：严重心力衰竭，血流动力学或心电活动不稳定，有持续缺血症状。对不能就地进行心脏外科手术时的直接PCI，指南指出：①如果有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室，且在转运中有适当血流动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接PCI。此环境下的直接PCI仅限用于心电图提示STEMI或新出现或怀疑新出现左束支阻滞的心肌梗死病人，能及时（发病90分钟内球囊扩张）在每年至少完成36例直接PCI的医院、由操作熟练的术者（每年至少75例PCI）进行介入治疗。②不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室、或在转运中没有适当血流动力学支持能力的医院，不能做直接PCI。对直接PCI患者进行医院间转运，指南指出：为获得最佳效果，从第一家医院就诊到第二家医院的介入治疗应尽可能缩短，目标为90分钟。如果直接PCI需要医院间转运，则直接转运病人到PCI治疗中心才能缩短就诊一球囊扩张治疗时间，而不是转运到最近的医院。对于直接置入支架，指南指出：总结9个对比直接置入支架与直接血管成形术的研究结果，两组的死亡率(3%vs2.8%)或再梗死率(1.8%vs2.1%)无差异，但支架后靶血管再血管化减少，心血管事件的主要副作用也减少。初步研究结果认为，在STEMI病人行直接PCI时，与传统的裸金属支架相比，药物涂层支架并不伴有接受直接PCI的STEMI患者危险性的增加。接受药物涂层支架(n=186)和裸金属支架(n=183)的术后血管内经、生化标记物释放、短期副作用发生率都相似，30天死亡率、再梗死率和再血管化率分别为7.5%和10.4%(P=0.4)。(2)易化PCI(FacilitatedPCI不能即刻做PCI且出血危险低的高危病人，可选用易化PCI再灌注治疗方式。易化PCI指开始药物治疗后，如全量溶栓、半量溶栓、血小板膜糖蛋白IIb/III受体拮抗剂或低剂量溶栓治疗与血小板膜糖蛋白【卬/^受体拮抗剂联合治疗方案，有计划的行即刻PCI的一种再灌注介入治疗方法。不能即刻行PCI的高危病人可选用易化PCI方案。其潜在危险包括出血并发症增加，特别是＞75岁的病人，和潜在包括费用增加的限制。(3)补救PCI(RescuePCI)补救PCI指持续或再发心肌缺血病人溶栓失败后12小时内再行PCI。新指南指出，下列情况应该实施补救PCI治疗：①对年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、心、肌梗死的36小时内发生休克的病人，适合在休克18小时内行补救PCI血运重建方式，除非因病人不同意或禁忌/不适合进一步行补救PCI血运重建方式治疗；②严重心力衰竭和/或肺水肿(klillip级)并且发病12小时内。下列情况也建议行补救PCI治疗：①部分年龄》75岁的急性心肌梗死病人，ST抬高或左束支阻滞，或心肌梗死的36小时内出现休克而适合补救PCI血运重建方式，并且在休克发生的18小时内有实施补救PCI血运重建方式的条件。以前的心功能状态好、适合补救PCI且同意介入治疗的病人可选择该治疗方案；②有下列一项或以上的病人也适合行补救PCI：血流动力学或电活动不稳定，有持续缺血症状。采用补救PCI治疗的主要问题在于，准确判别溶栓治疗后未恢复前向冠脉血流的病人受到限制。既往PCI技术不成熟，溶栓治疗的所有病人即刻行冠状动脉造影以寻找闭塞的梗死相关动脉是不实际的，且费用高，常伴有出血并发症。在目前正在进行的一些验证易化PCI的临床试验中，该治疗方案正被重新评价。没有令人信服的证据支持溶栓失败后或没有获得再灌注治疗的病人，常规进行择期PCI的时间。然而，作为非STEMI病人有创治疗的延伸，在一些STEMI病人中进行了研究。OAT研究目前正随机选择有一支闭塞梗死相关动脉无症状的高危病人，检验是否心肌梗死后数天到数周常规行PCI能改善病人的长期临床预后。(4)心源性休克的PCI新指南强调：对年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、心肌梗死的36小时内发生休克的病人，适合在休克18小时内行直接PCI完成血运重建，除非因病人不同意或禁忌/不适合进一步介入治疗。新指南也建议：部分年龄＞75岁的急性心肌梗死病人，ST抬高或左束支阻滞，或心肌梗死的36小时内出现休克而适合直接PCI血运重建方式，并且在休克发生的18小时内有实施直接PCI的条件。以前的心功能状态好、适合直接PCI且同意介入治疗的病人可选择该治疗方案。研究观察证明，为STEMI发病最初数小时发展成心源性休克的病人实施PCI有重要临床价值，不论年龄大小，急诊血运重建的死亡率明显降低和生存率明显提高。(5)溶栓后PCI对溶栓后患者，新指南强调：①解剖结构合适的病人，如有再梗死客观证据时应做PCI;②解剖结构合适的病人，STEMI恢复期间，出现中度或重度自发的或继发的心肌缺血时应做PCI;③解剖结构合适的病人，心源性休克或血流动力学不稳定者应做PCI。