基于HFACS的化工火灾事故人因分析

摘要在我国目前的化工火灾及火灾引起的爆炸事故中，人为因素导致的事故占比较大。从当前我国化工火灾和爆炸事故的综合原因分析来看，人为因素是其中占据主导地位的因素。基于此，围绕化工火灾安全事故人为因素展开多维度、深层次的分析和研究，能够有效降低此类事故的发展。本文为研究化工类火灾及火灾引起的爆炸事故中的主要人为因素，以72起火灾及爆炸事故案例为样本，建立人为因素分析与分类系统(HFACS)模型，进行火灾及爆炸事故人为因素分类统计与分析，并利用卡方检验和比值比分析HFACS模型上下层级间的因果关系。研究结果表明，安全管理系统组织层面的缺失主要体现在组织氛围差和没有发现纠正问题；精神状态差是导致人的不安全行为的主要因素是精神状态差，不安全行为主要体现在习惯性违规和技能差错和习惯性违规。并依根据HFACS模型中引发事故的关键路径及其人为因素的主要表现形式，，提出针对性的化工企业火灾爆炸事故预防措施。关键词：化工火灾;火灾及爆炸事故;人为因素分析与分类系统(HFACS)；人为因素

ABSTRACTAtpresent,thesafetyaccidentsrelatedtohumanfactorsaccountforalargeproportionofchemicalfireandfireexplosionaccidentsinChina.ThehumanfactorisoneoftheimportantreasonsforthehighincidenceofchemicalfireaccidentsinChina.Therefore,itisofgreatsignificancetostudytheclassificationofhumanfactorsinchemicalfiresafetyaccidentstoreducetheincidenceofchemicalfireandexplosionaccidentsinChina.Inordertostudythemainhumanfactorsoffireandexplosionaccidentscausedbyfireinchemicalenterprises,thehumanfactorAnalysisandClassificationSystem(HFACS)modelwasestablishedbasedon72fireandexplosionaccidentsassamples,andtheclassificationstatisticsandanalysisofhumanfactorsoffireandexplosionaccidentswereconducted.Chi-squaretestandoddsratiowereusedtoanalyzethecausalrelationshipbetweenlevelsofHFACSmodel.Theresultsshowthatthelackoftheorganizationallevelofthesafetymanagementsystemismainlyreflectedinthepoororganizationalatmosphereandnodiscoveryofcorrectiveproblems;Poormentalstateisthemainfactorleadingtounsafebehavior.Unsafebehaviorismainlyreflectedinskillerrorandhabitualviolation.AccordingtotheHFACSmodel,thekeypathoftheaccidentandthemainformsofhumanfactors,putforwardtargetedmeasurestopreventfireandexplosionaccidentsinchemicalenterprises.Keywords:chemicalfire;fireandexplosionaccidents;humanfactoranalysisandclassificationsystem(hfacs);humanfactors目录TOC\h\z\t"标题3,2,副标题,3,标题,1"1.绪论 [27]。让步比（OR）可以理解为对结果和产生因素之间的关联性展开研究和分析的指标。在本次研究中引入让步比，可直观呈现HFACS框架不同层次因素之间的关联性。如果该比值高于1，则表示上一个层次产生因素与下一个层次的因素之间存在紧密的因果联系；反之则说明上下两层次的因素彼此之间的因果关联性不大，甚至可以忽略不计。