室上速的单剂口服治疗

室上速的单剂口服治疗第一页，共三十九页，编辑于2023年，星期二Respiratorysinusarrhythmia

影响窦性心率最常见的因素是呼吸。呼吸性窦性心律失常属正常现象，可以相当明显(达10~20次/min),特别在儿童及青年。由于呼吸不同时相迷走神经张力变化，吸气时心率轻度增加，呼气时轻度减少。第二页，共三十九页，编辑于2023年，星期二第三页，共三十九页，编辑于2023年，星期二生理性窦性心动过速窦性心动过速（窦速）常常是机体适度的反射性反应的结果。在成人，窦速定义为窦房结起源的节律，频率大于100次/分。正常成人在重度体力活动中最快心率极少超过180次/分第四页，共三十九页，编辑于2023年，星期二生理性窦性心动过速

诊断12导联ECGP波在I,II,aVF导联正向，在aVRV1、V2负向，在V3到V6又正向。PR间期在120ms~200ms(老人220ms).P波形态正常，但可能幅度增加，波形更加尖锐，目前认为这种因心率增快引起的P波形态变化的原因是窦房结区主要起搏细胞位置的变化造成初始心房激动位置的变化。第五页，共三十九页，编辑于2023年，星期二治疗处理重点首先在于查找可能病因，然后给予治疗。但β阻滞剂可极为有效。如果β阻滞剂禁忌，非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫卓或维拉帕米在症状性甲亢中也可能有益。第六页，共三十九页，编辑于2023年，星期二不适当的窦性心动过速

可能机制

不适当的窦性心动过速似乎是由于窦房结起搏细胞自律性增高造成的，或是自主神经功能失调，或者两个原因都有。自主神经功能失调包括β肾上腺素能受体敏感性增高和有效的心迷走反射降低，经常还伴有固有心率异常增高。第七页，共三十九页，编辑于2023年，星期二流行病学和临床特点

不适当的窦性心动过速患者往往相对年轻，许多患者是卫生工作者，绝大部分患者为女性.症状常见持续心悸、极度呼吸困难、慢性疲乏、晕厥先兆。静息时心率异常升高，与活动程度不成比例。心率随运动而变化但始终高于正常人30~40次/分。窦速时尽管心室率很快，却很少对血液动力学产生不良影响。但是如果快速心室率持续存在，可能产生扩张型心肌病。第八页，共三十九页，编辑于2023年，星期二诊断

白天静息心率应≥100次/分或轻微体力活动心率即增加至≥100次/分（如从坐位站起或慢走），夜间心率恢复正常。心动过速和症状为非阵发性。发作心动过速时12导联心电图P波形态及电轴应与窦性心律时相似，最好是相同。应排除引起窦性心动过速的继发性原因（如发热、贫血甲亢、嗜铬细胞瘤、机体适应不良等）。第九页，共三十九页，编辑于2023年，星期二治疗

治疗主要是缓解症状。β阻滞剂似乎是缓解症状最有效的药物，作为一线治疗。偶报道非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫卓或维拉帕米也有效。近来已证明用射频能量和电极导管技术进行窦房结消融或改建术有效。各医学中心长期随访疗效差别很大，最高成功率达66%。第十页，共三十九页，编辑于2023年，星期二第十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期二窦房结折返性心动过速

窦房结折返性心动过速的原因是窦房结内或其邻近组织形成折返。特征是心房率在105~150次/分之间，心电图P波形态与窦性心律时相似。发作心动过速时周期长度发生明显变化很常见。第十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期二机制

由其命名可以看出，这种节律是由于仅限于窦房结或其周围组织的折返造成的。电生理检查时心房标准程序刺激常常能够诱发。刺激迷走神经，给予腺苷或维拉帕米可以终止第十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期二流行病学和临床特点

在因室上速电生理检查的患者中，窦房结折返性心动过速患病率从1.8到16.9%。大部分窦房结折返性心动过速患者存在器质性心脏病。症状与任何心动过速的典型症状一样，包括心悸、呼吸困难、晕厥先兆和晕厥。若患者心动过速发作延长、持续，可能导致扩张性心肌病。第十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期二诊断

心率增快（范围常在120~150次/分），心动过速和症状为阵发性，突发突止。12导联心电图P波形态几乎与窦性心律时相同。电生理检查标测技术表现为与窦性心律相似的心房激动顺序。窦房结折返性心动过速可由心房起搏诱发和终止，也能被腺苷或提高迷走神经张力的手法终止。诱发与心房或房室结传导时间无关。第十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期二治疗