新指南也建议：①左室射血分数＜0.40，心力衰竭，或严重室性心律失常的病人常规做PCI是合理的；②在急性事件发作期间，有可靠的心力衰竭临床症状，尽管随后的评估表明左室功能尚可(左室射血分数＞0.40)，做PCI也是合理的。新指南并不倡导对所有溶栓治疗后的患者常规行PCI治疗。一些随机前瞻性试验研究了成功溶栓后即刻行PCI的有效性和安全性。其结果表明，为溶栓治疗后狭窄梗死相关动脉即刻常规行PCI并无益处。该方案没有明显挽救心肌，提高左室射血分数或防止再梗死或死亡。受此影响，该方案副作用的发生率却明显增加，包括出血、再发缺血、急诊CABG和死亡。尽管现代介入领域的设备改善、抗凝和抗血小板增强和冠脉支架更优化，但这些研究未能重复，因此成功溶栓后早期常规PCI问题在目前实践中仍未能解决。易化PCI的研究正在入选这些病人。急诊外科再灌注治疗新指南指出，STEMI病人在以下情况下应该进行急症或急诊CABG:①PCI失败后，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解剖适合手术的病人；②难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和PCI且冠脉解剖适合外科手术；③外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时；④对年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、或后壁心肌梗死的36小时内发生心源性休克的患者，有严重多支血管或左主干病变，适合血运重建，而血运重建能在发生休克的18小时内完成，除非因病人不同意或禁忌/不适合进一步血运重建治疗；⑤>50%的左主干狭窄和/或三支病变者，出现威胁生命的室性心律失常。以下情况也建议做急诊CABG:①若病人的冠脉解剖合适，不适合溶栓、PCI，在STEMI发病的前数小时（6-12小时），特别是存在严重的多支血管或左主干病变，应做急诊CABG进行直接再灌注治疗；②对部分年龄>75岁伴ST抬高、左束支阻滞或后壁心肌梗死的36小时内发生心源性休克的STEMI患者，有严重多支血管或左主干病变，适合血运重建，而血运重建能在发生休克的18小时内完成，则急诊CABG是有效的。以前心功能状态好，适合血运重建且同意血运重建治疗的病人可选择该有创治疗方案。对于持续胸痛但血流动力学稳定且仅为发生小面积心肌梗死风险的病人不做急诊CABG。对成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人也不做急诊CABG。再灌注辅助治疗（1）抗凝辅助治疗普通肝素新指南仍强调指出：①接受PCI或CABG的病人应使用普通肝素；②使用阿替普酶（alteplase）、瑞替普酶（reteplase）和替奈普酶（tenecteplase）进行溶栓再灌注治疗的病人，应静脉给予普通肝素，用法如下：一次注射60U/kg（最大40U），再用静脉滴注维持剂量12U/kg/h（最大10U/h），调整维持aPTT为对照组的倍（约为50-70秒）；③对有体循环栓塞高危病人（大面积或前壁心肌梗死，心房颤动，既往有栓塞或已知左室血栓形成）使用非选择溶栓剂（链激酶，尿激酶，anistreplase）治疗后，应静脉给予普通肝素；④用普通肝素病人应每天监测血小板计数。新指南也建议：接受链激酶再灌注治疗的病人，静脉用普通肝素也是合理的。低分子量肝素新指南建议：如果病人没有严重的肾功能不全，低分子量肝素可替代普通肝素以辅助治疗年龄小于75岁的溶栓病人。在年龄小于75岁的病人，全量替奈普酶溶栓联用依诺肝素（30mg静推，随后1.0mg/kg皮下注射，每12小时一次，直至出院）是研究最多的治疗方案。但是，低分子量肝素不能替代普通肝素辅助治疗年龄大于75岁溶栓病人，也不能替代普通肝素辅助治疗年龄小于75岁且严重肾功能不全（男性肌酐＞2.5mg/dl或女性肌酐＞2.0mg/dl）的溶栓病人。根据现有资料表明，无论用冠状动脉造影还是用无创性方法进行评估，低分子量肝素未增加梗死相关动脉早期（60-90分钟）再灌注率。然而，不管对照组给予安慰剂还是普通肝素，接受低分子量肝素治疗病人的梗死相关动脉再闭塞、再发梗死或复发缺血事件的发生率均低。直接凝血酶抑制剂新指南建议：对已知已存在有肝素诱导的血小板减少症病人，直接凝血酶抑制剂（Bivalirudi）替代肝素联合链激酶治疗是合理的。推荐方案可参考HERO-2治疗方案（最初12小时内，首剂0.25mg/kg，然后0.5mg/kg/h静脉滴注；在随后的36小时，0.25mg/kg/h静脉滴注），但若最初12小时内PTT大于75秒，滴注速度应减慢。基于HERO-2试验数据，指南专家认为，在接受链激酶溶栓治疗中，对肝素诱导的血小板减少症STEMI病人，可用Bimalirudin替代普通肝素进行治疗。（2）抗血小板辅助治疗阿司匹林无阿司匹林过敏的所有SETMI病人，阿司匹林的每天用量是不固定的（起始量为162-325mg服，维持量为75-162mg）。