围绕上述数十起化工火灾事故的研究中引入χ2检验和OR分析，从统计结果的角度进行分析。表3-7HFACS框架不同层次间相互联系的卡方检验和OR值HFACS层次力2检验OR值力2值P值层次1与层次2之间的因果关系资源管理不到位x监督不充分8.6830.0033.537资源管理不到位x运行计划不恰当5.0810.0240.368资源管理不到位X没有发现纠正问题5.5570.0180.366资源管理不到位X监督违规1.0160.3130.632组织氛围差X监督不充分3.9490.0474.298组织氛围差X运行计划不恰当4.6230.0323.182组织氛围差X没有发现纠正问题1.8080.1792.067组织氛围差X监督违规4.0590.0440.152管理过程不合理X监督不充分22.7480.0000.124管理过程不合理X运行计划不恰当1.0930.296续表3-7续表3-7管理过程不合理X没有发现纠正问题5.9910.0142.806管理过程不合理X监督违规0.5520.4571.400层次2与层次3之间的因果关系监督不充分X班组资源管理7.6990.0060.294监督不充分X个人准备状态8.0470.0050.160监督不充分X精神状态差8.6670.0033.938监督不充分X生理状态差5.9210.0150监督不充分X身体、智力局限6.7930.0090.091监督不充分X物理环境10.4470.0010.239监督不充分X技术环境0.4730.4912.149运行计划不恰当X班组资源管理14.83105.714运行计划不恰当X个人准备状态态0.0020.9690.972运行计划不恰当X精神状态差0.0730.7871.126运行计划不恰当X生理状态差1.1870.2760运行计划不恰当X身体、智力局限2.4430.1180运行计划不恰当X物理环境0.2100.6471.243运行计划不恰当X技术环境0.1580.6910.638没有发现、纠正问题x班组资源管理6.9450.0083.189没有发现、纠正问题X个人准备状态0.3360.5620.0060.664没有发现、纠正问题X精神状态差7.4513.088没有发现、纠正问题X生理状态差1.6750.1960没有发现、纠正问题X身体、智力局限3.4490.0630没有发现、纠正问题X物理环境0.3000.5840.776没有发现、纠正问题X技术环境0.5300.4670.446监督违规X班组资源管理20.37107.910监督违规X个人准备状态0.4690.4940.576监督违规X精神状态差3.2170.0730.421监督违规X生理状态差0.0660.7971.375监督违规X身体、智力局限0.1360.7121.389监督违规X物理环境0.3530.5521.328监督违规X技术环境1.9250.1650层次3与层次4之间的因果关系班组资源管理X技能差错9.5480.002续表3-7续表3-7班组资源管理X决策差错3.6560.0562.392班组资源管理X知觉差错0.7480.3870班组资源管理X习惯性违规9.3500.0024.065班组资源管理X偶然性违规0.4160.5190.644个人准备状态X技能差错0.3360.5620.664个人准备状态X决策差错4.3740.0363.650个人准备状态X知觉差错0.2310.6310个人准备状态X习惯性违规2.1380.1440.367个人准备状态X偶然性违规1.8340.1762.656精神状态差X技能差错12.67404.430精神状态差X决策差错6.1700.0132.942精神状态差X知觉差错1.2470.2640精神状态差X习惯性违规6.1700.0132.733精神状态差X偶然性违规2.3870.1220.362生理状态差x技能差错1.6750.1960生理状态差X决策差错1.1870.2760生理状态差X知觉差错0.0580.8090生理状态差X习惯性违规0.4240.5152.200生理状态差X偶然性违规0.9750.3233.250身体、智力局限X技能差错0.9550.3280.351身体、智力局限X决策差错0.0980.7551.321身体、智力局限X知觉差错0.1200.7290身体、智力局限X习惯性违规2.5220.1120.200身体、智力局限X偶然性违规0.0410.8401.257物理环境X技能差错2.9790.0842.139物理环境X决策差错8.3030.0043.675物理环境X知觉差错0.5560.4562.786物理环境X习惯性违规1.7420.1871.781物理环境X偶然性违规0.3730.5421.438技术环境X技能差错0.0530.8171.241技术环境X决策差错2.0160.1560技术环境X知觉差错0.0990.7530技术环境X习惯性违规0.1390.709续表3-7续表3-7技术环境X偶然性违规0.1640.6861.589注：AxB表示原因A与结果B之间的因果关系对72起化工火灾事故报告再分析后，对化工火灾事故HFACS框架中的致因因素进行X2检验和OR分析，统计结果见表3-8.