药物性肝损害的诊断与治疗课件整理

药物性肝损害的诊断与治疗46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。药物性肝损害的诊断与治疗药物性肝损害的诊断与治疗46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。药物性肝损害的诊断与治疗潍坊市中医院普外二科马晓东药物性肝损害的定义药物性肝损害(drug-inducedliverinjuryDII)是指在药物使用过程中,由于药物或(和)其代谢产物引起的肝细胞毒性损害或肝脏对药物或(和)其代谢产物的过敏反应所致的疾病。D是常见的药物不良反应之一,约占所有药物不良反应的109~15%观察是有目的、有计划、主动的知觉过程，是思维的触角，是智慧的眼睛，是儿童认识世界、增长知识的重要开端。低年级的学生，由于他们的无意注意仍占主导地位，对客观事物的观察，开始往往是抓不住重点，只看到事物的一方面而看不到另一方面。就拿对汉字的观察来说，只是对轮廓的观察，不能辨别细节，区分差异的能力差，正确的痕迹薄弱，又不能控制头脑中既有形象的重现。在批改作业时，发现学生在书写方面错误较多，一个字常常因一笔之误而写得不规范乃至写错。从学生的书面作业反馈的情况看，在写字教学过程中必须引导学生认真地观察，让学生抓住字的特征，才会减少错字的出现，提高识字的效率。那么，学生需要观察些什么呢？归纳起来可分为四方面。一、观察笔画的特征1.观察相同笔画的长短、多少。一个字，如果有几个相同的笔画，就可以通过观察比较，使学生掌握每一笔的长短，如：“三、工、干、士、土”等字，让学生观察哪一横长，哪一横短。在一个字中如果有两个以上相同的笔画，就要引导学生观察清楚是几笔，如，“目、具、直”等字，中间是两横还是三横。2.观察笔画的连接和出头不出头。一个字中的某一笔画出与不出头有很大的区别，在教字时要认真指导。如，“午、田”等字，中间的竖不出头，而“牛、由”等字，中间的竖出头。3.观察有钩没钩。钩是学生较容易忽略的笔画，没钩的字顺手钩起来，而有钩的字却没钩起来，所以要指导学生认真观察。如，“没、朵、船”等字的“几”是没有钩的，而“虎”字中的“‘”是有钩的。二、观察独体字作偏旁时笔画的变化独体字作合体字的偏旁时，部分的某一笔或某几笔要发生变化，教学时指导学生认真地观察，并加以记忆。如，“禾、米、火”等作偏旁时，捺要变成点；“土、王、牛”等作偏旁时，最后一横要变成提；“雨”作偏旁时，横折钩要变成横钩。还有的独体字同时作偏旁时也有不同的写法，如，“木”字同是作底时也有两种写法，一种要带竖钩的，另一种就是直竖就可以了；“月”字作底时要将撇变成竖，而作偏旁时就不用变。三、观察字形结构合体字分为上下结构、左右结构、上中下结构、左中右结构、半包围结构、全包围结构和品字形结构，要指导学生观察分析。如，“落”字是上下结构，而有的学生往往将它写成左右结构，如果学生能认真观察就不会出现这样的错误。四、观察每个笔画在田字格中的位置要将字写“正确、端正”，就必须以教材上所列田字格中的字为范字来临摹、仿写，这就要指导学生观察书上的范字的每一笔。特别是主笔在格中所占的空间位置，再根据每一笔在格中的位置认真进行临写，这样写出来的字结构比例较为恰当，也容易写正确。要观察那么多内容，那如何引导学生对汉字进行认真的观察呢？引导学生观察汉字，也就是把学生的注意力集中到要观察的对象上面。小学生的注意特点是无意注意占优势，而无意注意又不需要意志的努力，学生在不知不觉中就能轻松地掌握知识技能。在写字教学过程中，就要充分利用好无意注意的规律组织教学，形式多样，不拘一格。1.利用彩色粉笔引起学生的注意。在课堂示范时，教师用彩色粉笔突出要学生观察的部件。如，教学“土”字时，可用彩色粉笔写下面的横。由于颜色上有强烈的对比很容易引起学生的注意。2.利用游戏引起学生的注意。学生最喜欢的是游戏，如果教师在教学过程中也插入游戏，学生将会愉快、轻松地掌握所学的字。如，教学“条、村、朵”字时，老师用卡片分别写上“夂、木、几、寸”，让学生找朋友，怎样配搭才正确。学生就会对范字认真观察，特别是三个“木”字偏旁。3.利用生动的语言或顺口溜引起学生的注意。生动形象的语言往往能够吸引学生的注意，如，教学“其”字时，写到中间两横时说：“小二跳进去”，学生兴致勃勃地去观察“小二跳到哪里去”。4.利用幻灯的组接引起学生的注意。幻灯片的运用非常灵活，可将字拆开、合起来。如，教学“垂”字时，教师把“垂”字的四横按长短不同写好，要求学生恰当地配上，这样学生就会去观察范字里的四横谁长谁短。