氯吡格雷新指南指出：①做诊断性心脏导管检查和准备行PCI的病人，应开始服用氯吡格雷，置入裸金属支架病人至少应用1个月，置入药物涂层支架病人要用至数月时间（如使用紫杉醇者应服用氯吡格雷3月，使用雷帕霉素者应服用氯吡格雷6个月），没有出血危险的病人可服用长达12月；②除非血运重建的紧急程度超过手术时大量出血的危险，否则，准备CABG前，服氯吡格雷的病人要停药至少5天，最好7天。另外，如果溶栓病人因为过敏或有严重的无法耐受的胃肠反应而不能服阿司匹林的，可使用服氯吡格雷。氯吡格雷联合阿司匹林被推荐用于置入冠脉支架的STEMI病人。但没有资料认为氯吡格雷联合溶栓剂是安全可行的，但正在进行的试验将会提供这方面的数据。血小板膜糖蛋白【皿/^受体拮抗剂在直接PCI（用或不用支架）治疗STEMI病人之前，尽早开始用阿昔单抗治疗是合理的。但对于使用tirofiban或eptifibade治疗其临床资料有限。其他药物治疗措施（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂对发病24小时内、伴前壁心肌梗死、肺水肿、或左室射血分数小于0.40的STEMI病人，应该使用服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），但不用于伴有低血压或已知对该类药物禁忌者。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）用于不能耐受ACEI的STEMI病人，伴有心力衰竭的临床或放射学证据或左室射血分数小于0.40。缬沙坦和坎地沙坦已被建议在有效之列。ACEI也可用于发病24小时内、非前壁心肌梗死、无肺水肿或左室射血分数不小于0.40的STEMI病人。但这类病人预期治疗获益小于左室功能障碍的病人。因为低血压的危险，STEMI最初24小时内不宜静脉使用ACEI（难治性高血压病人除外）。大量的大规模随机临床试验评估了ACEI在急性心肌梗死早期的作用。所有服ACEI的试验表明早期应用ACEI可获益，包括那些在早期入选标准中，临床可疑急性心肌梗死的病人。临床试验表明，ACEI一般于发病24小时内开始应用，溶栓治疗完毕且血压稳定后应用更理想。（2）调节糖-胰岛素代谢对有合并症的STEMI病人，推荐注射胰岛素使血糖降至正常。在急性期（最初24-48小时）伴高血糖的STEMI病人，即使无合并症，也适合注射胰岛素使血糖降至正常。STEMI急性期后，对糖尿病患者可以采用个体化治疗。可选择胰岛素、胰岛素类似物和服降糖药物的联合治疗，目标是达到最好的血糖控制和很好的耐受。（3）钙拮抗剂不伴心力衰竭、左室功能障碍或房室阻滞的STEMI病人，当份阻滞剂对缓解持续缺血或控制心房颤动或心房扑动的快速室性反应无效或有禁忌（支气管哮喘病）时，可应用维拉帕米或地尔硫卓。地尔硫卓和维拉帕米禁用于STEMI伴收缩性左室功能障碍和心力衰竭的病人。硝苯地平（短效制剂）禁用于STEMI的治疗，因该药可反射性增加交感活性，引起心动过速和与之相关的低血压。第六节STEMI的住院处理一、住院地点（一）冠心病重症监护病房（CCU）对于入住CCU患者，新指南明确指出：STEMI病人应该被安置在安静舒适的环境里，要能提供持续心电图和脉搏血氧监测，并且有方便地进行血流动力学监测和除颤的设备。病人的治疗方案应包括足量的阿司匹林和份阻断剂以控制心率，为控制心绞痛、高血压和心力衰竭，可以静脉应用硝酸酯类药物。通过动脉血氧饱和度监测评价是否要持续给氧。稳定达6个小时后，应重新对病人的需氧（如血氧饱和度在90%以下）进行评价，适当考虑停止吸氧。重症病人应得到个体化的护理，针对病人的特殊需要提供护理服务。在CCU，应严格按照实践指南制定STEMI病人的治疗方案。心电图监测导联应根据梗死部位和心律情况来选择，以便能最明显地观察到ST偏移、电轴偏移、传导阻滞和心律失常。（二）内科恢复病房（StepdownUnit）新指南对于STEMI病人入住内科恢复病房也作了相应规定：对已经接受成功PCI治疗的低危STEMI病人来说，直接收住内科恢复病房比住在CCU更合理有效；原来住在CCU的STEMI病人，若临床稳定12-24小时（没有缺血发作、心力衰竭或引起血流动力学紊乱的心律失常），应该转至内科恢复病房。如果内科恢复病房能提供持续脉搏血氧监测设备，配有训练有素的护士，对于有临床心力衰竭症状的STEMI病人恢复后适合在内科恢复病房治疗;如果内科恢复病房能提供持续动态心电图监测和除颤器设备，配有训练有素的护士，对于无严重血流动力学紊乱的心律失常（如心室率已得到控制的心房颤动，短阵室速发作不超过30秒）的STEMI病人恢复后适合在内科恢复病房治疗。如果内科恢复病房能提供持续脉搏血氧监测设备，配有训练有素与数量充足的护士，对于临床上有严重肺脏疾病需要高流量供氧或非侵入性面罩通气/双水平正压通气（BIPAP）/持续正压通气（CPAP）的STEMI病人恢复后，也可考虑在内科恢复病房接受治疗。二、早期一般关照（一）运动对发病12-24小时后患者，不禁止血流动力学不稳定或持续缺血的病人在床旁排大便。