表3.8HFACS不同层次间相互联系的卡方检验(P＜0.05)和(OR＞1)值注：A*B表示原因A与结果B之间的因果关系从下表3-8发现，当符合X2检验显著（p＜0.05）和OR>1条件下，HFACS不同层次的因果关系之间的显著差异共有4组关系，其中，监督不充分与资源管理不到位构成因果关系，运行计划不恰当、监督不充分与组织氛围差构成2组因果关系，没有发现纠正问题与管理过程不合理构成因果关系；HFACS框架的层次2与层次3之间有5组显著因果关系，分别是精神状态差与监督不充分构成因果关系，班组资源管理与运行计划不恰当构成因果关系，精神状态差、班组资源管理与没有发现纠正问题构成2组因果关系，从业班组资源配置和监管存在违规行为的之间形成显著的因果关联性；层次3和4之间的因果关联性之间的指标共有7组，其中，习惯性违规、技能差错与班组资源管理构成2组因果关系，决策差错与个人准备状态构成因果关系，决策差错、技能差错和习惯性违规与精神状态构成3组显著因果关系，物理环境和决策失误间存在显著的因果关联性，从下表3-8分析得知，在达到力2检验显著（p＜0.05）和OR>1条件下，不同层次间的因果关联性如下图3-5所示。图3-5化工火灾事故中人因之间的因果关系图图太丑了。可以优化吗？图太丑了。可以优化吗？注：图中有向边的起点表示影响因素，终点表示被影响因素3.5化工安全管理体系缺失分析围绕化工火灾安全事故的HFACS框架危险行为监督、不安全行为先决条件、危险行为本身、组织配置等若干层次的内容展开研究和分析结果来看，造成安全事故的主要因素分析如下。3.5.1组织管理缺失组织管理不到位通常涵盖：现有资源配置缺乏合理性、组织氛围不足、组织管理缺乏科学性。从下表3-8所示，组织管理缺乏合理性的主要因素和危险行为监督中的不及时发现和纠正问题、监督存在违规等行为之间存在较为显著的关联性，而监督不到位往往受到缺乏组织氛围的影响较大。如果化学资源管理缺乏合理性，极易造成监督不到位的问题出现几率提升至3.5倍。企业内部资源管理缺乏合理性通常反映在企业现有资源在协调配合中无法发挥应有价值和作用，主要体现在从业者一人多岗、没有取得专业资格证书、培训考核不合格、设备采购质量差等因素。组织氛围不理想导致监督不到位的几率上涨至4.3倍。除此之外，组织氛围不理想导致计划实施不到位的几率升高到3.2倍。此外，该因素也会造成从业人员绩效出现不同程度的变化，其中包含员工晋升通道、组织架构、企业文化、员工激励机制等。组织氛围不理想往往反映在企业内部行政管理制度缺乏科学性与可行性，安全事故处理侧重于责罚，相关信息交流不畅，发现问题和解决问题缺乏时效性，只关注生产效率，忽视安全生产等方面。企业内部管理缺乏合理性极易造成无法及时发现和纠正问题，导致此类风险上涨至2.8倍。企业内部管理缺乏合理性和科学性还反映在监督机制不合理、生产环节把控不严等方面。从而导致生产效率低下、生产成本居高不下、员工绩效标准不规范、没有形成科学健全的管理机制，作业现场管理不当，监管体系存在诸多缺陷，安全管理预案缺乏可行性等。3.5.2不安全的监督不安全监督通常涵盖：计划实施不合理、无法及时发现和纠正问题、监管机制作用不明显等。从下表3-8不难发现，在缺乏安全性的监督机制中有若干危险行为产生的影响较大且极为明显，尤其体现在监督违规层面。班组资源配置极易受到监管违规的影响，甚至造成班组资源配置风险上升至7.9倍。监督违规通常指的是负责监督安全生产的人员对企业现有的规章制度不重视，大部分时候是由于监管一方在指挥过程中存在违规行为，甚至为了完成绩效强迫从业者的冒险操作等。没有及时的发现和纠正问题对班组住院管理的影响较大，同时也对从业者的精神状态造成3倍以上的风险影响。没有及时发现和纠正问题通常涵盖负责监督和管理的人员没有发现安全培训、生产装备、个体作业时涉及到安全隐患的问题。技术环境不理想通常反映在在作业时没有安全防护装备、安全防护装备的不符合相关标准、没有事先进行安全试验，安全维护缺乏时效性和持续性等。因此没有发现安全问题并纠正等行为对班组资源管理造成风险将会持续增加。从业者精神状态往往受到监督不到位的影响，这一点需要在研究和实践中加以关注，监督不到位造成从业者精神状态不理想的风险高达3.9倍。