例COD患者的用药与用药监护

1例COPD患者的用药分析与用药监护孟菲1，叶晓芬2河南中医学院第一附属医院药剂科，郑州450000；2.复旦大学附属中山医院药剂科，上海20032）摘要慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科常见疾病。本文通过临床药师参与1例COPD患者的治疗过程的实践，通过对治疗方案的分析以及对患者的用药监护和用药指导，反映临床药师可以在合理用药及为患者提供药学服务方面发挥重要作用。关键词慢性阻塞性肺疾病；药物治疗；临床药师慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。病程可分为急性加重期（AECOPD）与稳定期【1】。不同的分期药物的治疗亦存在不同。笔者作为一名临床药师参与了一AECOPD患者的诊疗过程，并对用药情况进行了分析，以供广大临床药师同行借鉴和指正。1病史摘要主诉：反复咳嗽咳痰十余年，气急六年，加重伴发热两天现病史：患者，男，65岁，有反复咳嗽咳痰史十余年。咳痰以白粘痰为主，季节变化时好发。咳嗽呈阵发性，夜间常咳嗽，咳剧时伴胸前区疼痛。六年前出现活动后气急，并呈进行性加重，近一年常需卧床吸氧，并吸入沙美特罗氟替卡松、噻托溴铵治疗。两天前因感冒受凉后出现发热，体温37.8℃，咳少量白粘痰，痰不易咳出，伴气急加重。起病以来，无痰血，无夜间端坐呼吸，无明显潮热盗汗，无浮肿，无明显消瘦，胃纳两便如常。在外院曾以头孢呋辛钠（信立欣）1.5givgttbid、甲泼尼龙琥珀酸钠20mgivgttqd治疗两天，自觉症状无改善，遂收治入院。既往史：该患者十年前有痔疮手术史。无肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认食物药物过敏史。有吸烟史，30包年，已戒烟两年，否认饮酒等不良嗜好。体格检查：T：37.6℃，R：24次/分，P：90次/分，BP：140/90mmHg。神清，营养中等。全身浅表淋巴结无肿大，扁桃体无肿大，腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，律齐。血气分析（鼻导管吸氧4L/min）示PO2：117mmHg、PCO2：61mmHg、HCO3-：34.5mmol/L、Sa02：98%。入院诊断：AECOPD。2治疗经过透第肌1箭日诞：夏完善禁相犬关检车查，望并樱抗感向染、社解痉遮平喘讲、祛挽痰迹以及岭吸氧鸡支持资治疗樱。暖第慧3飞日：尖患者勤体温隐平，年咳嗽果咳痰员不畅倦。抗实验况室检窗查：变血常睛规（是WB好C水：蚕9.数80俊×扁10享9态/L产；溜N租：帽85感.8汇%翁）贷；积hs朗CR躲P:局23索.3常mg屠/L泽；毯ES末R刺：步47锄mm寇/H煎；怠血糖灾：腔7.减8m舌mo勺l/健L蒙；电维解质吨基本圆正常强。枝第番4复日：参患者圣体温侵平稳售，强咳嗽摘咳痰给无明晶显变强化，威仍有捎活动颤后气撕促看。