但是，对于没有反复缺血、心、力衰竭症状或严重心律失常发作的STEMI病人，卧床休息不应超过12-24小时。（二）饮食新指南对于STEMI病人的饮食也做出规定：①应按照NCEP-ATPIII推荐的治疗性生活方式改变（TherapeuticLifestyleChangesTLC）饮食处方配餐，重点是减少脂肪和胆固醇的摄入，饱和脂肪酸占的总卡路里（totalcalories）低于7%,每日胆固醇低于2mg，增加w-3脂肪酸的消耗，满足能量需要的合适卡路里摄入；②应该提供给患有糖尿病的STEMI病人，适当食物种类平衡和卡路里摄入；③对有高血压或心力衰竭的STEMI病人，应限制钠盐的摄入。（三）健康教育病人能最大程度地接受有循征医学证据的STEMI后治疗方案（如联合用药，运动处方，戒烟）。健康教育应当在住院的早期就开始，出院时要强化教育，随访期间要持续不断的进行宣教，如果合适的话，按心脏康复和社区计划进行。病人的宣教应被视为连续的过程，应成为每个病人治疗的一部分（如刚到达医院时、病人入院时、出院时、在随访时进行宣教）。应该采用各种方式和不同渠道，利用规范方式，来提高有循征医学证据的治疗方案在STEMI病人、诊治医生和医疗机构中的应用。（四）镇痛药/抗焦虑药焦虑和抑郁在由STEMI而导致住院的病人中普遍存在，因为病人面对的是一个心理和生理上的双重诊断，已经证明焦虑可以预测住院期间的反复心肌缺血和心律失常以及在心肌梗死后第1年的心脏事件。除了治疗躯体疾病外，还应关注患者的心理问题。新指南指出：在STEMI病人中可给予抗焦虑药物来缓解短期的焦虑或改变因STEMI而住院的相关行为。因此，应常规评价病人的焦虑水平，借助行为干涉来治疗，并且提供咨询服务。三、早期危险度分层危险度分层是一个持续的过程，需要对住院期间获得的资料进行重新评价。再灌注失败的标志（例如反复发作胸痛，提示心肌梗死的心电图表现持续存在），这些都表明病人应该行冠状动脉造影。同样，发现存在机械性并发症（例如突然出现心力衰竭或听到新的杂音）均提示危险增加，需要尽快介入治疗。对早期未进行再灌注的病人，临床情况的改变（例如发展至休克）可能预示着临床状态恶化，提示需要进行冠状动脉造影。对危险度分层低的病人，可以考虑早期出院。最低危的病人是那些虽然怀疑STEMI但最终证明不是STEMI的病人。临床医生应该尽量在症状开始8-12小时内鉴别出这类病人。通过测定一系列血清心肌标志物，应用12导联心电图和根据病人几个小时临床表现消失等情况，而不是依赖刻板的方案所要求在医院里抽取特定数目的血样来判断STEMI的存在。四、药物治疗（一）-阻滞剂新指南强调：①应该在第一个24小时内给予份阻滞剂治疗，如果没有不良反应，在STEMI恢复早期应连续应用；②无份阻滞剂禁忌证的病人，如果在STEMI后第一个24小时内没有接受份阻滞剂治疗，应在恢复早期开始应用；③对在STEMI发病的第一个24小时内应用价阻滞剂有禁忌证的病人，应重新评价他们是否可以接受份阻滞剂治疗。有充足的证据表明，无论病人是否溶栓，无论是在STEMI后的早期应用还是晚期应用价阻滞剂，只要病人无禁忌，早期给予份阻滞剂，对所有STEMI病人均可获益。对从溶栓前开始给予份阻滞治疗的有240余名病人参加的临床试验的荟萃分析显示，在7日内死亡的相对危险性下降14%，长期死亡率下降23%。（二）硝酸甘油新指南指出：①在STEMI后的第一个48小时内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌缺血、充血性心力衰竭或高血压。决定静脉给予硝酸甘油和使用剂量不应阻止使用其它已经被证明有明确减少死亡率作用的药物，例如份阻滞剂或ACEI;②如果不影响份阻滞剂或ACEI的治疗，STEMI后超过第一个48小时采用静脉、服或局部给予硝酸酯来治疗心绞痛的反复发作或持续的充血性心力衰竭也是有帮助的。对于发病已超过24-48小时并无持续或反复发作的心绞痛和充血性心力衰竭的情况下连续应用硝酸酯治疗，也许会有帮助，但是获益可能很小，在临床实践中尚未明确其益处。但对已经有收缩压＜90mmHg或比基线水平＜30mmHg的病人，以及有严重心动过缓（低于50次/分钟）、心动过速（1次/分钟以上）或右心室梗死的病人，不宜应用硝酸酯类。（三）ACEI新指南指出：①对STEMI恢复期能耐受此类药物的病人，应服且长期应用；②对STEMI后不能耐受ACEI，有临床或放射学上的证据表明心力衰竭或左室射血分数低于0.40的病人，应该给予ARB，缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐；③对STEMI后的病人，长期应用醛固酮拮抗剂适合于无严重肾功能不全（男性肌酐＜2.5mg/dL，女性肌酐＜2.0mg/dL），无高血钾（血钾＜5.0mEq/L）或已经接受治疗剂量的ACEI但左室射血分数＜0.40,有心力衰竭症状或糖尿病的病人。ACEI在STEMI病人早期治疗中的应用已前述。在高危的亚组病人，包括那些既往有心肌梗死病史、心力衰竭、左室射血分数低下和心动过速者，ACEI治疗获益最大。