颈椎病的诊治-课件

颈椎病的诊治与骨科康复（一）概念一、颈椎的解剖特点

7个椎体

6个椎间盘

8对神经寰椎枢椎3.4.5.6具有椎骨的共同结构，为普通颈椎。颈1（寰椎）、颈2（枢椎）、颈7椎形态结构特殊，属于特殊颈椎。一、颈椎的解剖特点7个颈椎均有横突孔，内有椎动脉及椎静脉通过。横突末端各有两个结节，结节间有脊神经沟。3-7椎体上面有椎体钩，俗称钩突，与上位椎体形成钩椎关节，增强了颈椎的稳定性。神经根症状的定位感觉肌力反射病变节段C5神经根受压臂外上侧和肘三角肌、肱二头肌肱二头肌C4/5C6神经根受压前臂外侧，拇指和示指肱二头肌、桡侧腕长、短伸肌肱二头肌、肱桡肌C5/6C7神经根受压中指三头肌、腕屈肌、指屈肌肱三头肌C6/7C8神经根受压环指、小指和手掌尺侧缘骨间肌、指屈肌尺侧腕屈肌NSC7/T1T1神经根受压肘内侧骨间肌NST1/T2颈椎病的临床症状和体征病理与病理生理椎间孔缩小Luschka关节骨增生椎体前后缘骨增生髓核后凸黄韧带增厚神经根受压脊髓受压髓核失水内容物减少间盘扁化节段松驰不稳周围韧带松弛后关节靠拢刺激窦椎神经神经支配区疼痛Vernon-Robertsetal.,Spine(PhilaPa1976)2007.

（二）神经根型1.年龄2.反复发作。3.上颈椎颈肩部疼痛，下颈椎病变可向前臂放射。4.查体：颈部肌肉僵直，活动受限。肌力下降。

压痛点：棘突、棘旁、肩胛骨内缘。有神经根性反射疼痛、麻木体征。5.X片、CT、MRI检查

诊断：（2）特殊检查：

臂丛神经牵拉试验阳性

轴向挤压试验阳性

头顶叩击试验阳性腱反射：肱二头肌（C6）或肱三头肌（C7）反射减弱或消失。Spurling试验(椎间孔挤压试验)

患者头转向患侧并稍屈曲，检查者右手掌置于患者头顶，左手轻叩击掌背，当患肢出现放射性疼痛或麻木感时，即为阳性。提示有神经根性损害，见于神经根型颈椎病。

臂丛神经牵拉试验(Eaten试验)

患者低头，检查者一手扶患者头颈部，另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作，则称为Eaten加强试验。引颈试验

让患者端坐，检查者两手分别托住其下颌，并以胸或腹部抵住其枕部，渐渐向上牵引颈椎，以逐渐扩大椎间孔。如上肢麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性，提示为神经根型颈椎病。颈椎病X线:椎间隙高度丢失椎间失稳骨质增生椎间盘突出CT征像

(椎间盘密度低于椎体、高于脊膜囊)膨出---椎间盘均匀地超出椎体。突出---椎间盘突出于椎体后缘呈软组织密度影，可见钙化，硬膜囊及其外的脂肪受压、变形椎间盘突出中央型：髓核物质通过纤维环后部突出，到达后纵韧带下，此型较常见。侧方型：亦称椎间孔型，突出物可压迫椎间孔处的神经根侧后型：由于纤维环最薄弱的部位在椎间盘后方中线两侧，故此型最常见左后方突出椎间盘突出分型中央型突出

以椎动脉受累，继而产生椎基底动脉供血不足为主要临床表现的颈椎病。也称眩晕型颈椎病。头痛，头晕，耳朵响，看不清，头面部症状为主，天旋地转，转头有关。（三）椎动脉型诊断：

与颈部活动有关的发作性头晕，尤其是头颈部转动时。多为短暂性或一过性。严重者可发生猝倒，但无意识障碍。体征：

有些病人在颈部过伸或旋转时可诱发头晕症状。合神经根损伤者，可检查出相应体征。X片：可见颈椎退变，生理弧度变直，

钩椎关节骨质增生及椎间不稳表现。TCD：

椎动脉及椎基底动脉血流减慢。

椎动脉造影：对诊断具重要价值。尤其是动态椎动脉造影。可直接显示椎动脉狭窄或受压的节段及程度。

以颈脊髓受损为主要临床表现的颈椎病。左路不稳，下肢肌张力高，踩棉花感。

（四）脊髓型1.症状：首先表现单侧或双侧的下肢症状；继而出现上肢症状，仍从肢体远端开始；严重者可出现四肢瘫痪。

精细动作不协调，如：双手不灵活，写字、持筷、系扣动作困难。常有胸或腹部束带感，双脚踩棉花感。（四）脊髓型颈椎病2.体征：（1）感觉障碍（以痛觉障碍为常见）（2）肌张力增高（3）浅反射减弱或消失，腱反射亢进，病理征阳性后纵韧带骨化临床表现同脊髓型和神经根型病因不明东方人发病率高影象学易于区分