总的来说，要吸引学生去认真观察，就是要抓住学生的心理特点，采用的方法、手段不断创新，生动活泼，直观形象。实践证明：教学过程中学生能认真地观察，对生字就掌握得较牢固，书写时的错别字就会减少，就能为以后的学习打下良好的基础。Analyzescompetitionerroneouszonewhichthemiddle-schoolstudentstudiesLiChunhong【Abstract】Themiddle-schoolstudentcompetitivespiritreasonableandunreasonableimmediateinfluencetheyarestudying,lifeeachaspect.Themiddle-schoolstudentpositivecompetitivespirit’sraise,thekeyliesintheeducation.Needstheschool,thefamily,society’somni-directionalattention,analyzesandsolvesthemiddle-schoolstudentcompetitivespiritquestioncorrectly,causesgoalwhichtheeducationachievestrulyimpartsknowledgeandeducatespeople.学习上的竞争分为积极的竞争和消极的竞争，积极的竞争指团结友爱、互帮互助、刻苦学习、争创佳绩，是社会前进的动力。而消极的竞争是指为了追求高分，提高名次，而不择手段的击败对方，自己却焉然自得。这样的竞争对于已具备初步判断能力和可塑性很强的中学生而言，其实是一种对学习的目标不明确的盲目的争强好胜，如不及时加以引导和纠正。将会影响学校和班级的整体形象，扭曲教育的本质，影响学生的全面发展。因此，帮助学生走出竞争误区已是教学中的重中之重，其具体原因及解决对策如下：1分析原因1.1学校教育体制评价与学生学习的主动性存在差异性。首先是学校教育导向错误。近年来，虽然学校提出素质教育的口号，但这实际是一种断层的教育概念问题，它和后面更多的阶段(中考、高考)教育目标不相衔接。在应试教育模式没有真正改变的情况下，从教师、家长、到学生，没有一方会接受所谓的素质教育，有些学校因为办学宗旨有失偏颇，重智育、轻德育。只顾抓教学质量，片面追求升学率，给学生成绩的好坏排名次。因此，对部分性格内向，好胜心及自尊心较强的同学在心灵深处无疑是一种沉重的打击，虽说“失败是成功之母”。可在强烈的好胜心下，就会是学生走向迷茫，以致于不惜一切代价，不择手段地击垮别人，谋取高分，形成不合理的竞争。1.2家庭教育对学生竞争意识的不良影响。首先是家庭的不稳定性，今天的家庭不仅经历着结构性的变迁，其家庭生活也不再像传统社会那样简单纯朴，我国现阶段离异单亲，犯罪家庭等相伴而生。使孩子产生了强烈的逆反心理，增强了独立自作主张的意识，滋生了自我本位、自我放纵的不良品性，再次，有的家长常年奔波在外，很少辅导孩子的学习，也很少从孩子的角度思考问题，只是一味地过问孩子的成绩、名次。作为一名中学生虽已具有初步判断是非好坏的能力，但在父母的冷漠与强调成绩的压力下，部分同学对学习态度产生了歪曲的理解，变的心急气燥、嫉妒心强。学习成绩好的学生惧怕别人超过自己，于是在学习中排斥和冷漠别的同学，学习成绩差的学生承受不了别人比他强的心理，于是对其他学生充满敌意，处处捣乱影响别人，通过各种手段在班上显示自己的“优秀”。1.3社会环境因素对学生竞争心理的负面影响。随着经济的快速发展和信息的快速传递，社会生活逐渐多姿多彩。电视、电脑对学生学习上的好处是肯定的，但部分学生却利用他玩游戏、上网，甚至浏览不健康网站。既对学习起不到促进作用，又影响身心健康。同时由于大、中专学生毕业后，社会压力大，解决就业难。形成不读书照样可以挣大钱的意识。对于学习成绩、名次也只是给老师和家长看的一种表面现象，不注重内在的知识与能力。因此在学习上形成一种相互拆台、相互排斥、作业及考试中抄袭的不正当竞争。2解决对策2.1学校教育是未成年人获得知识的基本途径，教育是学校的基本责任。因此，要发挥课堂的主渠道作用，加强学生积极竞争意识的教育。首先要从思想上进行教育，学校应组织和开展各类关于竞争的培训活动，让学生认识积极竞争的合理性与消极竞争的不合理性，老师应极力教育学生找准正当的竞争位置。懂得竞争不是攀比，不是嫉妒，不是斗争，而是将理性的进取精神化为一种前进的动力，将自己内在的潜能通过有益于社会和集体的方式释放出来，这其中渗透着关爱与互助。其次是从行动上进行教育，因为中学生正处在长身体、学知识的时期。