对超过75岁的病人和没有上述特征的低危亚组，对生存率是否有好处还存在争议。醛固酮拮抗剂是抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的另一方式，可以应用在STEMI后的病人°RALES和EPHESUS研究支持醛固酮拮抗剂在有心力衰竭、伴有或不伴有射血分数低于0.40，或两者兼有，同时在男性血肌酐＜2.5mg/dL、女性血肌酐＜2.0mg/dL和血钾浓度＜5.0mEq/L的STEMI病人中的长期应用。ARBs在STEMI后的应用并没有像研究ACEI用于STEMI病人那样深入。ACEI无论是大量的随机试验，还是日常临床实践经验，它们始终是STEMI后病人恢复期间抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的首选药物。对ACEI不能耐受的有左心室功能不全的STEMI病人，应推荐缬沙坦单药物治疗（目标剂量160mg，每日2次）。缬沙坦单药物治疗可替代ACEI。而对病人选择药物有影响的是：医生和病人的偏好，价格和预期的不良反应。（四）抗血小板药物新指南强调：①在STEMI的第一天应给予阿司匹林162-325mg，若没有禁忌证，应长期维持日常基础治疗剂量75-162mg:②由于对阿司匹林高度敏感或有严重胃肠疾病不能耐受的病人，应该给予噻氯匹定（优先考虑氯吡格雷）；③对那些计划行CABG的病人服用氯吡格雷，如果可能的话，应停用至少5天，最好停用7天，除非对紧急血运重建的需要重于出血的危险；④对那些接受诊断性心脏导管检查和计划行PCI的病人，应即刻开始服用氯吡格雷，置入裸金属支架后持续至少1个月，如果置入药物涂层支架需要数月（雷帕霉素涂层支架需要3个月，紫杉醇涂层支架需要6个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达12个月。（五）抗血栓治疗那些有体循环栓塞高度危险的STEMI后的病人（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史、已知的左心室血栓或心源性休克），应给予静脉普通肝素（一次注射60U/kg，最大剂量40U；初始滴注剂量12U/kg/h，最大10U/h）或低分子量肝素。对未进行再灌注治疗的STEMI病人，如果没有抗凝禁忌，可以给予至少48小时的静脉或皮下肝素或皮下低分子量肝素。对那些临床情况需要延长卧床时间和/或减少活动的病人，抗凝治疗也可以维持到病人活动为止。有助于预防深静脉血栓形成的方法为：采用皮下注射低分子量肝素（不同的药物选用合适的剂量）或皮下注射普通肝素（75U-125U，每日2次），直至完全能下床活动。但是该策略的有效性在常规早期活动和使用阿司匹林时代尚未能得到充分地建立。（六）氧气对动脉血氧饱和度低下（SaO2<90%）或明显肺水肿的STEMI病人，在第一个6小时以后应持续给予补充氧气。五、血流动力学紊乱（一）血流动力学评价新指南强调：下列情况应使用肺动脉导管监测：①进行性低血压对输液无效或不适合输液病人；②如未检查超声心动图而怀疑有STEMI机械并发症（即室间隔破裂，乳头肌断裂或出现心包填塞的游离壁破裂）的病人。下列情况应使用动脉内血压监测：①患者有严重的低血压（动脉收缩压<80mmHg^②使用血管收缩/正性肌力药物的患者：③心源性休克。新指南建议：下列情况可行肺动脉导管监测：①对最初的输液治疗无效的非肺瘀血患者出现低血压：②心源性休克；③对治疗不能迅速反应的严重或进展性慢性心力衰竭或肺水肿；④不伴低血压或肺瘀血的持续低灌注状态；⑤接受血管收缩/正性肌力药物治疗的患者。动脉内压力监测有益于静脉内应用硝普钠或其它强效扩血管药物治疗的患者。另外，新指南也指出：①静脉应用正性肌力药物治疗的患者，使用动脉内血压监测的获益不确定；②血流动力学稳定或无呼吸障碍证据的STEMI患者，不推荐肺动脉导管检测；③在未给予循环支持情况下，无肺瘀血和组织灌注充分的STEMI患者不推荐使用动脉内血压监测。（二）低血压新指南指出：无容量负荷过重临床证据的患者，应静脉输液以快速扩容；应予纠正造成低血压的心律失常或传导异常；如果由于患者不同意或禁忌/不适合进一步有创治疗的而且对其它治疗无效的病人，应使用主动脉内球囊反搏；扩容后低血压未纠正的患者，应给予血管收缩药物；除非使用有创方法，否则应行超声心动图检查以评估机械并发症。（三）低心输出量状态新指南指出：未使用有创方法评估的患者，应检查超声心动图以了解左室功能及可能存在的机械并发症；低心输出量状态推荐的治疗包括：①使用正性肌力药物；②主动脉内球囊反搏；③行PCI或CABG实现机械再灌注；④外科纠正机械并发症。但是对于因泵衰竭引起的低心输出量状态患者不应使用份阻滞剂或钙拮抗剂。血压正常的低灌注的休克前状态可能发生在循环衰竭之前，并表现为肢体冰凉、发绀、少尿或表情淡漠。由于院内死亡率高，所以对这些患者应该象对待心源性休克一样地进行积极诊断和治疗。低心输出量患者初始的药物治疗通常是输注多巴酚丁胺。如果出现低血压，可以使用主动脉内球囊反搏以提高冠脉灌注压。