以头颈、上肢的交感神经功能异常为主要临床表现的颈椎病。最复杂：症状最特别、严重，可能表现为胃肠型，心慌胸闷，全身出汗等内科症状，一过性的，反复发作（五）交感型1.交感神经功能异常（兴奋或抑制）症状：头部症状：头痛、偏头痛、枕部痛、头晕头胀眼部症状：眼窝部胀痛，流泪，视物模糊、彩视、甚至失明，双侧瞳孔或睑裂大小不等。心脏症状：心律不齐，心动过速或过缓，心前区疼痛。周围症状：肢体发冷或发热，感觉麻木，出汗功能障碍。（五）交感型颈椎病2.X片：

颈椎退性改变，颈椎侧位过伸过屈位像显示节段间不稳定的征像。有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征和颈椎病X线征像，则可确定诊断。

诊断困难时，尚需进行一定时间的观察并排除其他系统疾病的可能。

交感型颈椎病与椎动脉型颈椎病在发病机理方面存在一定联系，临床表现有许多类似之处。两者在临床上很难区分。非手术治疗原则休息固定良好姿势有氧运动伸肌增强锻炼抗炎药物药物治疗消炎镇痛类药物活血括管药改善脑组织代谢药激素类药物利尿脱水药维生素类麻醉类及其他颈椎间盘突出症

颈椎不稳

颈椎局限性发育性椎管狭窄症

颈椎孤立型后纵韧带钙化症发育性颈椎管狭窄颈椎病-多节段椎体后缘非巨大骨赘继发性多节段椎管狭窄（外伤等因素）颈椎连续型后纵韧带钙化症（OPLL）颈椎黄韧带肥厚或钙化临床上，各种颈椎病很多，严重者常需手术治疗手术治疗适应征手术适应症的基本点：不稳、畸形或神经组织受压保守治疗失败神经损害加重根据对颈髓病变自然病程，可以预测颈髓病变将进行性加重对大多数患者，持续性疼痛、运动功能障碍，是主要的手术指征。颈椎外科手术原则•减压：直接、彻底地去除颈脊髓的致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积；•重建序列：恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度和椎间高度；•

植骨：充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固的骨性融合；•

固定：尽可能短节段固定，保留颈椎功能单位。前路？后路？前后路一期完成？常常由于前后路手术选择不当导致治疗无效,甚至恶化。如同：某些病例选择大体手术？微创手术？

手术入路

颈椎前后路手术的选择是一个必须严肃认真对待的问题。对于某些复杂病例来说，有时难以确定首选入路。?临床表现前路后路＿＿＿＿＿1．压迫因素来自脊髓前方来自脊髓后方2．病变节段少节段（3个以内）多节段（3个以上）3．骨赘大（3mm以上）不太大（3mm以下）4.神经损害运动障碍为主感觉障碍为主5．OPLL孤立型连续型6．颈椎管狭窄局限性多节段7．压迫因素来自前路作为次选首选后路脊髓前后方

（脊髓前后方均严重受压迫）8．颈椎损伤、骨肿瘤可行一期前后路联合手术（脊髓前后方均严重受压迫）＿＿＿＿＿＿＿＿前后路选择的参考①颈椎间盘突出症；②颈椎病大的后缘骨赘（>3mm）；③颈椎外伤自前方压迫脊髓；④颈椎不稳；⑤颈椎局限性发育性椎管狭窄；⑥颈椎孤立型后纵韧带钙化症（OPLL）；⑦颈椎肿瘤。颈椎前路手术的适应证

