结直肠癌腹膜转移

结直肠癌腹膜转移的外科治疗结直肠癌的腹膜转移腹膜转移（Peritonealmetastases，PM）同时发生在大约4～18%的结直肠癌（CRC）复发CRC中腹膜异时转移达到25-50%，治疗效果差，是CRC的第2大死因在TNM分期中归为M1cNCCNGUIDELINES2017

V2腹膜转移目前治疗疗效不治疗，OS

6月左右姑息治疗（姑息手术和全身化疗），OS

24月左右？

根治目的治疗（肿瘤减灭术+HIPEC），可以获得64月以上的生存时间，R0切除的患者5年OS

51%，5年DFS

16%1.EliasD.JClinOncol2009;27:681-6852.GoéréD,AnnSurg2013;257:1065-1071腹膜转移癌的治疗策略和原则CRS（肿瘤减灭术）+

HIPEC概念上简单,但实践过程仍复杂，难以规范和标准化最优化的治疗策略要考虑患者病理生理变异；实施方法上的变异；使用药物的变异

CRS

+

HIPEC

实施原则包括：完全CRS包括腹膜切除术和内脏器官切除术（需要预防腹膜切除加内脏切除吗？）最低PCI评分的患者获益最大（预防性HIPEC有价值吗？）

避免肿瘤细胞在手术创面的截留（避免大范围切除）HIPEC之前机械冲洗残留的肿瘤细胞和小结节是必要的HIPEC必须采用肿瘤敏感的化疗药物去除残留的肿瘤细胞长疗程的常温经腹腔化疗(NIPEC)和静脉化疗是必要的（无规范和标准）Surgarbaker

PH.JBUON.

2015May;20Suppl1:S2-11.CRS：肿瘤细胞减灭术5腹腔镜探查开腹前腹壁及镰状韧带探查肠粘连松解大网膜切除脾切除左半膈腹膜切除小肠探查大肠探查盆部腹膜切除膀胱及输尿管探查子宫及卵巢探查直肠探查小网膜切除胃探查肝门部探查右半膈腹膜切除肝门周围解剖重建探查关腹Bao,P.andD.Bartlett,CancerJ,2009.15(3):p.204-11.影响CRS疗效的因素PCI评分，CC分级，和CRS相关并发症，是比较明确的影响预后的因素腹膜转移癌指数（PCI）“腹膜癌疾病严重程度评分（PeritonealSurfaceDiseaseSeverityScore”(PSDSS)）”CRS：肿瘤细胞减灭术完全性分级（CC）Sugarbaker的细胞减灭术完全性（CC）分级[48]级别分级标准CC0无残留肿瘤（=R0切除）（enblocresection）CC1<0.25cm残留肿瘤组织（完全性的CRS）CC20.25-2.5cm残留肿瘤组织（中等比例肿瘤残留的不完全性细胞减灭术）CC3>2.5cm残留肿瘤组织（高比例肿瘤残留的不完全性细胞减灭术）CRS/HIPEC相关并发症意大利2中心，101例CRC腹膜转移CRS/HIPEC治疗后死亡率3%；严重并发症率23.8%5年DSS（disease-specificsurvival）14.3%（有并发症）

VS

52.3%（无并发症）

5年OS11.7%（有并发症）

VS

58.8%（无并发症）

DisColonRectum2014;57:858–868无3-4度并发症CRS/HIPEC的严重并发症腹腔脓肿5%死亡3%吻合口漏7%血液毒性6%CRS/HIPEC相关并发症76个研究,包括1个RCT，14个随机对照研究和61个非对照研究15个对照研究中，CRS/HIPEC的OS风险比是2.67CRS/HIPEC的死亡率和并发症率分别是

2.8%和33.0%结论：

CRS/HIPEC能给结直肠癌的腹膜转移带来生存获益Y

li.

Oncotarget.

2017.doi:10.18632/oncotarget.17497

浙二大肠癌诊治中心结直肠癌PM的治疗情况（CRC腹膜转移CRS/HIPEC治疗后围手术期并发症23.8%）围手术期并发症例数比率肠瘘24.8膀胱瘘12.4乳糜漏12.4肺部感染12.4切口感染24.8肠梗阻24.8粒细胞缺乏12.4无3276.2P<0.05并发症相关因素？（PCI和手术时间）DisColonRectum2014;57:858–868.哪些患者可以从CRS治疗中获益？显著影响CRS/HIPEC疗效的因素PCI评分

PCI＜6，4年OS为44%

PCI＝7-12，4年OS为22%

PCI＞19，

4年OS仅为

7%CC-0或CC-1淋巴结有无转移同时性肝转移有无进行辅助的全身化疗

1.S.Rissetal./EJSO39(2013)931-937.2.GX

Cai.

GastroenterolResPract.

2016膜癌诊治中国专家共识

转移的腹膜癌，包括胃癌、结直肠癌、阑尾癌、卵巢癌与原发性腹膜癌和腹膜间皮瘤等，能R0切除或最大程度细胞减灭，且无远处广泛转移，下列情况可行HIPEC：年龄20~75岁KPS评分>70分术中腹腔内游离癌细胞检测阳性腹膜转移(PCI<20)高危腹膜播散患者：肿瘤穿孔、完全肠梗阻、肿瘤穿透浆膜层或侵及邻近器官者

中国肿瘤临床，2015，42（4）：198-206.结直肠癌腹膜种植转移（NCCN2017）NCCNGUIDELINES2017V22017年NCCN指南：如果仅有腹膜转移能得到R0切除，

可考虑在有经验中心行手术治疗IfanR0resectioncanbeachieved,however,surgicalresectionofisolatedperitonealdiseasemaybeconsideredatexperiencedcenters.

2016

ESMO指南CRC伴腹膜转移，推荐PCI＜12分，且没有其他全身转移的患者，CRS最为有效随着CRC患者进行HIPEC规范治疗的推荐意见及HIPEC使用OXA还是MMC的评估，CRS/HIPEC将被认作CRC伴PM的标准治疗具有高危腹膜转移风险的结直肠癌

二次手术探查的可行性？二次手术探查的可行性腹膜转移已有明确的高危因素：微小局限的能完整切除的腹膜转移（70%）同时性卵巢转移（60%）原发肿瘤的穿孔（50%）腹膜转移难以早期诊断高PCI评分的转移需要大范围的CRS，往往伴随较严重并发症,影响预后Guiral

DC;EliasD.WorldJGastroenterol2017;23(3):377-381.二次手术探查的适应症1.

Surgarbaker,International

JournalofSurgicalOncology

Volume2011,doi:10.1155/2011/9150782.

Elias,WorldJGastroenterol2017;23(3):377-381可切除的腹膜转移卵巢转移穿孔T4阳性切缘T3/T4粘液腺癌细胞学阳性二次手术探查的

流程图PaulH.Sugarbaker.InternatinalJournalofSurgicalOncology.2011,doi:10.1155/2011/915078二次手术探查的疗效法国古斯塔夫.鲁西研究中心，1999～2009年41例患者:25例同期切除的微小转移癌；8例同时性卵巢转移；8例肿瘤穿孔，根治术后1年进行二次探查在23例(56%)中发现了PC，所有患者都进行了HIPEC1例死于二次探查后69天，3-4级并发症率9.7%5年OS90%；5年DFS44%二次探查治疗后，7个患者腹膜复发，其中6个是二次探查中存在PC的患者EliasD,AnnSurg2011;254:289-293二次手术探查的疗效PaulH.Sugarbaker.InternatinalJournalofSurgicalOncology.2011,doi:10.1155/2011/91507836例二次探查阳