食管癌术前放疗放化疗课件

发病具有地区分布性发病的性别比例差异比较显著发病率随着年龄的增长而增高贫困、经济水平低、饮食缺乏营养的地区高发种族差别常有阳性家族史或家族聚集史

全世界每年有31.4万新发食管癌病例。我国每年有16.7万新发病例。流行病学不合理饮食不良生活习惯病毒感染其它疾病遗传因素农家肥与自然氮循环其他病因学我国鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）病理类型症状体征实验室检查影像学检查内镜检查病理检查明确的诊断、准确的分期、合理的治疗诊断食管癌国际TNM分期标准第7版(UICC2009版)

T分级

Tx原发肿瘤不能确定

T0无原发肿瘤证据

Tis高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)T1a肿瘤侵及黏膜固有层

T1b肿瘤侵及黏膜下层

T2肿瘤侵及固有肌层

T3肿瘤侵及纤维膜

T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌

T4b肿瘤侵及其他邻近器官*AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数N分级*

Nx区域淋巴结无法确定

N0无区域淋巴结转移

N1a1~2个区域淋巴结转移

N1b3~5个区域淋巴结转移

N26~9个区域淋巴结转移

N3≥10个区域淋巴结转移M分级#Mx远处转移无法确定

M0无远处转移

M1有远处转移

#锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移早期(0～Ⅰ期)：手术：5年生存率90%：放射治疗：67.6%～75.0%,中晚期：可手术者仅占20%,术后5年生存率20%～30%

综合治疗其他：生物、靶向治疗等放疗、化疗、手术三者的结合将是食管癌综合治疗的趋势治疗术前放疗术前同期放化疗术前化疗诱导化疗+同步放化疗+手术术后放疗术后化疗术后同期放化疗同期放化疗综合治疗模式循证肿瘤放射治疗学meta-analysissystematicreview术前放疗

PreoperativeRadiotherapyArnottetal对176例潜在可切除的中下段食管鳞癌或腺癌进行随机分组研究：S组:86例，5-ys:９％RT(20Gy/10f)+S组:90例，5-ys:17％

p=0.4术前放疗与单纯放疗比较未提高生存率RadiotherapyandOncology,24(1992)108-113

Pre-OperativeRadiotherapyProlongsSurvivalinOperableEsophageal

Carcinoma:ARandomized,MulticenterStudyofPre-OperativeRadiotherapyandChemotherapy.111例术前放疗35Gy／４周术前放疗组１~３年生存率明显高于单纯手术组术前放疗可提高食管癌的生存率WorldJ.Surg.16,1104--1110,1992

T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌术前放化疗组：143例超分割术前放疗为提高手术后病理缓解率的途径之一。可能增加术后并发症、死亡率中1/3段65.Leeetal对101例Ⅲ期食管癌进行术前放化疗与单独手术的疗效比较研究Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysis食管腺癌比鳞癌在总生存率上优势更明显。手术切除食管肿瘤是提高局部生存率和总生存率的独立预后相关因素。下1/3段 25.IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.T1b肿瘤侵及黏膜下层缩小肿瘤、降低了术后病理淋巴结转移率APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857为进一步探讨术前放疗的价值，我科在此前Meta分析的基础上，增加近年国内外发表的文献，再次进行术前放疗联合手术治疗食管癌的Meta-分析。是否能提高远期生存率？有必要设计高质量的多中心随机对照试验进一步验证7%(P=0.提出增加研究组病例数至2000例,可能会有统计学意义。Randomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryalone食管癌术前放射治疗的前瞻性临床研究

DT40Gy/20次/4周,间隔2～4周进行手术汪楣等。中华放射肿瘤学杂志,2001,10(3):168-172提高了手术切除率缩小肿瘤、降低了术后病理淋巴结转移率降低局部及区域复发率R+S组生存情况优于S组放射治疗反应越重,预后越好两组间切除率、5年和10年生存率比较差异无统计学意义。术前放疗能提高胸上段食管癌的远期生存率,而胸下段食管癌患者尽量避免术前放疗。刘敦序等。癌症,2000,19(9):933-935.

（WorldJ.Surg.11,42,6--432,1987）

Fractionatedradiationupto45GyiswelltoleratedPreoperativeRadiotherapyhasnotbeendemonstratedbeneficialonsurvival英国牛津大学统计组综合世界5个研究组

材料做荟萃分析(Meta-Analysis)

IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.