(OR-3.938),主要表现为安全教育不彻底，缺乏专业的指导、监督，安全管理不到位，现场管理混乱等导致员工安全意识薄弱，对安全问题重视较低。针对不安全的监督缺乏合理性，内部治理落实不到位通常属于安全事故因素中的隐性条件，可以理解为企业内部管理方面中的深层原因导致的。没有发现纠正问题和没组织氛围差是安全管理系统组织层面最主要的缺失。因此，要想建立良好的安全管理体系，关键就在于加强企业文化的建设，及时发现问题并纠正问题。3.5.3不安全行为的前提条件满足不安全行为的先决条件通常涵盖：从业者个人状态、精神状态不理想、班组资源配置、操作人员专业素质不过关、物理环境等。从表3-8不难发现，造成不安全行为的因素主要来源于从业者的精神状态不理想，尤其反映在专业技能、决策、惯性违规等层面的差错上。从业者精神状态不理想造成技能差错的几率上增加至4.4倍。导致习惯性违规的几率增加至2.7倍，导致决策差错出现的几率增加至2.9倍。通常是由于由于化工企业员工在时间长、强度大的作业中，极易导致警惕性不足、精神涣散、安全意识淡薄等现象，不仅如此的，班组资源配置通常会造成习惯性违规和技能差错间出现。3.5.4不安全行为不安全行为通常涵盖：知觉、技能、决策层面出现差错。从本次研究的数据统计分析发现，习惯性违规和技能差错的占比较大，分别为48.15%和35.19%，相对而言，决策差错的占比是27.78%，偶然性违规的占比仅为13.89%，从中反映标准操作流程的违规和规章制度的违规是造成不安全行为的主要表现内容。技能差错通常反映为从业者关注度不足、记忆能力下降、专业技能不达标等原因造成的差错，通常反映在不根据标准规章制度盲目开展工作等。决策差距通常指的是针对外部环境和自身条件的认识缺乏全面性与科学性，主要反映在处理问题、选择不合理、制定程序不当等方面的，在实际工作中主要体现在处理突发事件经验不足、员工专业技能不达标等。从上文的得知，造成化工企业不安全因素通常是由于从业者精神状态不理想导致的，其主要反映在习惯性违规和专业技能差错上。基于此，应当根据实际情况减少从业者的工作量，增加员工的休息时间，加强专业技能的培训力度，全面提升员工的安全意识。4.基于事故致因链的化工火灾事故人因预防与控制根据HFACS模型分析发现，任何安全事故的出现并非偶然的，它由多种因素共同产生作用而引起。不同因素之间的关联性较强，并产生相互连接的作用。以此为基础结合实际案例对安全事故人因的预防与控制展开研究。4.1事前人因预防与控制4.1.1作业人员人因预防及控制在化工行业，员工是保证生产安全的最主要的屏障，对员工的操作能力的培训、心理素质的提高、身体健康的保障都是必不可少的。根据上文的论述，再结合化工行业的生产现状，可总结和梳理出表4-1所示的该领域从业者作业过程中的比较常见的风险。表4-1化工企业作业人员常见作业风险辨识表针对以上问题，本文从提高和监测现场操作人员的生理状况、心理素质和技能水平等角度，对现场作业人员进行指导、培训和监督，保证员工可以安全、可靠的工作。4.1.1.1构造基于知识、技能、身体、心理四个维度的人才选拔机制化工企业通常涉及到多门专业学科，工作环境杂乱不堪。需要多专业人员共同完成工作任务，而不同岗位对应的工作任务存在差异，所以在在人才选拔时应当遵循科学性与合理性。根据不同的工作内容、性质和需求，在知识、技能、生理、心理等方面对化工作业人员的要求也有很大的差异。因此，在这一点上，我们需要对不同工种的工作进行分析，对员工掌握的技能进行分类，同时开展针对性的培训和考核，并加强对从业者的身体和心理层面的测试等，才能找到与岗位相匹配的人才。图4-1为员工选拔流程。图4-1人员选拔流程图4.1.1.2增强安全教育及安全文化建设安全教育在化工企业的岗前培训起到重要作用，但时常被大部分员工忽视。安全教育使操作人员认识到一些普遍的风险因素，以及他们的工作和工作环境中的特殊风险。通过对员工进行安全教育，使其认识到潜在危险因素，并积极采取预防措施，实现“三不伤害”指的是避免对自己和他人造成伤害，同时也要避免被他人伤害。安全教育的形式呈现多样性，教育内容较为丰富。通过书籍、现场示范和场馆等形式为员工宣传安全生产知识。不同的教育方法，其侧重点不同，所产生的影响也会有所不同。针对化工企业员工，要将各种安全教育内容有机地结合起来，使其认识并了解危险，从而避免危险。安全教育是化工企业员工的开展安全生产的先决条件，与之相关的企业文化构建是其中不必可少的推动力。在此过程中应当为员工创设健全完善的安全文化环境，让每个化工企业的职工都自觉地树立安全意识并朝着这一目标前进。安全文化应当是全体员工对安全意识形成共识的表现形式，其为安全生产提供先决条件，防止发生化工人因事故化工企业的安全文化建设是系统性的工程，需要多部门协同合作，通常体现在以下几个方面：1、管理促安全积极组织各作业单位的安全教育和竞赛活动.