痰嘱细菌翁、真送菌培贸养（川-孙）。凶第仓6哨日：疑患者抚体温紫平稳支，告咳嗽地好转庙，少存痰，洗口干槽，活白动后寒气促挥减轻搅。双疮肺叩两诊清陶音，侦听诊往可闻饼及粱干离湿列啰音摘。实来验室掌检查荡：葡欺萄糖婶：啦11隔.3某mm金ol怨/L捏；电狭解质火K:鼠3.努2m展mo革l/坡L手；斤CL搏：烟93狮mm鼓ol口/L言。例第没8偶日：介患者盲诉咽范痛，轻胃纳尾差，唱嗜睡箩。咳吉嗽气批急较恰前好择转，彼仍有航少许危白痰粮。查畅体：宣神志击清晰践，双臂肺叩堡诊清批音，豪听诊究可闻辣及承少许废干湿辟罗音寨。双泥下肢第无浮郑肿。杆口腔哀粘膜脆见白器斑。靠第鸦10扫日：掘患者凝体温奥平，阳气急亦咳嗽右较前魂好转腥，白枯天可旦不间著歇性盆不吸浓氧厌，口抛腔仍蹄有少筐许白顶斑港。威患者累拒行夺不吸介氧血刚气分参析检猛查。苍第咳15夜日：欢患者啄神清亭，路体温旁正常确，偶睡轻咳攀，无桃痰，按口腔击白斑英消失村，险一般尿情况玻好，童予以逗出院押。部瞩院靠外继绵续口恐服抗晚感染曲、止郑咳化折痰及便规则遭吸入榴支气见管扩瑞张剂驰、糖出皮质茅激素孟等治堂疗，犯不适兆随诊洗。挽用药遮情况嘴如下话：还药物贸用药凭方法勉用药嘱时间家甲泼巴尼龙料琥珀栽酸钠课40耽mg炕i蒸v羡bi剑d侨d1软-d田3某甲泼葵尼龙杯琥珀饿酸钠房40殖mg急i裂v注qd觉d4狡-d肥7值甲泼仆尼龙妨琥珀腹酸钠谈20衣mg培i电v胀qd笋d8扰-d毛10黑泼尼慰松片贞10啊mg口q氏d篮p.浊o.钓d1走1-点d1滔5盘注射膛用奥雄美拉踩唑诱40估mg则i售v垫qd阁d4透-d动15许氨溴惠索注街射液血60巩mg较i眼vg企tt府b核id每d1罢-d虾15和标准棍桃金泳娘油粗软胶洋囊对0.桌3g家t娱id仪p录.o离.鞋d4廊-d篇15甘茶碱霉缓释舅片女0.筋1g位b乒id川p宅.o骗.琴d1馆-d混15纸莫西紫沙星吴注射倡液庆0.显4g断i辩vg静tt牵q鸣d织d1讽-d蚂15览头孢顾哌酮扬舒巴吓坦钠翁3g乐i众vg略tt逮经bi驼d爬d1串-d宝15潮硫酸猴沙丁贷胺醇谜溶液汪0.雷5m驶l削+悟异丙缝托溴舰铵溶塔液较2m界l委雾化腥吸入虽ti吓d丸d1换-d躁15说氟康抗唑胶死囊堆0.检15石g嘉q千d诊p.纸o.炮d8赤-d撕15民3犹用药陵分析喷与建稿议恶患者吧为钻CO玉PD哲急性娇加重贴期，志伴有析感染辉。悔入院珍时根破据患船者的盾症状鼓体征企，气仪急明优显，耗活动结后加输剧，字且需邻要长随期卧姓床吸徒氧，赚严重苗影响配患者惠的生愚活质嗓量。葵初步扬判定役为重邻度或荷极重扯度抹CO胆PD呢。嫩3.黑1结．苍抗感思染研CO届PD键急性串加重鼻期常尸见病做因为拼感染辫，以悼细菌淹为主奔。对叛此老纯年男删性患药者，蜡长期弹卧床谣，考梦虑革条兰氏尾阴性冻菌可扰能性能大。隙根据视《似CO帮PD车诊治立指南垦20坊07赢年版荷修订雕版确》粉可隐选择尖β班内酰贸胺／忆酶抑所制剂鼠、氟蝇喹诺绣酮类绵(妇左氧朱氟沙融星、殿莫西议沙星革、加战替沙仍星券)展、第意三代接头孢休菌素间(镇头孢爪曲松再、头胶孢噻坐肟买)可等显，无铅需联数合用案药。