如果血压允许，增加减轻后负荷药物以减轻心脏作功和肺瘀血。对于合适的患者强烈推荐行PCI或CABG实现缺血心肌的冠脉血运重建治疗，可降低心源性休克患者的死亡率。室间隔破裂、乳头肌断裂或出现心包填塞的游离壁破裂也同样可能从急诊外科修补术中获益。（四）肺瘀血新指南强调：给肺瘀血患者吸氧维持动脉血氧饱和度＞90%。肺瘀血患者可使用硫酸吗啡。除非收缩压低于1mmHg或比基础血压低30mmHg以上，肺水肿患者应使用ACEI，开始可选用小起始剂量的短效ACEI（如1-6.25mg的开搏通）。肺瘀血及接近肺瘀血或低血压患者通常需要正性肌力和血管收缩药物及/或主动脉内球囊反搏的循环支持，以减轻肺瘀血及维持足够的灌注。除非收缩压低于1mmHg或比基础血压低30mmHg以上，肺水肿患者应使用硝酸盐治疗。肺瘀血及接近肺瘀血或低血压患者通常需要正性肌力和血管收缩药物及/或主动脉内球囊反搏的循环支持，以减轻肺淤血及维持足够的灌注。如果肺瘀血与容量超负荷有关，患者应使用一种利尿剂治疗（如低-中剂量的速尿）。未扩容的患者应慎用利尿剂。在出院前，应开始使用份阻滞剂进行二级预防。对于那些住院期间一直存在心力衰竭的患者，应从小剂量开始使用，并在门诊期间逐渐增加剂量。伴有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI患者，虽已接受了治疗剂量的ACEI但左室射血分数仍＜0.40，如果无明显肾功能衰竭（男性肌酐＜2.5mg/dL，女性肌酐＜2.0mg/dL）或无高钾血症（血钾＜5.0mEq/L），应长期使用醛固酮拮抗剂。急诊检查超声心动图以评价左、右心室功能，并排除机械并发症。另外，对于顽固肺瘀血患者，使用主动脉内球囊反搏的获益尚不确切；有肺瘀血或伴有低心输出量心力衰竭的STEMI患者，不宜急诊应用价阻滞剂或钙拮抗剂。即刻的治疗目标包括足够的供氧及降低前负荷以减轻肺瘀血。由于交感神经刺激，在肺水肿伴血压增高时，可使用降压药物。但应该注意同时应用多种降压药物，可引起低灌注一缺血导致医源性的心源性休克。如果急性肺水肿和全身血压升高无关，应疑诊患者临近心源性休克。如肺水肿和低血压有关，可诊断为心源性休克。这些患者通常需要正性肌力和血管收缩药物及/或主动脉内球囊反搏的循环支持，以减轻肺瘀血及维持足够的灌注。（五）心源性休克对于心源性休克的管理，新指南指出：当药物治疗不能迅速逆转STEMI患者的心源性休克，推荐应用主动脉内球囊反搏。主动脉内球囊反搏是稳定血管造影和快速血运重建患者状态的措施。心、源性休克的STEMI患者推荐应用动脉内血压检测。除非患者不同意或有禁忌/不适合有创治疗，对有ST段抬高或左束支阻滞的75岁以下患者，如果在心肌梗死后36小时内发生休克，并能在休克18小时内进行血运重建，推荐早期实施血运重建治疗（如PCI或CABG）。对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌证的心源性休克STEMI患者，应进行溶栓治疗。除非已使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并发症。另外，对心源性休克的STEMI患者，进行肺动脉导管压力监测也可获益。对部分75岁或以上、伴有ST段抬高或左束支阻滞患者，如果在心肌梗死后36小时内发生休克，并能在休克18小时内进行血运重建，也可早期进行血运重建治疗（如PCI或CABG）。SHOCK试验结果显示，血运重建能在每1名患者中拯救其中13名患者的生命，所以对于适合血运重建的75岁以下患者，推荐早期血运重建。另外两个大型试验也支持对经过临床医师选择的部分老年患者，血运重建能提高生存率。应尽可能地早期进行干预。对于到达医院时已发生心源性休克（占15%）或到达医院后发生性休克（占85%）的患者应转移到有熟练血运重建经验的医疗中心。如果休克已纠正，根据慢性心力衰竭指南在出院前给予ACEI及份阻滞剂，从小剂量开始，逐渐增加剂量。（六）右室梗死新指南指出：下壁STEMI和有血流动力学紊乱的患者应做胸前V4R导联检查ST段抬高情况以及超声心动图检查评估右室梗死。以下原则应用于右室梗死及缺血性功能障碍的STEMI患者：①如果可能应实现早期再灌注；②应实现房室同步，并纠正心动过缓；③维持右室前负荷，如果颈静脉压力正常或降低，对于血流动力学不稳定患者，通常早期需要补充容量；④对于伴随左室功能障碍的患者，通常需要降低右室后负荷；⑤对血流动力学不稳定，经输液无效的患者，应给予正性肌力药物。另外，对于梗死后导致临床上显著右室功能障碍患者，4周后给予延迟CABG可以恢复其收缩功能。（七）心力衰竭/低心输出量综合征的机械原因二尖瓣关闭不全除非患者不同意或有禁忌/不适合有创治疗，急性乳头肌断裂的患者应考虑紧急心脏外科修补。二尖瓣手术时，应同时行CABG术。需急诊手术时，患者应使用主动脉内球囊反搏、正性肌力药物以及减轻后负荷（以减少返流量，减轻肺淤血）来稳定病情。室间隔破裂除非患者不同意或禁忌/不适合有创治疗，STEMI并发室间隔破裂的患者应考虑紧急心脏外科修补。修补室间隔破裂时，应同时行CABG术。