①入路简便，暴露良好；②出血较少，常可不输血；③彻底去除脊髓前方的致压物：突出椎间盘、骨赘、骨折块、积血凝块等；④椎体间植骨可稳定颈椎，加钢板内固定则更为牢固；⑤近期疗效满意，远期疗效稳定。颈椎前路手术的优点仰卧位颈下垫枕透X线的手术床确保手术节段的上下椎体在透视下无遮挡。(如果有:将肩膀稍微往下牵拉)钩凸关节棘突①发育性颈椎管狭窄症；②颈椎病多节段椎体后缘非巨大骨赘者；③外伤后继发性多节段颈椎管狭窄；④颈椎连续型后纵韧带钙化症（OPLL）；⑤颈椎黄韧带肥厚或黄韧带钙化症；⑥颈椎外伤自后方压迫脊髓；⑦颈椎前路手术后疗效不佳或脊髓后方尚有压迫者。

颈椎后路手术的适应证

①扩大椎管，减压彻底；②颈椎活动良好；③应用生物蛋白胶覆盖硬膜裸露区，防止粘连；④解除颈椎病多节段脊髓受压；⑤可用棘突骨在活页侧行椎板间植骨融合，防止颈椎不稳。改良中野术式不发生再关门。后路手术1：centerpiece单开门后路侧块螺钉系统

固定强度高无脊髓损伤危险不受椎板切除影响有血管损伤可能上关节突位于上位椎骨的峽关节突前方，在手术时只能看到侧块的中、下部分，即峡部和下关节突，习惯上称其为侧块，有人称之为“可视侧块”侧块的上缘定义为上关节突关节面的最低点、下缘为下关节突的最远点。侧块解剖Magerl技术：螺钉进点在侧块中点内上2-3mm，向上倾斜与上关节突面平行，向外倾斜25度，螺钉贯穿前后骨皮质，尖端位于关节突前面的上外侧。Roy-Camille技术：进钉点在侧块中心（小关节后面顶点）。螺钉方向：由后内指向前外侧，与矢状面呈10角度，以避开椎动脉。Anderson技术：进钉点在侧块内侧1mm，进钉深度7-18mm，平均10mm。进钉方向：向外10度，向上30-40度（平行与上关节突关节面）。由于神经根在上关节突前外侧穿出，因此向内侧和向头侧的角度越大，损伤神经根的可能性越大，螺钉理想的穿出点在横突上缘与侧块的结合部。女，59岁，脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄症

对于退行性颈椎疾病，多数病例不必要行一期前后路联合手术。对于颈椎损伤、骨肿瘤，有时需要行一期前后路联合手术。适应证：脊髓前后方均受严重压迫、仅行前路或后路手术不能解除脊髓压迫者。

前后路联合手术非融合理念—人工颈椎间盘置换术（TDR）维持颈椎正常序列和稳定减低邻近椎间盘退变风险降低邻近椎间盘应力保持置换节段高度和运动现代医学的两大显著特征：一、骨科治疗的理念改变术后早期、科学、持续的康复锻炼对于患者的功能恢复具有重要的意义三、骨科康复学的产生、发展及现状当今世界骨科学发展迅猛，骨科手术数量巨大，对骨科康复的社会需求也随之迅速增加。康复具有巨大的社会效益，不争的事实已经证明，康复将会为人类的健康生活做出巨大的贡献。康复是提高骨科手术效果、降低残障发生率不可缺少的重要组成部分。团队的组成取决于很多因素,包括患者的需要、便利的资源和医疗保险覆盖的范围。国内骨科康复学的发展远远滞后。国内骨科医师对康复医学知识掌握重视程度不足，康复工作者的骨科知识也有待加强提高，相互间的交流不足，从而影响了骨科康复计划和技术的质量，由此造成国内骨科手术与康复的严重脱节。经济问题四、现代骨科康复新理念“骨科―康复一体化”，达到运动功能恢复，回归社会的目的。早期康复

