2023抗骨微结构病变的抗骨质疏松症药物选择(全文)

2023抗骨微结构病变的抗骨质疏松症药物选择（全文）骨质疏松症是临床常见的骨骼疾病，其是一种以骨量减少、骨脆性增加、骨组织微结构破坏、骨折风险增加为特征的全身性骨骼疾病，可能发生骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折是一种病理性骨折，骨微结构是决定骨质量的关键因素，骨微结构的破坏是骨质疏松症最主要的病理性改变，骨重建失衡引起的骨吸收/骨形成比值增加是致骨质疏松症患者骨微结构损伤的主要原因，骨微结构损伤可致骨强度下降，进而骨折风险增加。目前抗骨质疏松症药物主要是基础治疗药物（钙剂、维生素D\骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及双重作用机制药物（如活性维生素D及其类似物、维生素K2类药物、锢盐类药物、硬骨抑素抑制剂）等。抗骨质疏松症药物可调节骨重建，进而改善骨微结构，如骨吸收抑制剂［如双瞬酸盐类药物、RANKL抑制剂等［骨形成促进剂、双重作用机制药物如硬骨抑素抗体（Romosozumab）o1、骨吸收抑制剂主要有双瞬酸盐类药物、降钙素类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs\特异性核因子-kB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂，其中降钙素类药物、雌激素类药物、SERMs目前改善骨微结构和骨质量的证据有限。分类 药物如阿仑瞬酸钠、氯瞬酸二钠、噗来瞬双瞬酸盐类药物酸、阿仑瞬酸钠、依替瞬酸二钠、帕米瞬酸二钠、利塞瞬酸钠雌激素类药物选择性雌激素受体调节剂(SERMs)如雷洛昔芬降钙素类药物选择性雌激素受体调节剂(SERMs)如雷洛昔芬降钙素类药物如鞋鱼降钙素、鳗鱼降钙素类似物(依降钙素)RANKL抑制剂RANKL抑制剂如地舒单抗骨吸收抑制剂如双瞬酸盐类药物、RANKL抑制剂，可抑制骨吸收,防止骨小梁体积、数目及连接性的进一步损失,还抑制骨重建，提高骨矿化程度。双瞬酸盐类药物可抑制破骨细胞，降低骨转换，抑制骨吸收，增加骨量、骨矿化程度，改善骨微结构，维持和增加骨小梁厚度，减缓骨小梁丢失，显著降低皮质骨孔隙度，可用于治疗绝经后骨质疏松症者、男性骨质疏松症者、老年骨质疏松症者、糖皮质激素诱发的骨质疏松症者等。双瞬酸盐类药物在降低皮质骨孔隙度方面有争议，同时长期使用后可过度抑制骨重建，引起微损伤积累，一定程度上影响骨强度，致过度矿化和同质性增加，能使骨骼变脆、易碎，骨骼机械强度下降，增加骨折风险，需注意疗程。口服双瞬酸盐类药物5年、静脉3年后需重新评估并考虑药物假期。警惕颌骨坏死、非典型股骨骨折等风险。RANKL抑制剂如地舒单抗，其是一种抗RANKL的全人源单克隆抗体，可抑制破骨细胞的分化、成熟、活化，减少骨吸收，抑制骨重建，提高骨密度、骨质量与骨强度，减少皮质下骨丢失，能降低股骨近端皮质的孔隙度，改善骨微结构损伤，使基质矿化量和皮质厚度增加，降低骨折风险，还有一定的骨形成效应，长期使用可持续提升骨密度，持续强效抑制骨重建而不影响骨强度，可用于治疗骨折高风险的绝经后骨质疏松症者、男性骨质疏松症者等。《骨质疏松症骨微结构的病变与药物治疗》（2022年）中指出，地舒单抗治疗的10年内，椎体及髓部骨密度均呈持续而稳定的增长，而双瞬酸盐类药物治疗3-5年后骨密度增长进入平台期，原因可能与地舒单抗抑制骨吸收作用强于双瞬酸盐类药物、地舒单抗更易进入皮质骨部位及减少皮质骨孔隙度、地舒单抗治疗后在皮质骨内膜与骨小梁表面等部位基于骨塑建的骨形成较高有关。使用地舒单抗后不应随意停药，停药后若不进行后续序贯治疗，可致骨吸收增加、骨密度回落至治疗前水平，而增加多发椎体骨折风险，若需停用建议序贯使用其骨吸收抑制剂如双瞬酸盐类药物，以减缓骨密度下降及骨折风险增加，同时密切监测骨密度、骨转换标志物的变化。警惕颌骨坏死、非典型股骨骨折等风险。2、骨形成促进剂甲状旁腺激素类似物（PTHa）如特立帕肽，可增加成骨细胞活性，促进骨形成，其在改善骨微结构及骨质量方面有一定作用，可用于治疗骨折高风险的绝经后骨质疏松症者、男性骨质疏松症者、糖皮质激素性骨质疏松症者。特立帕肽通过刺激骨重建及一定程度的骨塑建而使骨代谢正平衡,进而增加骨小梁体积和数目，明显改善骨小梁形态结构，增加骨骼的弯曲强度，增加骨皮质厚度。特立帕肽与地舒单抗联用，可避免单用特立帕肽诱导破骨细胞活化的不足，有效提高骨密度，改善骨微结构。疗程不超过2年，序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨密度，持续降低骨折风险。特立帕肽可能对皮质骨有一定不良影响，包括降低皮质骨密度、增加孔隙度，但不影响整体骨强度，其对骨微结构的影响存在时限性，短期对皮质骨微结构的不利因素可能不会影响长期整体骨强度的维持。3、双重作用机制药物主要是硬骨抑素抗体（Scl-Ab）,其可中和硬骨抑素，进而刺激骨形成与抑制骨吸收，能显著增加骨小梁表面的骨形成，增加骨小梁骨密度，改善骨小梁厚度和连接性,可显著增加骨膜、皮质内膜和皮质内部表面的骨形成，增加皮质厚度，显著增加骨量，提升骨强度。罗莫佐单抗(Romosozumab)为硬骨抑素的人源化单克隆抗体，可在促进骨形成的同时抑制骨吸收，抗吸收效应最终引起骨转换减低，可用于治疗高骨折风险的绝经后骨质疏松症者，其能改善骨微结构，改善骨小梁厚度和连接性，增加骨小梁骨密度及皮质厚度，并显著增加骨量。疗程不超过1年,序贯使用骨吸收抑制剂。Romosozumab治疗与更多的心血管事件相关，有心肌梗死、卒中等严重心脑血管事件可能。参考文献：1林华.骨质疏松症骨微结构的病变与药物治疗[几中华骨科杂志，2022,42(22):1531-15352骨科急性骨丢失防治专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2021,14(7):577-581症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,