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文档简介

病历书写1ppt课件入院病历住院病历格式及内容一般项目（generaldata)：八项主诉：患儿就诊的主要原因，主要症状及持续时间，一般小于等于20字。现病史：围绕主诉书写。1）起病情况：2）主要症状的特点；3）病情演变4）伴随症状5）与鉴别诊断相关的阴性资料6）诊疗经过7）一般情况

2ppt课件入院病历主诉＝主要症状+持续时间主要错误：重点不突出，字数大于20字用诊断名称代替用体征做主诉示例：1.呕吐、胃酸伴腹痛加重1月余反复呕吐、反酸伴上腹部1年，加重1月。2.腹泻半月，加重伴精神差、尿少2天稀便半月，加重伴精神差尿少2天。

3ppt课件入院病历入院病历格式及内容4.既往史：预防接种史，药物过敏史，手术史，输血史，既往疾病史等；5.儿科病历可不用系统回顾史；6.体格检查7.辅助检查：要有检查单号及检查单位及日期；8.入院诊断或初步诊断：如待查下列需有2个及以上诊断。

4ppt课件病程记录首次病程记录格式及内容病例特点：拟诊讨论诊疗计划

5ppt课件首次病程记录格式及内容

病例特点包括患儿年龄，性别，病情轻重缓急现病史内容，注意不要完全拷贝入院录，应简洁描述疾病起病，病情演变，用药情况及治疗；既往史：如有特殊应标注；体检：辅助检查

6ppt课件首次病程记录格式及内容

拟诊讨论初步诊断诊断依据鉴别诊断

7ppt课件首次病程记录格式及内容

拟诊讨论初步诊断诊断依据：不同疾病分列诊断依据鉴别诊断：应有2个以上鉴别诊断

8ppt课件首次病程记录格式及内容

诊疗计划诊疗常规需行相关检查拟用药病情变化调整9ppt课件病程记录一般每天记录1次，危重病例随病情变化及时记录，并注明时间；病情记录应内容确切，重点突出，有分析，有综合，有判断：

10ppt课件病程记录3.内容包括：1）患儿自觉症状，心理活动，睡眠饮食变化，新症状的出现及体征的变化，并发症的发生等；2）对病情、预后及主要治疗的反应和预见，后期诊疗计划；3）实验室检查结果分析及判断，重要医嘱的更改及原因；4）他科会诊意见和执行情况5）家属的意见及病情谈话记录，必要时可签字；6）疾病诊断的修正

11ppt课件出院记录入院情况入院诊断诊疗经过出院诊断出院时情况出院医嘱医师签名12ppt课件出院记录诊疗经过

1）入院后用药情况，调整用药原因，药物使用时间，剂量可不写，

2）住院期间重要医嘱调整原因及并发症描述；

3）住院期间检查结果：应包括阴性检查结果

4）检查单应有检查单号13ppt课件出院记录出院医嘱

1）出院时需注意的一般情况：饮食、休息时间、活动情况等；

2）出院带药：用药的剂量及疗程，应详细；

3）出院后应复查的检查及复查时间；

4）随诊时间：依据病情及疾病的预后及演变调整随着时间：14ppt课件其他病例记录

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