几乎每个急性室间隔破裂的患者都推荐使用主动脉内球囊反搏及迅速的外科治疗。所有患者都推荐有创监测，同时明智地使用正性变力药物及血管扩张剂以维持理想的血流动力学。外科修补通常包括切除所有坏死组织及补片修补室间隔破裂，同时进行冠状动脉移植。左室游离壁破裂除非患者不同意或禁忌/不适合进一步有创治疗，游离壁破裂患者应考虑紧急心脏外科修补。修补游离壁破裂时，通过直接缝合技术或补片覆盖心室穿孔来修补心室，同时行CABG。左心室壁瘤STEMI患者并发的室壁瘤与对药物及导管疗效差的难治室性快速性心律失常和/或泵衰竭有关时，可考虑左室室壁瘤切除和CABG。衰竭心脏的机械支持新指南指出，对STEMI后的衰竭心脏采用主动脉内球囊反搏（IABP）行机械支持：（1）除非患者不同意或禁忌/不适合有创治疗，对其它干预无反应的低血压（收缩压＜90mmHg或低于基础平均动脉压30mmHg）STEMI患者应使用IABP。（2）伴低心输出量的STEMI患者推荐使用IABP。（3）伴有心源性休克的STEMI患者，使用药物治疗不能恢复，推荐使用IABP。IABP是血管造影及急诊血运重建时稳定病情的一种措施。（4）有再发缺血性胸部不适及血流动力学不稳定征象，左室功能差或大面积心肌梗死的STEMI患者，应在药物治疗基础上使用IABP。这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血运重建。另外，对伴难治多形性室性心动过速的STEMI患者，也可以使用IABP以减轻心肌缺血。对部分伴有心源性休克的STEMI患者，特别是不适合血运重建者，可考虑使用短期或长期的机械辅助装置以便过渡到恢复期或随后进行的心脏移植。六、STEMI后心律失常（一）室性心律失常心室颤动新指南强调：发生心室颤动或无脉性室性心动过速的患者应使用起始能量2J进行非同步电复律。若不成功，应给2J至3J的第二次电复律。必要时，随后进行360J的第三次电复律。新指南也建议：①对电复律难以控制的心室颤动或无脉性室性心动过速，使用胺碘酮（一次性静脉注射3mg或5mg/kg）后重复非同步电复律;为预防初次心室颤动恢复窦律后再次发作，应纠正电解质及酸碱平衡紊乱（使血清钾浓度＞4.0mEq/L，血清镁浓度＞2.0mg/dL）。另外，对于室性心动过速或电复律难以纠正的心室颤动可以静推普鲁卡因酰胺治疗，但此药发挥作用需要一定时间，其使用价值也有限。在使用溶栓药物时，不推荐预防性抗心律失常治疗。尚无令人信服的证据支持预防性使用利多卡因可减少死亡率。以前曾对所有确诊或怀疑STEMI患者常规（预防性）使用利多卡因的做法已被废除。室性心动过速对于室性心动过速处理，新指南指出：（1）超过30秒或导致血流动力学紊乱的持续多形性室性心动过速应以非同步电复律。起始使用2J能量非同步电复律，若不成功，应给2J至3J能量第二次电复律。必要时，随后进行360J能量第三次电复律。（2）引起心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单形性室性心动过速应以起始1J能量同步电复律。若不成功，需要提高能量。如果血流动力学能耐受，最好能短暂麻醉。（3）不引起心绞痛、肺水肿或低血压（血压低于90mmHg）的持续单形性室性心动过速治疗如下：①胺碘酮：10分钟内静推150mg（或5mg/kg），必要时，可每10-15分钟重复150mg。也可在6小时内输注360mg（1mg/min）,随后在18小时内输注540mg（0.5mg/min）。包括在心脏停搏期间的附加剂量，总的累积剂量在24小时内不能超过2.2克；②以电复律能量50J开始同步电复律（必要时短暂麻醉）。以下方法也可用于治疗顽固性多形性室性心动过速：（1）积极减轻心肌缺血及肾上腺素刺激，包括使用份阻滞剂、IABP及急诊PCI/CABG。（2）尽量使血钾浓度大于4.0mEq/L，血镁浓度大于2.0mg/dL。（3）如果患者心动过缓，心率每分钟低于60次或有长QTc，应开始给更高频率的临时起搏。对于不引起心绞痛、肺水肿或低血压（血压低于90mmHg）的持续单形性室性心动过速，使用普鲁卡因酰胺静推及静滴也可能会使患者获益。新指南同时强调：（1）对于孤立性室性早搏、成对室早、加速性室性自主节律或非持续性室性心动过速，不推荐常规预防性使用抗心律失常药物。（2）应用溶栓药物时，不宜常规预防性使用抗心律失常药物（如利多卡因）。总之，对于室性心动过速的治疗策略是，并发持续血流动力学紊乱的室性心动过速应进行心脏复律。无血流动力学紊乱的持续性室性心动过速，可先给予包括胺碘酮或普鲁卡因酰胺药物治疗。室性早搏除非导致血流动力学紊乱，不推荐对孤立性室性早搏、成对室早、加速性室性自主节律或非持续性室性心动过速进行治疗。在现阶段对STEMI患者给予抗血小板、ACEI、价阻滞剂及再灌注治疗之前的年代，曾认为心室颤动之前会出现室性预警心律失常。但是详细的心电监测研究否定了这种观念。除非导致血流动力学紊乱，否则不推荐对这些心律失常进行常规处理。加速性室性自主节律及加速性交界区节律对加速性室性自主节律和加速性交界区节律不宜用抗心律失常治疗。