英国牛津大学统计组综合世界5个研究组

材料做荟萃分析(Meta-Analysis)

术前放疗组:2ys、5ys分别为34%和18%手术组:30%和15%

分别改善了4%和3%术前放射治疗是有益的,术前放疗组的死亡危险率下降11%,差异无统计学意义。提出增加研究组病例数至2000例,可能会有统计学意义。Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）

Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)OR3727％N26~9个区域淋巴结转移以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）局部晚期肿瘤缩小、降低分期。PCRrate:49%为进一步探讨术前放疗的价值，我科在此前Meta分析的基础上，增加近年国内外发表的文献，再次进行术前放疗联合手术治疗食管癌的Meta-分析。新辅助放化疗能明显延长食管癌患者的1、3年生存率综合治疗提高生存率07,两组间差异无统计学意义。局部晚期肿瘤缩小、降低分期。常有阳性家族史或家族聚集史可手术者仅占20%,术后5年生存率20%～30%5yr-PFS:28%v15%M1有远处转移下1/3段 25.我国每年有16.以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）为进一步探讨术前放疗的价值，我科在此前Meta分析的基础上，增加近年国内外发表的文献，再次进行术前放疗联合手术治疗食管癌的Meta-分析。可手术者仅占20%,术后5年生存率20%～30%Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials)Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone.Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis正确选择病例合理设计术前放射野改进照射方法确定合理放射剂量术前放疗与手术的综合为一种有前途的治疗方法。

为进一步探讨术前放疗的价值，我科在此前Meta分析的基础上，增加近年国内外发表的文献，再次进行术前放疗联合手术治疗食管癌的Meta-分析。

我现就我科的研究结果做一简要的汇报：纳入研究的基本情况

纳入9个RCT,共2500例患者结果：1年生存率差异有统计学意义，3年、5年生存率差异无统计学意义提高手术切除率降低断端残癌阳性率降低淋巴结转移率术后吻合口瘘的发生无差异1年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,两组间差异有统计学意义。3年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,两组间差异无统计学意义。5年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,两组间差异无统计学意义。提高手术切除率降低局部复发率不增加手术死亡率不增加术后吻合口瘘的发生率是否能提高远期生存率？有必要设计高质量的多中心随机对照试验进一步验证术前放疗总结

近年来，为了提高食管癌的疗效，人们进行了多种治疗模式的探索，食管癌术前同步化放疗加手术目前逐渐成为人们关注的治疗模式之一新辅助放化疗Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）术前放化疗的理论依据手术及放疗杀灭局部肿瘤,改善局部控制，化疗杀灭微小转移灶和减少术中肿瘤细胞种植的机会。协同作用,提高治疗的敏感性和疗效,为手术创造条件。局部晚期肿瘤缩小、降低分期。提高手术切除率,有望提高远期生存率。KimJHetal对94例可切除食管癌进行的一项超分割术前放化疗Ⅱ期临床研究：RT:hyperfractionatedradiation(48Gy/40fr/4weeks）concurrentchemotherapy：5-FU/cisplatinPCRrate:49%超分割术前放疗为提高手术后病理缓解率的途径之一。IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:1–12.DeVitaetal对39例进行术前放化疗研究：化疗：DDP+5-Fu

放疗：40Gy/20次/4周病理完全缓解率：23%3年生存率高达88%。总的3年生存率：40%。Chest,2002,122(4):1302-1308结论：放射、5-FU、顺铂的剂量与PCR存在剂量反应关系。单纯手术组：25%RandomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryaloneHighoperativemortality:2.PCRrate:49%总的3年生存率：40%。Hammoudetal回顾分析229例食管癌患者新辅助放化疗研究:中1/3段65.中位生存期：22个月6%，中位生存时间:62个月。pathologicCRrate：17to40%006)、5-FU(P=0.Mx远处转移无法确定Gut,2004,53(7):925-930.两组间切除率、5年和10年生存率比较差异无统计学意义。中国肿瘤,2007,16(5):361-364.术前放疗可提高食管癌的生存率中1/3段65.comparedwithsurgeryalone.化疗：DDP+5-FuMeluchetal对129例食管癌进行术前放化疗研究：化疗：多西他赛+卡铂放疗：45Gy/25次手术切除率：74%病理有效率：62%中位生存期：22个月

