2023食管胃静脉曲张内镜治疗失败的挽救措施（全文）

2023食管胃静脉曲张内镜治疗失败的挽救措施(全文)近年来随着药物和内镜技术的发展，多数急性食管胃静脉曲张出血能通过药物和内镜治疗得到控制,但仍有15%~20%的患者经积极药物和内镜后出血未控制或早期再出血。食管胃静脉曲张内镜治疗失败的挽救措施，各种指南、共识意见不尽相同，也是临床中的一个难题。急性内镜止血失败的情况，首先需评估是否再次行内镜治疗，即挽救性内镜治疗，包括对套扎治疗后早期脱环、硬化治疗后注射点溃疡脱痂、组织胶注射后早期排胶等进行补救。食管胃静脉曲张学组共识对挽救性内镜治疗提出了部分推荐意见[1-2],例如硬化治疗共识推荐意见12、组织胶治疗共识推荐意见10。若已经进行了规范化内镜治疗后仍有活动性出血，则需要寻求其它方法。一、关于急性出血"未控制〃、"早期再出血"、"治疗失败"的理解通常急性消化道出血止血或未止血的时间界值为72h,但对于食管胃静脉曲张出血这一时间界值有些不同。食管胃静脉曲张学组共识认为：治疗后5d内出现出血性死亡或出现以下三个征象之一或以上提示治疗失败：(1)治疗后2h或以上出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100ml新鲜血液;(2)发生失血性休克;(3)未输血情况下在任意24h期间血红蛋白下降3931_(红细胞压积降低9%)[1-21)学组共识与消化、内镜、肝病三大学会联合公布的2022版《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》［3］是一致的。既往，三大学会的2015版指南［4］将出血控制后72h后再次有临床意义的活动性出血事件称之为再出血在2022版则改为120h之后。对于非静脉曲张出血，通常以72h为时间界比较准确；对于静脉曲张出血，将时间界值定为120h更能反映疾病的特点。二、内镜治疗失败的三腔二囊管压迫治疗内镜治疗失败的情况下，三腔二囊管可以作为一种过渡办法，能起到挽救患者生命的重要作用。食管胃静脉曲张学组共识认为：三腔二囊管可作为内镜下治疗失败的挽救措施，治疗失败后宜尽快使用，待患者血流动力学稳定后应尽快启动其他更有效治疗措施［1-2］（硬化共识推荐意见13、组织胶共识推荐意见16\学组共识与三大学会2022版［3］推荐意见（三大学会推荐意见21）和欧洲肝病学会指南［5］是一致的（BavenoVD推荐意见29\三腔二囊管压迫是食管胃静脉曲张治疗的传统方法之一，在内镜治疗失败的情况下，三腔二囊管可能通过几种途径发挥作用：（1）在内镜治疗止血的基础上增加压迫止血，作用叠加，提高了止血效果；（2）暂时性压迫出血的静脉曲张，为更充分的内镜治疗争取时间（例如：转运到技术更强的专科中心、或获得科室里经验更丰富的专家诊治）；（3）作为经颈静脉途径肝内门一体分流术（tranqugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）或外科手术前的过渡方法。三、内镜治疗失败的TIPS治疗TIPS能有效地将门静脉压力疏导至体循环，在挽救内镜治疗效果不佳的急性食管胃静脉曲张出血方面具有重要意义，称为挽救性TIPS。食管胃静脉曲张学组共识认为：TIPS可作为内镜下硬化治疗失败的食管静脉曲张出血和内镜下组织胶注射治疗失败的胃静脉曲张出血者的挽救措施（硬化治疗推荐意见14、组织胶治疗推荐意见17）［1-2L三大学会的指南没有专门给出关于内镜治疗失败的推荐意见，但在论述部分提到难治性出血（药物或/和内镜治疗后5d内仍有活动性出血），可以选择TIPS。在制定推荐意见时，结合了国内和国外情况，提出〃根据医院多学科协作诊治团队的条件和医生的经验，早期实施内镜或血管介入治疗"（三大学会推荐意见20）0国外的指南则更倾向直接选择TIPS。欧肝会在之前2016版BavenoVI中就开始推荐早期TIPS（eTIPS）,在最新2021版BavenoVD中则推荐优先TIPS（pTIPS,BavenoVD推荐意见27'因为学组共识是关于内镜治疗的，与Baven。指南和国内三大学会指南并不矛盾。在面对出血患者，最初选择治疗方法时，可以按照三大学会指南"早期实施内镜或血管介入治疗”，若选择血管介入治疗，则与Baveno指南一致；若选择内镜治疗，并且出现内镜治疗失败的情况，再做挽救性TIPS,则和学组共识一致。国外指南倾向于选择TIPS，与国外发表的论文数据有关。一些国外研究中的内镜止血成功率较低［6］,是不同意见的源头。四、内镜治疗失败的外科手术治疗外科分流或断流手术，曾经是食管胃静脉曲张主要的治疗方法。内镜失败、又不能开展TIPS时，可选择外科手术。食管胃静脉曲张学组共识认为，在无法开展TIPS的单位，外科手术干预可作为内镜治疗失败的挽救措施(硬化治疗推荐意见15、组织胶治疗推荐意见191在国内，能开展TIPS的单位有限，远不如能开展外科手术的单位广泛，不能开展TIPS的单位可以选择外科分流或断流。但外科手术对肝功能要求较高，需要注意把握。五、内镜治疗失败的其它治疗.球囊堵塞逆行经静脉栓塞：球囊堵塞逆行经静脉栓塞(balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration,BRTO)可以对伴有胃肾分流道的胃静脉曲张进行治疗，是内镜治疗失败的一个选项。食管胃静脉曲张学组共识认为，BRTO可作为内镜下组织胶注射治疗失败的胃静脉曲张出血患者的挽救措施，适用于伴有胃肾/脾肾分流道者(推荐意见18I虽然BRTO可作为一个选项，但实际上，有胃静脉曲张和胃肾分流道的患者，内镜下治疗有较高的发生异位栓塞的风险，其治疗本身就是一个复杂的选择，包括直接内镜治疗、BRTO、球囊堵塞分流道后内镜治疗、超声内镜下弹簧圈置入等［7-8L.覆膜支架:自膨式金属支架(Self-expandablemetalstent,SEMS)于2006年首次报道用于食管胃静脉曲张出血的治疗，欧肝会指南将其列入推荐意见，作为与三腔二囊管地位相仿的临时止血和过渡措施(BavenoVII推荐意见29X食管胃静脉曲张学组共识没有给出关于自膨式金属支架的推荐意见，但在论述部分进行了阐述。国内三大学会也是阐述了该项目但未形成推荐意见。内镜治疗失败的处理，是食管胃静脉曲张整体治疗的重要组成部分和难点之一，处理好