如举办安全知识竞赛，让大家在赛中学习安全知识。以竞赛的方式，可以有效地提高员工学习和了解安全知识的积极性和热情，开展与之相关的板报创作的和展览，使员工在动手和动脑的同时，相互合作，不仅能提高员工的团队意识，还能起到起到绝佳的宣传推广成效，通过多种媒体渠道宣传安全生产意识，将安全生产意识与企业的日常经营和管理进行有机融合，动员广大市民积极投身到化工经营单位的安全文化建设中来，促进企业的安全文化建设，增强企业的自豪感和认同感。健全化工单位的安全文化体系。如制定针对性的安全管理教育章程，梳理和总结不同部门和岗位中存在的各类风险隐患，便于员工识别和预防风险。将其上升为制度层面，为全体员工创设安全企业文化。健全和完善企业安全管理体系，确保安全管理责任到人。根据企业战略发展目标的细化和落实，将其分配至各部门乃至岗位中。对要求持证上岗的岗位要确保相关员工有有效的证件，操作专用设备的工作人员也要经过专门的考试，同时还要强化内部人员之间的互相监督、提醒和约束。此外，还可以引进安全业绩评价体系，以推动安全建设，全面提升工作环境质量，进而为员工营造安全健全的工作氛围。2、技术保安全科技是保障安全的一种有效手段。尽管随着安全法规的不断完善和安全教育的普及，员工们对安全重视也越来越高，但在其中，个体之间由于多种因素的影响存在差异性，会受到很多外界因素的影响，比如家里出现的突发事件，让从业者缺乏足够的休息时间，无法与他人形成积极优化的合作状态，无形中导致危险行为的出现。其中不少问题可利用管理规制的制定来解决，比如在早班之前询问、观察，或者是身体状况不佳的人进行轮换。然而，有些时候，不管是客观性的，还是主观的，都会有一些问题无法用系统的方法来发现和避免，必须要有技术的支持，才能更好地了解员工的真实状况，从而采取相应的措施来避免人为的错误。常用的监控和保护装置和工作原理如下：（1） 酒精检测仪。酒精检测对每个岗位尤其是直接接触化学原料操作的工种非常重要，如果其饮酒后进行施工操作或者监管施工过程，很有可能造成危险事故的发生。（2） 工作人员疲劳监测系统。伴随科学技术的持续发展，人们可针对心率展开实时监控，最常用的方法就是使用运动腕带，一旦心率出现异常，就可以及时通知工作人员，防止意外的发生。（3） 事故处置操作系统。随着技术水平的提高，设备的复杂性也在不断提高，一旦出现故障，仅凭维修人员自身的力量很难进行排故，这对操作人员的个人能力要求很高。而事故处置操作系统则是将各种常见的突发事件处理程序输入到系统中，并根据最近几年的事故情况不断地更新数据库，以便于处理人员在最短的时间内找到正确的处理方式来修复故障。4.1.1.3提升人员专业技能专业技能是化工作业人员的生存之本，也是他们避免犯人为错误的最基本依据。专业技能主要有专业知识、技能操作水平、紧急情况处理能力等。是理论、实践、心理素质、体能等多方面结合的综合素质。因此，运营单位需要在日常的工作中进行系统的培训。1、构建培训体系要建立系统化的培训体系，必须从培训内容、培训时间、培训方式、考核方式等多方面着手，以保证员工的专业水平。另外，还得制订相应的工作职责，明确各个岗位的工作条件，以及相应的考核标准。有没有资格证明、作业证明等？基于上述要求，倒逼企业开展安全生产培训。并将所学知识融入实际生产中，此外增进同事之间的感情，提高他们的合作精神。2、完善培训设施除制度保障外，还要设立专门的训练场地。例如对于化工加料员，需提供化学原料实验室，帮助作业人员熟悉现场加料环境；从调度员的岗位职责分析，应当对调度现场进行综合演练，为应对突发事件提供帮助；针对的设备维修人员展开各类硬件设备的维修和管理演练。4.1.1.3加强风险分级管控和隐患排查治理意外事件并不是突如其来，它是建立在不少危险行为和环境的基础上，形成严重的安全隐患，最后造成伤亡的。因此，有效地控制不安全行为和不安全状况是非常关键的。要强化风险的分级管控和隐患的排查治理。风险等级控制必须遵守两个基本原则一是风险等级与管控等级成长比关系；第二条原则是通过上级对下级风险进行管理与控制要按级别实施特定的控制措施。具体来说，对于重大风险，应坚决避免、绝不容许，一经发现必须立即停止作业进行整改;对于较大风险，应制定相应措施进行重点管控;对于一般风险，应增补控制措施;对于低风险，虽在一定程度上可接受、可容许，但仍要重视管控。随着现代互联网技术的持续发展和普及，化工企业可充分结合多种新兴技术开展安全隐患的排查工作（，下载如“现场总管”之类app，达到排查安全隐患的移动化与智能化，为企业的生产效率保驾护航。4.1.2丰富多样的宣传形式及宣传内容宣传的内容和形式是否具有可行性和趣味性，直接关系到宣传的效果。