STEMI后植入心脏复律除颤器（ICD）新指南强调：（1）如果不是暂时或可逆性心肌缺血或再梗死，STEMI后2天以上的患者出现心室颤动或血流动力学紊乱的室性心动过速时，适宜植入ICD。（2）STEMI发病已至少1个月，且48小时以上无自发心室颤动或持续性室性心动过速，其左室射血分数在0.31至0.40之间，有附加的电学不稳定证据（如非持续性室性心动过速）及在电生理检查中有可诱发的心室颤动或持续性室性心动过速的患者适宜植入ICD。新指南也建议：左室射血分数减低（0.30或以下），STEMI发病已至少1个月，冠状动脉血运重建后3个月，且48小时以上无自发心室颤动或持续性室性心动过速的STEMI患者，植入ICD也是合理的。同时也指出：①STEMI后48小时以上无自发心室颤动或持续性室性心动过速，左室射血分数减低（0.31-0.40），STEMI发病已至少1个月的STEMI患者，如果无附加的电学不稳定证据（如非持续性室性心动过速），植入ICD的疗效不确定；②STEMI后48小时以上无自发心室颤动或持续性室性心动过速，左室射血分数减低（0.31-0.40），STEMI发病已至少1个月的STEMI患者，并有附加的电学不稳定证据（如非持续性室性心动过速），如果在电生理检查中不能诱发心室颤动或持续性室性心动过速，植入ICD的疗效不确定。STEMI后48小时以上无自发心室颤动或持续性室性心动过速，左室射血分数大于0.40，STEMI发病已至少1个月的STEMI患者，不适宜植入ICD。（二）室上性心律失常/心房颤动新指南强调：对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的持续性心房颤动（房颤）及心房扑动（房扑）患者，应采取以下一种或多种治疗方式：①房颤时用起始2J同步电复律，房扑时用50J。电击前尽量给予全身短暂麻醉或镇静；②如果房颤对电复律无效或在短暂窦律后再发房颤，可使用抗心律失常药物以降低心室反应。可使用以下一种或多种药物：a.静脉使用胺碘酮；b.对有严重左室功能障碍及心力衰竭的患者静脉应用地高辛，以控制心室率。对伴进行性心肌缺血，但无血流动力学紊乱的持续性房颤及房扑，应使用以下一种或多种药物治疗：①除非有禁忌证，首选份阻滞剂；②静脉应用地尔硫卓或维拉帕米；③房颤时用起始2J同步电复律，房扑时用50J。电击前尽量给予全身短暂麻醉或镇静。无血流动力学紊乱或心肌缺血的持续性房颤或房扑，建议控制心室率。另外，持续性房颤或房扑应抗凝治疗°STEMI之前就有房颤或房扑病史的患者可考虑复律。由于折返性阵发性室上性心动过速的心室率较快，应按以下顺序治疗：颈动脉窦按摩；静脉使用腺苷：1-2秒内静推6mg，如果无效，1-2分钟后再静推12mg。必要时可重复12mg；静脉应用美托洛尔：每2-5分钟给2.5-5.0mg,在10-15分钟内总量15mg；或阿替洛尔：2分钟内给2.5-5.0mg，在10-15分钟内总量10mg；静脉应用地尔硫卓：2分钟内静推20mg(0.25mg/kg),随后以10mg/h滴注维持；静脉应用地高辛：8-15mcg/kg(70kg患者使用0.6-1.0mg)，该药至少在1小时以后才能发挥药理作用。新指南也指出，不主张治疗房性早搏。缓慢性心律失常永久起搏治疗与STEMI有关的心动过缓或传导阻滞新指南建议如下：(1)STEMI后伴双束支阻滞的希-浦氏系统持续II度房室阻滞或希-浦氏系统内及以下部位III度房室阻滞，建议安装永久心室起搏器。对短时内进展性II度或III度房室阻滞合并束支阻滞，建议安装永久心室起搏器。如果阻滞部位不确定，需要进行电生理检查。有症状的持续性II度或I度房室阻滞，建议安装永久心室起搏器。对于房室结水平的持续性I度或I度房室阻滞，可考虑安装永久心室起搏器。新指南同时也指出：无室内传导障碍的暂时性房室阻滞，不建议安装永久心室起搏器。伴有单独左前分支阻滞的暂时性房室阻滞，不建议安装永久心室起搏器。无房室阻滞的获得性左前分支阻滞，不建议安装永久心室起搏器。（4）对中、老年的束支阻滞伴有持续I度房室阻滞，不建议安装永久心室起搏器。STEMI后患者发生房室阻滞时，安装永久起搏器的指征大多与室内传导障碍有关。与其它一些永久起搏适应证不同的是，STEMI合并房室阻滞时，安装永久起搏器不取决于患者是否存在症状°STEMI只需要临时起搏，不是永久起搏的一个适应证。2.STEMI后的窦房结功能不全症状性窦性心动过缓，超过3秒的窦性停搏或心率慢于40次/分的窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者，应静推的阿托品。如果心动过缓持续存在，并已使用最大剂量的阿托品（2mg），应建立经皮或经静脉（首选心房）临时起搏。七、STEMI后的再发胸痛（一）心包炎新指南指出：①对于STEMI后的心包炎推荐使用阿司匹林治疗。可能需要每4-6小时服650mg肠溶阿司匹林；②如果出现心包渗出或渗出增加，应立即停止抗凝治疗。如果阿司匹林不能充分控制STEMI后的心包炎，建议可考虑以下一种或多种药物治疗：①秋水仙碱：每12小时服0.6mg；②对乙酰氨基酚：每6小时服5mg