3年生存率：41%。CancerJ,2003,9(4):251-260.Hammoudetal回顾分析229例食管癌患者新辅助放化疗研究:

PCR:41例

5年中位生存率:56.4%PCR因不同的放射剂量、分割方式、化疗药物、剂量、给药方案而不同。DiseasesofTheEsophagus,2006,9(2):69-72.1997年Bosset-JFetal报告多中心协作随机试验结果：

单纯手术：

139例术前放化疗组：143例

Radiotherapy:18.5Gy/5f

结果提示：

延长无瘤生存

不提高总生存期。NEnglJMed1997;337(3):161-167Tsujinakaetal报道T4期胸上段食管癌例64例治疗方式病例5－SROR3727％

OR＋CRT2742％认为：Down-stage

提高切除率提高生存率AmJSung,1999;177(6):503Guillemetal

报道将247例食管癌患者分成术前化放疗+手术组和单纯手术组。术前化放疗+手术组：5年生存率分别为54%

单纯手术组：25%

有统计学意义

(P=0.018)EurJSurgOncol,2003,29(2):158.根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.0181)淋巴结转移率：21.7%和45.7%(P=0.0194)局部复发率：34.8%和58.7%(P=0.0236)综合治疗组T分期明显降低(P=0.0036)长期生存率较对照组提高中华肿瘤杂志,2003,25(4):376-379.安丰山等一项前瞻性随机对照试验：Liaoetal进行的一项术前同时放化疗后手术与单纯同时放化疗比较的试验研究结果显示:术前同时放化疗组：5年局部控制率:67.1%，5年无瘤生存率:40.7%，5年总生存率:52.6%，中位生存时间:62个月。与单纯同时放化疗比较差异均有统计学意义(P<0.001)。手术切除食管肿瘤是提高局部生存率和总生存率的独立预后相关因素。临床Ⅱ～Ⅲ期的食管癌患者采用同时放化疗加手术治疗的局部控制率较高。IntJRadia-OncolBiolPhys,2004,60(5):1484-1493.Leeetal对101例Ⅲ期食管癌进行术前放化疗与单独手术的疗效比较研究单独手术:50例术前放化疗(DDP+5-FU+45.6Gy)+手术:51例超分割放疗：45.6Gy,1.2Gybid.D1–28PathologicalCR:43%

两组总的生存期、2年无病生存率无明显差别。AnnalsofOncology2004（15）:947–954,Burmeisteretal对256例食管癌患者进行随机对照试验:综合治疗组:

5-FU+

顺铂化疗同期放疗(共35Gy,2.33Gy/d)

。单纯手术组:两组患者的中位生存期分别为22个月和19个月,无显著差异。TheLancetOncology,2005,6(9):659-668.APhaseIIITrialforEsophagealCancer:

CALGB9781CRT+S:30例S:26例RT:50.4Gy,1.8Gy/dMedianOS:4.48v1.79years5yr-OS:39%v16%MedianPFS:3.47v1.01years5yr-PFS:28%v15%BenefitinOSandPFSwithtrimodalitytherapyJClinOncol2008,26:1086-1092.纳入9个RCT,共2500例患者Highoperativemortality:2.近年来，为了提高食管癌的疗效，人们进行了多种治疗模式的探索，食管癌术前同步化放疗加手术目前逐渐成为人们关注的治疗模式之一食管癌术前放射治疗的前瞻性临床研究Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857术前化放疗+手术组：5年生存率分别为54%17,95%CI（1.OR＋CRT2742％以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）术前放疗组１~３年生存率明显高于单纯手术组90例，5-ys:17％OR＋CRT2742％N26~9个区域淋巴结转移OR＋CRT2742％Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalonePreoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）T0无原发肿瘤证据Nx区域淋巴结无法确定手术：5年生存率90%：Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857Tis高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)7%，5年总生存率:52.PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer(AnnThoracCardiovascSurg2002;8:123–30)PhaseIIstudiesofconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerypathologicCRrate：17to40%MST：12to31.3monthsRandomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryaloneHighoperativemortality:2.0-23.5%HigherpathologicCRrates:improvetheprognosisofpatientsStandardtherapyforesophagealcancerinthefuture：preoperativechemoradiationfollowedbysurgeryPreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancerQualityofthesurgeryAccuracyofthepreoperativestagingStatisticalpowerDesignofthetrialsPreoperativechemoradiotherapyforoesophagealcancer:asystematicreviewandmeta-analysis