为了加强内容的整体质量，可通过多元化的形式增强其丰富性。具体如下：传单发放是延续多年宣传与推广模式的，其适用于人流量密集的区域，通常以政策宣传和解读为主，以及通知注意事项。传单内容的设计应当凸显宣传重点，力求版面简洁，色彩协调；标语，一般用于化工企业的墙壁、立柱、玻璃、高架等。广告语的内容要注重对仗工整、精炼内容。不但要让人赏心悦目，而且要记住其中的安全常识；广播，主要是工厂的安全播报，通常作为一种提示作用。要求声音具有亲和力，且吐字清晰。在内容上要做到精确、易懂、有针对性，能引导员工、防止危险行为；宣传视频，一般的渠道以各类车载广告和企业宣传屏幕为主，也可与多种新媒体平台合作广泛推广。但是化工企业工人长时间工作，身心易疲劳，因而对宣传视频的要求很高，要对视频的内容进行归纳，要做到通俗易懂，时间不能太长。在内容呈现上，可以采用动漫、图片展览等形式，提高阅读效果，吸引员工观看。另外，由于工厂员工、设备多、环境噪声大，在企业屏幕中播放的宣传视频应当确保声音大小得当。此外，还要考虑宣传内容的趣味性和可读性；不仅如此，还需要将宣传资料的便捷性纳入考量范围；安全活动展览，一般选择具有特殊纪念意义的时间，以及空旷、不会对安全造成威胁的地方举行。比如安全教育、主题日等。为了让公众更积极地参与到展会中来，我们要利用多媒体的优势，加强对展会的宣传。另外，要丰富活动的内容，加强与群众的互动，并在被子、马克笔等物件上印制安全标语送给群众，来提升群众参与感。此外，对于微博、微信、抖音等新媒体渠道，应聘用专业的团队来运营。在此平台上可发布有关安全知识的有趣信息，并可以通过该渠道及时通报一些紧急情况，具有很好的时效性。4.1.3人因失误监控预防化工类工程作为一项多部门合作、耗时较长、复杂性较高的系统工程，其涉及到众多学科和专业，参与环节较多，这就需要从业者的技术熟练度、心理素质和体力素质都能达标。从这一点上可以看到，由于人为因素的多样性和广泛性，难以对其进行全面的监测和防范。基于此，化工企业应搜集企业相似事故的资料，建立相关数据库，并根据研究需求引入相应的研究方法，搭建化工企业安全事故因素模型，从中探究企业较长出现的人为因素导致安全事故的之间的关联性，针对容易出现的因素采取重点排查和监管。针对人因事务监控预防的管理制度和监管设备如图4-3所示。常用的监测手段有岗位之间的交叉控制；岗位自我控制，是指各岗位的操作人员都要严格遵守操作规程和程序，以保证操作的安全；工序互控是指从事同一作业的各工种之间，在生产前、后各工序之间的安全质量相互监控。保相互之间形成制衡与监督的状态。联控可以理解为不同岗位、不同工种之间形成联合工作的状态，将不同工种和班组的安全监管形成横向关联性联控。除了改进与提升管理机制，还可以利用科技手段，保证系统的安全性，更加有效全面的监控，一旦发现问题，及时反馈，有效凸显监控的作用和成效。具体的人因失误监控设备如图4-3所示。图4-2人因失误监控预防机制及监控报警设备4.2事中现场救援及处置在发生意外时，能够及时发现并及时处理事故，将事故危害降至最低是非常关键的。然而，由于事故具有突发性、不可预测性和后果严重性，突发性的事件将会直接扰乱化工生产的正常生产秩序，对民众和工人的生命安全构成威胁。基于此，本文将基于事故致因链，探讨如何实时掌握化工生产的动态，在第一时间发现并选择合适的处理方式。4.2.1事故致因快速分析事故具有突发性和复杂性。事故一旦发生，难以在短时间内进行深入客观的判断，无形中导致事故处置缺乏合理性与时效性，造成安全事故影响的恶化，危及员工的生命财产安全，因此全面梳理和总结安全事故成因能够为后续的安全事故处置提供有价值参考依据。根据此情况，运营单位的应急处理小组或相关专家可以采取如下措施：（1）快速搜集相关资料，对事故经过、成因进行全面了解。（2）针对安全事故的主要诱因，了解和查询企业历史数据，从历史事件的对比和分析中探究的事故的成因。（3）综合对比历史结果和实际安全事故，并对此类安全事故进行横向和纵向的对比和梳理原因，并按照可能的程度逐一进行调查，可以提高事故原因的识别效率，第一时间发现问题并解决问题。4.2.2事故有效监控及处置当安全事故出现时，由于其本身处在突发性和随机性特征，造成处理人员身心压力倍增，对日常的管理工作造成影响，基于此，处理此类事件对于从业者的专业素质和心理承受能力要求较高，处理不慎很有可能会造成更严重的后果。根据这一情况，运营单位的应急处理小组或专业人员的可通过以下几点展开工作：（1）从4.2.1章节的步骤发现，探究事故的成因。（2）梳理和对比历史事件，搜集和研究历史资料并展开多维度、深层次的研究和分析，从中探究问题症结之处。