这一时期可塑造性很强，只要发现某同学有这种想法，学校可主动对该同学进行个别教育，个别指导，使同学们明确这种竞争的真正不合理性，提倡多向具备积极竞争意识的同学学习，走出因学习目标不明确而产生的竞争误区。要使他们接受正确的东西，养成良好的心理素质，奋发向上的竞争意识，达到教书育人的目的。2.2在家庭教育中最重要的一点，就是要多挤出一点时间来陪伴孩子，倾听孩子的心声，尊重孩子的想法，多与孩子进行探讨、交流。教育他们形成良好的生活、学习习惯。作为一名中学生，已具备初步的判断能力。因此，可以从分析消极竞争的危害性上教育学生正视差距，消除盲目的攀比心理，帮助他们树立正确的认知意识，让他们既要经得起成功的考验，又要经得起失败的打击，只有这样才能消除他们浮躁、灰心、嫉妒、伤害他人的思想。在学习中形成一种你追我赶，敢于挑战、力争上游的正确竞争之风。2.3学生是祖国的未来，是民族的希望。所以，全社会要坚决打击危害学生健康成长的不法行为，切实保证学生有一个安静和谐、健康的学习环境。在学校，不但要加强积极竞争意识的教育，更要开展法制教育，要建立一支优秀的心理辅导员队伍。使中学生也能分析和正确判断各类事情的对与错，能理解“一滴水只有溶入大海才永远不会干涸，一个人只有溶入集体才能拥有无穷的力量”。在全社会的关注下，学校要努力培养他们的集体观念，把团结友爱、互帮互助作为他们的竞争基础，教导他们既要把同学当作竞争对手，赶超的目标，又要把同学当作志同道合的好朋友，共同努力、共同进步。这样才能使他们超越一个又一个自我，实现人生里程上思想、知识、意识的新突破，为将来踏入社会，参与更激烈的竞争做好充分的准备。收稿日期：2008-04-19药物性肝损害的诊断与治疗潍坊市中医院普外二科马晓东药物性肝损害的定义药物性肝损害(drug-inducedliverinjuryDII)是指在药物使用过程中,由于药物或(和)其代谢产物引起的肝细胞毒性损害或肝脏对药物或(和)其代谢产物的过敏反应所致的疾病。D是常见的药物不良反应之一,约占所有药物不良反应的109~15%肝损害的评估标准及分型1)“肝损害”是在缺乏组织学检査依据的情况下丙氨酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(DBi)升高≥2倍正常值上限(ULN),或天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB诅)均升高,且其中之一升高≥2UⅠN2)若单纯AST、AP或TBi升高≥2UN,或1UINAT、AST、AIP、TBi<2UN(升高介于正常值上限的1~2倍之间),则称为“肝脏实验室检查,不宜称为“肝损害肝损害的评估标准及分型3)肝损害的分型(AT及ALP均以UN的倍数表小①肝细胞性肝损害:ALT≥2UN,并且ALT(UN)/AP(UN)>5;②胆汁淤积性肝损害:AIP≥2UⅠN,并且ALT(UN)/ALP(UN)≤2③混合性肝损害:ALT≥2UⅠN,AIP≥2UN,并且2<AT(UN)/AP(UN)<5。该标准由国际医学科学组织委员会(COMs)于199年制订一直沿用至今药物性肝损害的诊断标准(1)有与D∏发病规律相一致的潜伏期,初次用药后出现肝损害的潜伏期一般在5~90天内,有特异质反应者潜伏期可<5天,慢代谢药物(如胺碘酮)导致肝损害的潜伏期可>90天;停药后出现肝细胞损害的潜伏期≤15天,出现胆汁淤积性肝损害的潜伏期≤30天(2)停药后肝功能异常指标迅速恢复,血清AT峰值水平在8天内下降>50%(高度提示),或30天内下降≥50%(提示);胆汁淤积性的血清ALP或TBi峰值水平在180天内下降≥50%(提示)药物性肝损害的诊断标准(3)排除其他病因或疾病所致肝损害(如酗酒,急性高血压,心脏病,病毒性肝炎,自身免疫性肝炎,病毒感染,胆道梗阻,怀孕及年龄因素(4)再次用药反应阳性,有再次用药后肝损害复发史,肝酶(主要为ALT、ALP)活性水平升高至少>2倍正常值上限。符合前3项中的2项以上,并且再加上第(4)项均可确诊为DILl。以上为200年中华医学会肝胆疾病协作组制定的《急性药物性肝损伤诊治建议(草案)》中最新标准。容易引起DIL的药物■2003~2008年国内文献致DⅡ的药物种类药物种类综合报道个案报道例数例数例数抗结核药20.97抗生素1176解热镇痛药631甲状腺药物抗肿瘤药物5.46神经系统用药△296免疫抑制剂血管疾病用药160其他药物总计11643注:▲包括中草(成)药及保健品;*包括甲状腺激素及抗甲状腺药物;△包括精神疾病用药DI的易患因素影响药物60岁易忠,病情重异烟肼、呋喃妥因、航烷、曲格列围氟烷、双