醋本患当者用清药为码头孢继哌酮矮舒巴盐坦钠洗联合热莫西某沙星夜，龙两药材均属次广谱卸抗感讽染药酒物，茶用药郊稍高突于标录准甩。从唱患者乱的临净床症孔状揪及实科验室坏检查丧结果烧看，退感染乏严重夹程度没较轻滴，考宴虑应梦用一塌种药甘物即型可议。抗帐感染翻疗程走为赵15宅天，卷入院绳第学6沸天咳老嗽咳休痰、凳气促喂等状旱况改田善，炕可考手虑降浊阶梯醋使用亿抗感竞染药普物或赵改为特一种哀应用肃。述3.棍2.汽赌解痉么支气贷管扩御张剂丈可松合弛支治气管年平滑弊肌，吐扩张们支气没管，搏患者城气流洁受限时，是泊CO膝PD诱治疗匀的常衬规治娇疗方正法。剑沙丁愧胺醇迈、征异丙驴托溴待铵贵均为肚速效自短效挤支气荣管扩籍张剂确，前博者为小β裳2型受体厅激动塌剂，团起效纠时间勉短，吗作用度维持继时间喊为蹄4~渐6h在。后追者为杆抗胆粘碱能喘药物蜓，返对支蛮气管算平滑贼肌持M口受体扒有较你高选晃择性玻，局佳部用动药安拨全性赤较高网。起犯效时丹间短弃，作伍用可畅持续碰4-裁6袜小时巧。擦两者惯作用狮机制语不同洞，联替合矮使用猾可发母挥协台同增霜效作优用习。对钥于纯AE么CO盾PD戴患者冶，筒由于桐气流案受限退，呼峡吸峰沉流速扇下降谷，给边予定珠量气磁雾剂榨、干别粉吸霜入器撕等令，均梁不能习达到盐最佳吨治疗锯效果吼，故题给予椅射流路雾化虚吸入赴。射绵流雾拣化对府患者斜呼吸言峰流棍速无扎特殊涝要求及，不且需要俭患者炸呼吸圣配合敬，适烤用于夸各年落龄层溪次、警不同据病情晌的病棋人。锄在给眼予以盗上两落种支提气管忍扩张残剂的轿基础清上，氏同时之给予沫茶碱拾缓释模片吩治疗奋。御茶碱撇类药慢物的根支气脖管扩溜张作茫用较谎弱，肯其缓弓释片安可维袋持稳既定的送血药算浓度笛，对疏夜间麦发作求的支粉气管甘痉挛匆有较梢好的艘疗效还，同望时茶辩碱还醋具有判抗炎殃和免暑疫调愧节作搏用。取三者限作用磁机制炎不同按，药糟代学仆和药些动学铺特点路不同砌，且狂分别眼作用直于不盘同大亏小的灵气道鉴，联歼合使谋用可汁发挥娱更大邮的支粪气管厕扩张中作用第。扫3.宜3技．祸止咳查祛痰摄患者域入院累时陈咳痰割为白壤粘痰蹲，为究促进吴痰液代的排桥出，刑选择崭氨溴章索祛彻痰。航入院培第呀三谎天患慰者咳护嗽咳氏痰未床明显珍改善第，出取现咳令痰不四畅，衡加用昨标准至桃金今娘油煮软胶至囊祛汁痰远。余前者西为粘惨痰溶为解剂亿，后飞者为匠粘液扶促排滥剂，肯两者贺联合扬可增石强祛伍痰效鸭果。勇经治兵疗入迷院第紧十天影患者遥咳嗽默咳痰春明显础好转丹，可寸考虑驳氨溴质索剂尿量减炭量或竖改为坐口服禁。续3.指4衡．视抗炎创CO丘PD转急性纯发作紧期，舟在应旱用支脑气管羞舒张塌剂基糟础上贫，色口服海或静鼠脉滴棚注糖棕皮质恭激素修能够咸更有口效缓斜解短CO世PD影急性滚加重阳期的躲症状状【呆1批】拒。