（3）通过联控、自控等方式的，及时发现安全问题，防止次生事故。（4）同时，针对事故发生的原因和以往的处理方法，及时进行分析、判断，制定出行之有效的处理方案，使事故的影响最小化。运用上述方法，可以有效地控制化工火灾及爆炸事故的发展趋势，掌握局面，防止事故的失控，保障作业安全，员工健康。4.3事后事故定责与分析在妥善处理了事故后，要对事故原因进行系统的剖析，回顾处理过程，梳理事故的资料，围绕安全事故处理人员的展开多维度的研究和探讨，不仅能够落实责任到人的管理制度，同时可以加强员工对火灾爆炸事故全面认识，寻求预防和控制的方法，为同类事故的控制和预防提供参考。4.3.1事故定责分析事故责任划分环节至关重要，不仅反映企业处理安全事故的公平公正性，也是理顺各方责任的重要措施，是令其整改的强有效手段。因此，在安全事故后，必须对事故展开全面研究和分析，从中理顺主次责任，妥善处理事务，首当其冲的是搜集所有有关事故处理的信息，如书面材料、电话、对讲机的录音、企业、工厂的监控录像等。其次，专家进场，并配合专业技术和事故处理人员的共同的探究和分析工作。主要的分析方法是按照前文所说的，将收集到的信息进行分类，将明显的影响因素进行分类，并根据企业的实际情况，从显性到隐性，采用HFACS研究框架对事故成因展开研究，全面深入对事故进行梳理和总结。在明确各方责任之后，针对非化工企业的安全事故，应当将责任人移交至公安部门处理；针对化工企业可依据企业制定的规章制度处理。在处理过程中，应当编制一份全面的事故分析报告、处理通知，并向有关上级部门报送，同时向社会公布、通报情况。其事故定责流程如图4-4所示。图4-3事故定责流程图4.3.2事故致因分析及预防控制当安全事故发生后，不仅要理顺各方责任，又要对其原因进行深刻的剖析和研究，找出造成事故的直接原因、客观原因和深层原因，并对此类事故需采取的防治对策进行研究。另外，公司的事故资料库也需要更新，将事故数据全部输入，再更新事故致因链，并将事故成因与日常管理工作相结合，以产生警示作用。具体流程如4-4所示。图4-4事故致因分析及预防控制闭环流程图4.4本章小结本章节主要对安全事故成因链展开多维度、深层次得研究和分析，主要以事前、事中、事后三个阶段展开。根据不同阶段的安全事故成因产生的影响进行剖析，有效提升企业的经营管理中的安全管理意识。第5章结论与展望5.1研究结论本文运用HFACS模型系统分析近年来xx起化工火灾及爆炸事故，从组织管理缺乏合理性、监督缺乏安全性、危险行为等层面展开多维度、深层次的分析，并从中探究的其中的关联性，进而提出科学可行的应对建议，以此降低因人因不安全行为而导致的人员伤亡。本文得出的主要结论如下：（1）本文综合分析与对比航空飞行事故HFACS框架，并与我国化工企业实际生产情况相结合，构建针对化工企业火灾爆炸事故HFACS研究框架，为后续的研究提供有价值的参考依据。（2）通过x2（卡方）检验和让步比（OR）对化工火灾事故HFACS研究框架中的各个层次关系展开深入研究，从中得出不安全行为发生原因和组织管理缺乏间存在存在紧密关联性，在研究中发现，组织管理缺乏通常反映在资源管理缺乏合理性和监督不到位，不安全行为主要体现为技能差错和习惯性违规。5.2研究局限与展望本次研究围绕化工火灾爆炸事故展开，并对HFACS的研究框架中的相关层次间的关联性进行分析和探讨。但由于各种因素的制约，本论文的研究尚有不少缺陷，需要在以后的研究中加以完善。（1）样本容量较小。受时间、能力等限制，本文涉及的化工火灾及爆炸事故只有72例。故HFACS框架中有些因素未能有效体现，例如，数十起安全事故中，真正涉及到知觉差错的仅有1例，生理状态差导致的安全事故仅有2例，在后续的研究中的，应当拓展资料收集的深度与广度。（2）对化工火灾事故的成因分析缺乏统一性。由于笔者研究能力有限以及客观因素的影响，针对HFACS研究框架展开分析过程中，没有综合考虑专业人员的建议，无法形成研究的统一性。因此在后续的研究中应当持续优化和完善。（3）针对安全事故研究涉及的资料缺乏全面性，导致研究存在一定局限性，无法通过HFACS的研究框架深入研究个人准备状态、从业者生理条件、自觉差错等。（4）针对安全事故报告的研究中时常存在HFACS指标与安全事故报告成因匹配度不足的现象，无形中造成研究存在一定模糊性，导致研究结果存在一定误差。