不仅对恢复后期或后遗症期的患者进行康复，而且要从临床早期或术前就开始进行康复治疗，要强化临床康复意识。

康复高端技术也逐渐在骨科康复得到普及

骨科康复开始注重肢体功能综合训练，包含关节本体感觉、协调性、活动度、耐力、力量及速度的综合性训练。因此等速测试训练系统、表面肌电测试训练系统、平衡测试训练系统等大型评估训练技术和设备纷纷进军骨科康复领域。康复工程学-支具的使用借助器具进行康复训练MOTORMED训练器卧位下的步态反馈训练系统急性期1、休息：卧硬板床1周，可以适当垫高下肢以减轻脊柱应力，1周后可适当可以配合做一些直立位的腰痛治疗体操，避免弯腰久坐，以减轻腰椎间盘内压；2、床上腹背肌等长收缩训练；3、骨盆牵引：减轻神经根性压迫；五、腰椎间盘突出症康复4、手法治疗：恢复脊柱的力学平衡；5、理疗：具有消炎止痛，促进局部血液循环等作用，可根据症状选用超短波、低频脉冲电、磁疗等；6、药物治疗：视疼痛程度选用非甾体类消炎止痛剂如：对乙酰氨基酚、双氯酚酸钠等。有肌痉挛时可加用肌松剂如氯唑沙宗等药物，局部有水肿时可加用脱水剂甘露醇等。7、康复工程：离床时配用内置支撑钢条的弹力腰围制动、保护20-30天。8、心理治疗：缓解期1、专项肌力训练：疼痛缓解后，可逐步开始腰腹肌力训练，注意避免腰椎过度屈曲或过伸。每日2～3组，每组10～15次，每次持续5～10秒。设计下腰痛患者躯干肌肉训练时，应综合考虑伸、屈肌，在全面增强的同时注意二者平衡。可根据肌力测试结果，对偏弱方作重点训练，同时注意保持腰椎正常前凸弧度。2、有氧运动：能减轻腰椎负担，增强腰椎柔韧性和肌肉力量，有效缓解和预防腰痛。可选择大步走，做简单的伸展动作，打太极拳，骑自行车，游泳等。一周练2-5次，每次20-30分钟。注意做好准备活动和整理活动，锻炼遵循循序渐进的原则，避免运动伤害。3、姿势矫正：腰椎间盘突出的原因，多数是由于长期的不合理姿势所导致，故治疗后期的姿势矫正是不可或缺的，合理的姿势是康复运动的基础和前提。4、环境改造：按生物力学规律改造工作环境、家居环境，如：改造各种常用设施高度等，尽量减少弯腰，一般而言，以直立位或端坐位操作为宜。5、心理调适治疗，增强患者的抗压能力，使患者以良好的心态回归社会和家庭。6、健康宣教：①姿势疗法：了解并维持正确的坐、立姿势，即保持正常的腰椎生理前凸。②脊柱调衡：需要长时间固定同一姿势或重复同一动作时，要注意定时改变和调整姿势和体位，并穿插简短放松运动。③充分利用杠杆原理，学习省力的姿势动作。如搬动重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，搬动重物时重物应尽量靠近身体，缩短阻力臂。④避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，也应先作热身运动。以增强脊柱抗负荷能力。⑤肥胖者应适当减肥。⑥营养：保持足够的维生素、钙等的摄入量。五、人工髋关节置换术后的现代康复术后1个月上下楼锻炼

1)开始阶段需要借助楼梯扶手，而且每一步只能迈上一个台阶。2)上下楼梯具体用哪条腿也是有讲究的，为了便于您记忆，我们用一句话来形容：“健腿上天堂（上台阶时先迈好腿），患腿下地狱（下台阶时先迈患腿）。"最好由他人帮助，直到您认为有足够的力量和灵活性作保证。3)上、下楼对于肌肉力量和身体的平衡能力是一项非常好的练习。注意不要上太高的楼梯，每级台阶不要超过25厘米。五、人工髋关节置换术后的现代康复六、人工膝关节置换术的现代康复人工全膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)是一种疗效十分确切的手术，但只把手术成功寄托在手术技术上，而不进行术后康复训练，则不能达到手术应有的疗效。康复训练的目的在于通过早期康复训练，恢复患肢功能及生活自理能力。六、人工膝关节置换术的现代康复通过肌力训练，加强关节伸屈肌肌力，促进全身体力和状态恢复。通过行走和协调性训练，改善膝关节周围肌肉和软组织平衡协调性，保证关节稳定。通过活动度训练，使关节活动能满足日常生活和参与社会活动的需要。通过膝关节主、被动活动，防止关节粘连，改善局部和下肢血液循环，防止某些术后并发症的发生。TKA术后康复训练的目的术前指导

1）应加强患肢股四头肌的等长收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5～10组。

2）患者坐于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复2～3次。

3）患者要学习如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。六、人工膝关节置换术的现代康复

术后第1周

此期的目的为了减轻病人的症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，提高肌力。

1术后第2～7天，患肢股四头肌等长收缩训练。

2患肢助力下做直腿抬高运动，并要求逐渐有腾空滞留时间。

3做患侧踝关节伸屈运动，使该关节保持90°。

4应用持续被动运动(continuouspassive

motion，CPM)给予患肢在无痛状态下的被动运动，起始角度为0°，终止角度为30°