终止持续的窦房结折返性心动过速发作，可短期静脉注射腺苷和维拉帕米以及刺激迷走神经。尚未系统研究过长期治疗药物，但洋地黄、钙通道阻滞剂、β阻滞剂单用或联合应用可能有效。对发作频繁、症状严重而药物治疗无效或心动过速机制不明者可行电生理检查。一些小规模研究发现射频消融窦房结区可预防窦房结折返性心动过速复发。第十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期二PSVT

治疗AcuteTreatmentLong-TermPharmacologicTherapya.ProphylacticPharmacologicTherapyb.Single-DoseOralTherapy(Pill-in-the-Pocket)CatheterAblation第十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期二PSVT

长期药物治疗对频发的、持续时间较长的PSVT患者，如果不愿射频消融治疗可选长期药物治疗。标准治疗包括非二氢吡啶类钙拮抗剂(verapamil480mg/day),β阻滞剂(propranolol240mg/day),地高辛(0.375mg/day)。对无器质性心脏病对阻滞房室结药物无效的病人，优先选用Ic类药物氟卡尼和心律平。对大多数病例，没有必要使用III药物如索他洛尔或胺碘酮。第十八页，共三十九页，编辑于2023年，星期二SVTSingle-DoseOralTherapy(Pill-in-the-Pocket)

单剂治疗是刺激迷走神经无效时指仅在发作心动过速时服用药物来终止心律失常。对AVNRT发作不频繁，发作时间较长（几小时）但能良好耐受的患者，适于考虑这种方法。如果发作间隔很长，此法能够使病人免于长期不必要的药物治疗。要求药物起效时间短。病人应无明显左室功能不全，窦性心动过缓，或预激综合征。第十九页，共三十九页，编辑于2023年，星期二TerminationofPSVTwithasingleoraldoseofdiltiazemandpropranolol15名PSVT患者，电生理诱发，持续＞15min，连续2天随机先后给予安慰剂和地尔硫卓（120mg)加心得安(160mg)。诱发后观察4h，安慰剂组PSVT持续164±89min，观察期内4例转复。地尔硫卓加心得安组观察期内14例转复，平均持续27±15min，转复后不能诱发。安慰剂组窦房结恢复时间为911±459ms，地尔硫卓加心得安组为1076±270ms（NS）。地尔硫卓加心得安组2例有一过性Ⅱ度房室传导阻滞和交界区心律Circulation1985;71:104-109第二十页，共三十九页，编辑于2023年，星期二FlecainidesingleoraldoseformanagementofPSVTinchildrenandyoungadults入选标准：发作性心悸，有PSVT的心电图记录。无室性心动过速及房颤病史。心律失常发作一般不超过3h，能良好耐受发作与劳力因素无关。无器质性心脏病证据。AmHeartJ1992;124:110–115第二十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期二食道调拨诱发并给予口服单剂氟卡尼随机35名病人进行电生理检查,给予氟卡尼iv（1.5mg/kg）5miniv氟卡尼有效25名口服氟卡尼有效22名口服氟卡尼无效3名发作5min内口服氟卡尼长期持续口服氟卡尼AmHeartJ1992;124:110–115PSVT终止，不能诱发或诱发持续＜30s至少48h后3h内PSVT终止，食道调拨不能诱发或诱发持续＜30s2.9±0.3mg/kg;嚼碎后服下随访12±7m第二十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期二FlecainidesingleoraldoseformanagementofPSVTinchildrenandyoungadults静脉氟卡尼结果：16人AVRT，9人AVNRT。1.5~4min内PSVT终止。口服氟卡尼结果：在25人中，22人（88%）PSVT终止，平均80±34min（30~140min）。12人食道调拨不能诱发，10人PSVT不能持续。长期随访结果：共134人次发作，单剂口服于3h内终止127人次（95%），另7人次单剂口服无效。AmHeartJ1992;124:110–115第二十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期二FlecainidesingleoraldoseformanagementofPSVTinchildrenandyoungadults讨论：在无器质性心脏病的青年，PSVT发作更长时间也不引起血液动力学恶化。相反，老年人无论隐性或显性心脏病，心率及心动过速的持续时间都决定是否发生心力衰竭。CAST试验证实在缺血性心脏病的患者中Ⅰc类药物的潜在致心律失常作用。而在本研究中，在正常心脏的青少年PSVT患者中，未发现氟卡尼明显致心律失常作用。AmHeartJ1992;124:110–115第二十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期二EfficacyandSafetyofOut-of-Hospital

Self-AdministeredSingle-DoseOralDrug

TreatmentintheManagementofInfrequent,Well-ToleratedPSVT

入选标准：年龄18~75岁。发作不频繁（≤5/年），可良好耐受，ECG证实的PSVT，每年至少来急诊室1次。发作时ECG提示AVRT或AVNRT。

JAmCollCardiol2001;37:548–53第二十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期二EfficacyandSafetyofOut-of-Hospital