参考文献格式不对，请按照参考文献要求完善。格式不对，请按照参考文献要求完善。戴兴.化工园区消防隐患分析及对策研究[J].现代盐化工,2021,48(03):113-114闫思洁.改进的HFACS煤矿事故致因灰色关联分析[D].河南:河南理工大学,2016董追.基于HFACS的煤矿安全事故人因分析和分类研究[D].山西:太原科技大学,2014ShappellSA,WiegmannDA.TheHumanFactorsAnalysisandClassificationSystem—HFACS[R].TheReportofOfficeofAviationMedicineFederalAviationAdministration,2000WiegmannDA,ShappellSA.AHumanErrorAnalysisofCommercialAviationAccidentsUsingtheHumanFactorsAnalysisandClassificationSystem(HFACS)[R].TheReportofOfficeofAviationMedicineFederalAviationAdministration,2001ShappellSA,WiegmannDA.AHumanErrorAnalysisofGeneralAviationControlledFlightIntoTerrainAccidentsOccurringBetween1990-1998[R].TheReportofOfficeofAviationMedicineFederalAviationAdministration,2003WiegmannDA,ShappellSA.HumanErrorandGeneralAviationAccidents:AComprehensive,Fine-GrainedAnalysisUsingHFACS[R].TheReportofOfficeofAviationMedicineFederalAviationAdministration,2005ShappellS,DetwilerC,HolcombK.HumanErrorandCommercialAviationAccidents:AnAnalysisUsingtheHumanFactorsAnalysisandClassificationSystem[J].HumanFactors,2007,49(2):227-242ShappellSA,WiegmannDA.AMethodologyforAssessingSafetyProgramsTargetingHumanErrorinAviation[J].TheInternationalJournalofAviationPsychology,2009,19(3),252-269KrulakDC.HumanFactorsinMaintenance:ImpactonAircraftMishapFrequencyandSeverity[J].Aviation,Space,andEnvironmentalMedicine,2004,75(5):429-432LiWC,HarrisD,YuCS.Routestofailure:Analysisof41civilaviationaccidentsfromtheRepublicofChinausingthehumanfactorsanalysisandclassificationsystem[J].AccidentAnalysisandPrevention,2008,40(2):426-434LiWC,HarrisaD.AnextensionoftheHumanFactorsAnalysisandClassificationSystemforuseinopensystems[J].TheoreticalIssuesinErgonomicsScience,2011,12(2):108-128ConnorPO.HFACSwithanAdditionalLayerofGranularity:ValidityandUtilityinAccidentAnalysis[J].Aviation,Space,andEnvironmentalMedicine,2008,79(6):599-606LenneMGSalmonPM,LiuCC,TrotterM.Asystemsapproachtoaccidentcausationinmining:AnapplicationoftheHFACSmethod[J].AccidentAnalysisandPrevention,2012,48:111-117PattersonJM,ShappellSA.Operatorerrorandsystemdeficiencies:Analysisof508miningincidentsandaccidentsfromQueensland,AustraliausingHFACS[J].AccidentAnalysisandPre