病历书写规范-岗前培训课件

病历书写规范

入院记录入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分类：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。完成时限：

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。一般项目姓名出生地性别现住址：应具体到门牌号年龄工作单位：单位婚姻状况入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者关系住院病历入院记录书写内容及要求

主诉主诉：是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断，一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。例：腹胀伴恶心、呕吐3天胸闷、心悸1周，加重2小时现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：①发病情况；②主要症状特点；③病情的发展与演变；④伴随症状：⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；⑥发病以来诊治经过及结果；⑦发病以来的一般情况；举例：

现病史：患者入院前3天无明显诱因出现腹部胀痛，以中下腹为著，进食后明显，适当活动后可略缓解，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物（具体量不详），时有呃逆，不排气，排便量较前较少，无发热、寒战，无反酸、烧心，无呕血、黑便，无心悸、胸闷，无头晕、头痛，在家未予治疗，为进一步治疗来我院就诊，于门诊查“腹部透视示右中下腹可见数个气液平面”，故以“肠梗阻”收入院。患者自发病以来精神状态一般，睡眠欠佳，食欲较差，大便量减少，小便正常，体重无明显变化。住院病历入院记录书写内容及要求

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：①既往的一般健康状况、疾病史，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。②传染病史(疾病名称要挂“

”号)。③预防接种史。④药物及其他过敏史。⑤手术、外伤及输血史。⑥系统回顾有无特殊。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求既往史骨折病史与否认外伤史相矛盾个人史①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。（女性患者不描述冶游史）⑤儿科患儿应重点记录出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。住院病历入院记录书写内容及要求例如：个人史：生于河北省保定市，久居本地，未到过血吸虫病流行区和牧区，无矿山、高氟区、低碘区居住史。无吸烟史、无吸毒史，间断少量饮酒史30余年。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无性病及冶游史。月经生育史女性患者应记录患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。并记录计划生育措施。举例：月经生育史：14岁，3-5/28-30天，54岁。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。4-0-0-4。(说明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数)婚姻史记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女（男性患者）等情况。住院病历入院记录书写内容及要求家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求入院记录：母亲有胃癌，家族中无肿瘤病史相矛盾体格检查应当按照系统循环进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况；皮肤、粘膜；全身浅表淋巴结；头部及其器官；颈部；胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）；腹部（肝、脾、肾等）；直肠肛门、外生殖器；脊柱、四肢；神经系统等。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况一般指外科系统。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求体格检查：皮肤粘膜无瘢痕与专科情况中上腹正中可见长约25cm手术瘢痕相矛盾且未描述瘢痕形状辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。分类按检查日期顺序记录检查结果其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。住院病历入院记录书写内容及要求诊断诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。其职称为住院医师及以上资质。修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，应修正诊断”。注明日期，修正医师签名。做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”。注明日期，补充医师签名。做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为主治医师及以上资质，并注明日期，医师签名。出院诊断填写顺序的基本原则：a.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。b.严重的疾病在前，较轻的疾病在后。c.本科疾病在前，他科疾病在后。d.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求点评：初步诊断腹痛待查后应有疑似诊断；修正诊断应将所有诊断列出。住院病历入院记录书写内容及要求

首程首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录内容：包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。病例特点包括患者的现病史、既往史、体格检查和辅助检查，是对其进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。病例特点第一条应描述患者性别、年龄分层、发病缓急等情况。住院病历首次病程书写内容及要求是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。初步诊断应与入院记录一致。初步诊断首次病程记录书写内容及要求诊断依据是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况。语言精练，特点鲜明。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据。对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。鉴别诊断是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况：鉴别诊断可书写为“根据患者既往×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断为×××肿瘤，故此诊断明确”。不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。住院病历首次病程书写内容及要求住院病历首次病程书写内容及要求是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等。入院后需进行的主要检查和（或）检验名称、目的，治疗的主要药品种类、名称及目的等。诊疗计划应与医嘱相呼应。诊疗计划住院病历首次病程书写内容及要求病情评估患者的精神状态、营养等一般情况；患者诊断包括并发症内容是否正确、病情轻重、缓急评估；患者的诊疗计划是否正确、经济安全等内容；对重要的辅助检查及有意义阳性结果的记录、分析意见及相应的处理意见；规范的鉴别诊断。上级医师查房记录上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。上级医师查房记录书写要求具体要求：1、时限、频率；2、格式；3、内涵：注重病情的分析及鉴别诊断；4、请及时电子审签及输出打印后手签字；上级医师查房记录书写要求1、主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。如果暂时无主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。2、科主任或副高以上职称医师首次查房记录。应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3、上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求出院病程记录住院病历病程记录书写内容及要求（八）自动出院书写参考范本：………患者目前肺部感染仍存在，伴有心衰症状。今日患者要求出院，××主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准，但患者强烈要求出院，已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意事项，继续××药物抗感染、××药物平喘治疗，注意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属表示理解并签字，表示后果自负，内容详见关于自动出院的谈话记录。××主治医师指示，患者今日办理出院手续。住院病历病程记录书写内容及要求（九）出院前一天病程：1、下达出院医嘱人员姓名、职称、上级医师意见；2、患者一般情况（生命体征、饮食、大小便、伤口愈合情况等）；3、对患者诊治过程和治疗效果的简单总结；4、出院后注意事项、复诊要求，如对仍需要留置患者身上的器械或导管的说明及后期处理要求，必要时让患者或被授权人签字。住院病历病程记录书写内容及要求住院病历病程记录书写内容及要求点评：病情回顾简单。住院病历病程记录书写内容及要求住院病历病程记录书写内容及要求

出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。出院时间应与首页、医嘱的出院时间一致。入院情况应包括

主诉体格检查情况有价值的辅助检查资料有意义的既往史。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。入院诊断诊疗经过包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊断；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治