Self-AdministeredSingle-DoseOralDrug

TreatmentintheManagementofInfrequent,Well-ToleratedPSVT

排除标准：心室预激缺血性心脏病静息心率＜50次/分左室功能不全其他严重疾病，近期心梗，卒中等需长期服用β阻滞剂，钙阻滞剂，地高辛或其他抗心律失常药。持续房性或室性心动过速史。

JAmCollCardiol2001;37:548–53第二十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期二安慰剂组33名随机37名病人进行电生理检查

JAmCollCardiol2001;37:548–534例未诱发或持续＜5min地尔硫卓120mg+心得安80mg组33名氟卡尼组33名口服约3mg/kg17名,52%20名,61%31名,94%P＜0.0012h转复率P＜0.00177±42平均转复时间（min）74±3732±22随机，连续3天，留置心内导管诱发后5min后嚼碎口服，观察2hAVNRT25AVRT8NS

低血压转复后HR＜50次/分无Ⅱ度AVB1名2名1名1名3名第二十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期二EfficacyandSafetyofOut-of-Hospital

Self-AdministeredSingle-DoseOralDrug

TreatmentintheManagementofInfrequent,Well-ToleratedPSVT

长期随访：病人出院时带药为最有效的药物（转复时间最短的药物），若药物有严重副作用，则换另一种。教育患者发生心悸5min后嚼碎口服，24h内只服用一剂，若服药后2h未转复，则建议挂急诊。

JAmCollCardiol2001;37:548–53第二十八页，共三十九页，编辑于2023年，星期二长期随访33名31名（17±12m）地尔硫卓+心得安组26名氟卡尼组5名21名（81%）服药后终止3名（11%）服药后2h未终止2名（8%）发作时无药4名（80%）服药后终止1名发作时无药2例两药均无效，排除5名退出2名退出

JAmCollCardiol2001;37:548–53第二十九页，共三十九页，编辑于2023年，星期二EfficacyandSafetyofOut-of-Hospital

Self-AdministeredSingle-DoseOralDrug

TreatmentintheManagementofInfrequent,Well-ToleratedPSVT

随访中，患者来急诊人数比例3人/31人（9%）比入选前一年31人/31人（100%）明显减少（P＜0.0001）。

JAmCollCardiol2001;37:548–53第三十页，共三十九页，编辑于2023年，星期二EfficacyandSafetyofOut-of-Hospital

Self-AdministeredSingle-DoseOralDrug

TreatmentintheManagementofInfrequent,Well-ToleratedPSVT

随访中副作用：地尔硫卓+心得安组10例6例虚弱感持续几小时1例恶心1例呕吐1例cephalea1例晕厥并跌伤氟卡尼组1例呕吐

JAmCollCardiol2001;37:548–53第三十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期二EfficacyandSafetyofOut-of-Hospital

Self-AdministeredSingle-DoseOralDrug

TreatmentintheManagementofInfrequent,Well-ToleratedPSVT

讨论：本研究中，发作不频繁，可良好耐受的PSVT患者占全部PSVT的13%。5名患者（16%）发作变频繁，行射频消融治疗（不适于本研究，本策略不改变病程）。

JAmCollCardiol2001;37:548–53第三十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期二EfficacyandSafetyofOut-of-Hospital

Self-AdministeredSingle-DoseOralDrug

TreatmentintheManagementofInfrequent,Well-ToleratedPSVT

不足：对研究用药无效者可能需其他药物或其他给药方法。随访期不能排除其他引起心悸的心律失常如房颤、房扑等。随访期不是随机对照研究。

JAmCollCardiol2001;37:548–53第三十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期二EfficacyandSafetyofOut-of-Hospital

Self-AdministeredSingle-DoseOralDrug

TreatmentintheManagementofInfrequent,Well-ToleratedPSVT

治疗发作不频繁，可良好耐受的PSVT，以转复为窦性心律为衡量标准，口服单剂地尔硫卓（120mg)加心得安(80mg)显示优于安慰剂和氟卡尼。在仔细选择病人中口服单剂地尔硫卓加心得安可以明显减少来急诊室次数。病人在院外口服地尔硫卓加心得安前，必须先在医院内试用，以评价疗效及安全性。

JAmCollCardiol2001;37:548–53第三十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期二PreferenceforAcuteCardioversionofafDCCardioversioni.v.IbutilideOther:OralFlecainideOralPropafenonei.v.Procainamide第三十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期二PreferenceforAcuteCardioversion

Flecainide/Propafenone/ProcanimideFororalagentsHighsingledoseMinimalstructuralheartdisease第三十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期二

“Benotthefirstnorthelasttoadoptatherapy.”

SirWilliamOslerAmiodaroneforACLS:acriticalevaluation.

EmergMedServ2001;30(9):61-7第三十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期二何时终止心肺复苏

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