支气管镜介入诊疗的麻醉及通气方法选择

支气管镜介入诊疗的麻醉及通气方法选择第一页，共四十一页，编辑于2023年，星期三理想的麻醉方式是全身麻醉1.麻醉医生的资源2.麻醉设备的限制3.增加操作成本和时间4.共用气道5.操作者的观念CompanyLogo第二页，共四十一页，编辑于2023年，星期三主要麻醉方法◆表面麻醉表面麻醉＋清醒镇静◆非置管静脉麻醉◆气管插管全麻◆高频通气全麻喉罩置管全麻CompanyLogo第三页，共四十一页，编辑于2023年，星期三表面麻醉喷雾法气管内滴药含漱法雾化吸入法环甲膜穿刺CompanyLogo第四页，共四十一页，编辑于2023年，星期三定义静脉注射药物以轻度抑制CNS，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽、等保护反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。◆清醒镇静CompanyLogo第五页，共四十一页，编辑于2023年，星期三◆清醒镇静CompanyLogo第六页，共四十一页，编辑于2023年，星期三常用药物

咪达唑仑是惟一可被非麻醉医生安全使用的清醒镇静药物◆水溶性，起效快、作用时间短、呼吸抑制强顺行性遗忘作用强◆清除半衰期1.6-3.2h◆1–2min出现催眠和抗焦虑作用◆4min后78%患者失去记忆◆作用时间约30min◆被称为“8小时后适合上街”的药物◆清醒镇静CompanyLogo第七页，共四十一页，编辑于2023年，星期三推荐剂量◆操作前5～10min给药◆首剂约0.03mg/kg（约2mg），2min内注完◆2～4min后可追加剂量1mg◆总量不超过0.07mg/kg（约5mg）绝大多数仅需脉氧饱和度监测过量可被氟马西尼即刻拮抗◆清醒镇静CompanyLogo第八页，共四十一页，编辑于2023年，星期三苯二氮卓类药物的剂量—效应变化

无焦虑抗惊厥轻度镇静注意力下降遗忘作用深镇静上睑下垂肌肉松弛催眠状态◆清醒镇静→CompanyLogo第九页，共四十一页，编辑于2023年，星期三镇静的终点◆清醒镇静传统的现代的眼睑下垂消除焦虑言语障碍遗忘嗜睡合作指使患者感到舒适并能顺利完成操作的最小剂量发挥作用的主要是抗焦虑作用而不是遗忘作用CompanyLogo第十页，共四十一页，编辑于2023年，星期三◆非置管静脉麻醉

除非达到麻醉水平的镇静，增加镇静药的用量并不

能相应地提高患者的配合程度◆是否适用于支气管镜操作尚有争议：难以同时兼顾舒适、安全和气道◆必须由有经验的麻醉医生进行◆常用药物：丙泊酚、阿片类制剂CompanyLogo第十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期三◆气管插管全麻

优点：确保安全且为多数麻醉医生所熟悉缺点：占用气道，不利手术操作

内径狭小，难以完成支架等手术

对主气道病变难以进行插管及手术CompanyLogo第十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期三◆高频通气全麻

◆可有效用于需全麻且时间较长的操作◆国外有成功用于（支）气管支架植入术的报道◆安全时限短，一般不超过60min◆可保障氧合，但有CO2潴留倾向及内源性PEEP◆不能封闭气道，有较高误吸风险◆支架释放时仍需退管及重置◆气管近端狭窄时有意外脱管风险CompanyLogo第十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期三喉罩喉罩的使用LaryngealMaskAirway[CompanyLogo第十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期三传统气道的局限性如何将解剖气道和人工气道相连接？◆面罩太短难以控制气道◆气管插管太深易损伤和刺激◆高频通气难以控制气道及保障通气CompanyLogo第十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期三LMA的历史◆1981年出现Dr.ArchieBrain◆1983年首用于临床◆1988年英国量产◆1991年美国FDA批准临床使用◆丙泊酚和硅胶的出现促进了其应用CompanyLogo第十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期三结构硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计CompanyLogo第十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期三特殊类型的喉罩CompanyLogo第十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期三正确的位置●套囊前端紧贴食管上段扩约肌前壁●套囊两侧位于梨状窝内●套囊后上部紧贴舌根，并抵向前方●会厌位于勺状凹陷内即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果CompanyLogo第十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期三LMA的优点◆携带方便相对便宜◆使用简单可被非专业人士使用◆刺激及损伤小（与口咽通气道相似）◆误插管发生率低◆避免特殊工作者的声带损伤◆不占用气道，内径较大CompanyLogo第二十页，共四十一页，编辑于2023年，星期三LMA的局限性◆需张口至少3cm◆不能完全避免返流误吸（最严重）◆Paw>20cmH2O可致胃扩张◆气道部分梗阻发生率较高◆较少发生会厌水肿和气道完全梗阻◆长时间使用致暂时性构音障碍CompanyLogo第二十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期三型号的选择型号体重内径长度套囊容量FOB型号最大ETT（kg）（mm）（cm）（ml）（mm）（mm）1<6.55.25102–52.73.526.5–207.011.57–103.54.52.520–308.412.5144.05.0330–70101915–205.06.04>70121925–305.06.5CompanyLogo第二十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期三盲插法ⅠCompanyLogo第二十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期三盲插法ⅡCompanyLogo第二十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期三可能是气管内支架植入术最可靠的麻醉方法CompanyLogo第二十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期三喉镜辅助置管CompanyLogo第二十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期三气管内支架植入术CompanyLogo第二十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期三气管内支架取出术CompanyLogo第二十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期三气管内支架取出术CompanyLogo第二十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期三气管内支架取出术CompanyLogo第三十页，共四十一页，编辑于2023年，星期三

气管内占位高频电烧灼术CompanyLogo第三十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期三小儿气管内异物取出CompanyLogo第三十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期三

通气方式CompanyLogo第三十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期三主要通气方式◆自主呼吸◆机械通气（IPPVorPCV）◆手动控制/辅助呼吸◆高频喷射/振荡通气（HFJVorHFOV）CompanyLogo第三十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期三自主呼吸◆适用于表面麻醉或部分喉罩通气麻醉◆必备监测：ECG、SpO2、BP

强烈建议：必备纯氧通气装置以防意外CompanyLogo第三十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期三机械通气

共用气道时难以实现CompanyLogo第三十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期三◆手动辅助/控制呼吸◆原因：气道梗阻、气道内操作、负压吸引使机械通气常不可能实现◆经验：控制过高的Paw，尤其是喉罩下小TV、快速通气间断正压通气、允许性高碳酸血症低氧时，暂停操作，暂时过度通气根据操作需要，选择适当的氧浓度CompanyLogo第三十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期三手动辅助/控制呼吸◆CompanyLogo第三十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期三◆手动辅助/控制呼吸高频电烧灼：控制氧浓度CompanyLogo第三十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期三◆高频喷射/振荡通气◆原理：射流技术，频率>0.5～5Hz◆优点：通气管腔小、TV小，国外应用较多是硬质支气管镜的“金