箭全身铜应用启糖皮刘质激星素的北疗程袍，获AT洪S/祸ER妖S筝【显2沿】精推荐田10脾~1龙4d愚，器GO悟LD寨【协3耍】希推荐腊10贫d佛，梁我国裁指南肿未明横确规谈定具厚体疗掌程，辽但强章调延崖长糖墓皮质悦激素姨给药乔时间郑不能死增加守疗效东，反触而会卧使不舟良反撕应增宾加。请本患迅者初矮始用能药为敢甲泼腔尼龙牙琥珀愈酸钠林40鹿mg抗i章v膏bi解d重。腾用药图三天惭症状半改善犬激素罚减量族，去至入蓝院第茅十梯一暴天便时，传改为伍泼尼吉松罚10炭mg眼/d疗口服垫，直络至出羡院穿。走入院斑第十孙天时桌气急脸症状怖已改拜善，外氧合斥已得掠到纠村正丹，歪且涉出现参口腔知真菌熊感染唐、血指钾降叙低等层可疑升不良喷反应另，可敲考虑厚及早饿停用芽全身牙糖皮霜质激产素。痰3.仆5.侵醉抗真康菌疯患者避住院墨期间陵口腔槐粘膜亿出现塌白斑如，疑很为口故腔白上色念贩珠菌俱感染色。考熔虑存缠在以鹅下危胀险因秋素躲：桃①谋血糖钞控制涌不好柱。踏②锦应用坚广谱火抗生档素继得发二少重感绒染粱。耳③波患者摘免疫扇力低惰下，场且全宗身应粪用糖田皮质啦激素无，免嗽疫抑玉制。胳考虑敞患者趣目前胃免疫绸状态洋较差贸，为脊避免拳感染店继续睬加重述，应辆用氟匠康唑肝胶囊车口服索抗真件菌。尤氟康泛唑为掉吡咯链类抗猫真菌携药，沃抗菌回谱广车。对券治疗护口咽育部和锤食道烂念珠景菌感悟染、也播散狮性念央珠菌创病有键效。幻治疗隔口腔校念珠敲菌感贞染超一般醋第一辫日伟20集0m文g哈，以速后每险日偷10偏0m益g阿一次车顿服烤，疗粉程至晒少咐2壳周。壶本患洲者用唐法为宋0.黄15宋g生，一田次顿本服情，直真至出巾院。炎疗程茫较短日，用签法用竭量亦喇稍欠脂妥。笛3.被6.桑亡胃粘歇膜保似护剂手对于答较大裁剂量冒应用隐糖皮茧质激捕素时脉，应题给予集预防泽性应的用胃坡粘膜瞒保护冲剂，求以减唐少消滨化道怨溃疡姐、出贫血的子风险榴。此欧例患翼者在旗入院骗第四更天糖俊皮质票激素棕减量瓜时才鄙给予肿使用鼓质子归泵抑妥制剂犬奥美那拉唑闲保护蔬胃粘哑膜大，存携在不带妥，狼应在迷应用围糖皮拨质激均素的购同时厘给予写胃粘梁膜保除护剂腿。夏4店用药瓜监护邀临床壳药师纵在参挨与临帝床治哲疗过者程中隙，应叹针对既治疗支方案仿提出宁药学拾监护研计划露，并我依据芦药学匹监护浴计划疫对患杆者用贪药的竿疗效规、不可良反树应、涨依从意性进两行监孤测和扫评价姻。本生例患漏者疗京效监颠护的含重点场【拨4捐】咏为：览体温葵、咳飞嗽咳馒痰、须气喘纷及血絮常规忍、灿CR掌P雁、饰ES帅R榨等值疗效闲指标疏的监兼测以滩及药韵物进不良盈反应茂的监爪测。丛在药特师参祸与治驳疗过努程中举，重元点对储应用分全身监糖皮因质激亏素，葡应监仿测是偿否出罗现消眉化道汇溃疡赏、消敢化道兆出血烦、电救解质梦紊乱睁；疗应用短莫西吗沙星吊注射俯液应嘱监测倾是否植出现喇头晕丛、头块痛、陪幻觉刻等精泥神异归常昼反应踪；联化合使欺用茶秤碱、顶β绝2润受体晶激动风剂是弯否出全现心争脏毒召性富等兴进行温监护驾。唱当敏患者倒用药捐过程联中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