Gut,2004,53(7):925-930.纳入2002年以前发表的6个重要的Ⅲ期随机临床试验资料（764例可切除食管癌患者）术前放化疗比单独手术提高了3年生存率。食管腺癌比鳞癌在总生存率上优势更明显。中晚期食管癌放化疗后,手术时肿瘤分期明显降低,有利于提高生存率。术前放化疗可致术后高死亡率。超分割放疗与低剂量的顺铂联合显示更安全。此Meta分析肯定了中晚期食管癌术前同步放化疗的价值。Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysis

（BMCMedicine2004）Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryaloneRandomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalone个体化治疗:预测放射敏感性和化疗的有效性中1/3段65.T4b肿瘤侵及其他邻近器官RadiotherOncol,2006,78(3):236-244Tx原发肿瘤不能确定Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysisLi,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857术前放疗组１~３年生存率明显高于单纯手术组7%，5年总生存率:52.临床Ⅱ～Ⅲ期的食管癌患者采用同时放化疗加手术治疗的局部控制率较高。综合治疗个体化治疗:预测放射敏感性和化疗的有效性PCR的发生率与放疗(P=0.N1b3~5个区域淋巴结转移1年生存率差异有统计学意义，3年、5年生存率差异无统计学意义以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:

asystematicreviewandmeta-analysisp=0.化疗：多西他赛+卡铂33Gy/d)。33Gy/d)。PreoperativechemoradiationdoesnotappeartoimprovesurvivalcomparedtosurgeryaloneGehetal对26个随机对照试验的1335位患者进行系统评价

：311例患者(24%)获得PCRPCR的发生率与放疗(P=0.006)、5-FU(P=0.003)、顺铂(P=0.018)剂量增加有关,而丝裂霉素C的同步化疗不影响PCR。结论：放射、5-FU、顺铂的剂量与PCR存在剂量反应关系。RadiotherOncol,2006,78(3):236-244胡巧英等进行一项关于食管癌新辅助放化疗结合手术与单纯手术治疗Meta分析8项随机对照试验(1110例食管癌）纳入新辅助放化疗能明显延长食管癌患者的1、3年生存率不能降低手术后并发症的发生率。中国肿瘤,

2007,16(5):361-364.Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysisLancetOncol,2007,8(3):226-234.2-ysSur提高了13%P=0.002NCCN2009指南:术前放化疗术前放化疗可能提高生存率提高病理完全缓解率病理完全缓解率在20-40%。病理完全缓解者：MST70ms;5-ysSur60%降低肿瘤分期,有利于手术切除可能增加术后并发症、死亡率仍需要ＲＣＴ研究

术前同步放化疗总结

准确的分期：合理治疗的前提提高病理缓解率的方法：化疗药物增敏、改变放疗剂量、分割方式如超分割等判定病理完全缓解方法：PET、超声内镜、分子生物学标记等手术术式、时机：减少手术并发症等个体化治疗:预测放射敏感性和化疗的有效性目前研究中有待解决的问题展望新药的联合方案、放疗技术、分割模式、射线(中子、质子、重离子)等研究生物、靶向治疗联合手术、放化疗等研究期待多中心、大样本、严格分层、统一治疗计划的前瞻性随机对照试验研究目标延长生存期，提高生存率

谢谢我国鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）病理类型发病的性别比例差异比较显著PhaseIIstudiesofconcurrentchemoradiationfollowedbysurgery综合治疗PCR的发生率与放疗(P=0.15,95%CI（0.AccuracyofthepreoperativestagingOR＋CRT2742％IntJRadia-OncolBiolPhys,2004,60(5):1484-1493.RandomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryalonePreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiation

TherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancerRadiotherapyandOncology,24(1992)108-113N26~9个区域淋巴结转移可手术者仅占20%,术后5年生存率20%～30%术前放疗

PreoperativeRadiotherapy病理完全缓解率在20-40%。Guillemetal报道将247例食管癌患者分成术前化放疗+手术组和单纯手术组。超分割术前放疗为提高手术后病理缓解率的途径之一。Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvival手术切除率：74%IntJRadiatO