科会肾内甲旁亢课件

CKD-MBDZhangL,WangF,WangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.我国CKD患者众多，以早中期为主我国CKD患者数量近1.2亿CKD1CKD2

CKD3CKD4-5*一项大型研究，从中国不同的13个省份中选取47204名受访者，其中CKD患者比例为10.8%。CKD-MBD定义及诊断

自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨病”及“肾性骨营养不良”

范畴扩大为“慢性肾脏病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）”，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。卜磊,etal.,ChinJNephrol,2010,26(1).KidneyInternational.2009),76(Suppl113),:S3-S8..CKD-MB）是一全身性疾病，常具有下列一个或一个以上表现：

钙、磷、PTH或维生素D代谢异常

骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常

血管或其它软组织钙化

中国血液净化2012年7月第11卷第7期,

360-363早中期CKD患者已有较高比例

发生低钙高磷和继发甲旁亢CKD3-5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析CKD3-5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析PTH升高会作用于骨，影响骨骼健康

过高浓度的PTH使破骨细胞活性超过成骨细胞，导致溶骨超过成骨，从而产生一系列骨骼病变甲旁亢的骨骼系统影像学改变主要是破骨活动增强，同时伴有新骨形成，但类骨组织钙化不足，最终导致骨量减少、骨吸收及纤维囊性骨炎等表现PTH水平与骨密度呈显著负相关杨敏星等，中华全科医师杂志，2014Vol13,No.5,351-353郁胜强等，中国全科医学，2013Vol16，No.10B,3422-34246/9/2023骨质疏松6/9/2023甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀6/9/2023头颅骨板樟增厚背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象6/9/2023SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailure6/9/2023GlenT.Schumock,DennisL.Andress,StevenE.Marx,etal.NephronClinPract2009;113:c54–c61SHPT也显著增加CKD进展和死亡风险透析/死亡风险：HR=5.2（P<0.0001）透析风险：HR=6.7（P<0.0001）死亡风险：HR=2.3（P=0.0301）*Kaplan-Meier分析一项回顾性匹配队列研究对703例非透析糖尿病肾病患者进行72个月的随访。旨在对比合并SHPT(继发甲状旁腺功能亢进)和未合并SHPT的患者在医疗服务的使用情况、花费和进展至透析或死亡风险CKD患者需尽早进行PTH管理严重的甲旁亢一旦发生，可能会对药物治疗产生抵抗，并且可以在移植术后持续存在。因此，应该避免PTH水平的进行性升高。2009KDIGOCKD-MBD指南低血钙是导致继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病的重要因素需要早期监测CKD患者的iPTH水平，并动态观察，需要充分重视CKD患者iPTH轻度升高的临床意义中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导SharonMMoeetc,KidneyInternational(2009)76(Suppl113),Svii刘志红等，中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导6/9/2023发病机制

慢性肾衰竭低钙血症PTH↑继发性甲旁亢磷潴留

高磷血症1.25（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾脏钙重吸收↓抑制近曲小管产生骨化三醇(与血钙结合为磷酸钙沉积）HuMC,ShiizakiK,Kuro-oM,etal.AnnuRevPhysiol.2013;75:503-33.EdwardM.Brownetal,PhysiologyReviews,2001Vol81,No.1,239-297PTH升高是弥补患者低钙

状态的代偿途径即使血钙仅有1~2%的降低，也会刺激PTH的分泌。PTH快速作用于肾脏，增加肾小管对钙的重吸收，从而维持较高的血钙水平。PTH也会作用于骨，释放其中的钙和磷。如果低血钙维持数周或者数月，会引起甲状旁腺细胞的增大和增生。MuntnerP,

JonesTM,

HyreAD,etal.ClinJAmSocNephrol.

2009Jan;4(1):186-94.NHANES研究，eGFR>30的CKD患者，n=3949早中期CKD患者，钙摄入和血钙

与iPTH≥70pg/ml的发生率呈显著负相关钙摄入量越高，同时补充VD患者，iPTH水平较低血清钙水平越高，iPTH平均值越低，iPTH大于70pg/ml的患者比例越小P-trend<0.001P-trend<0.001元素钙摄入（mg/日）血钙水平（mg/dL）P-trend<0.001iPTH≥70pg/ml的发生率iPTH≥70pg/ml的发生率研究发现：大剂量碳酸钙+低剂量骨化三醇

可显著纠正早期CKD患者的生化指标异常BianchiML,

ColantonioG,

CampaniniF,etal.NephrolDialTransplant.

1994;9(11):1595-9.一项回顾性研究，纳入17位患者，随访30个月：0-6进行观察，6-30月进行24个月的1000mg碳酸钙和0.25ug骨化三醇联合治疗，旨在观察疗效P

<0.05(随访单位：月)观察期治疗期PTH水平pg/mlPraveenKandula,etal.ClinJAmSocNephrol.2011January;6(1):50–62.普通维生素D可以显著降低

CKD患者PTH水平研究维生素D剂量平均差异

普通VDVS对照组Chandra200850,000IU，1次/周

-76.00(-259.94，107.94)Dogan2008300,000IU，1次

-9.00(-124.69,106.69)Siebert2007未说明

-5.10(-85.60,75.40)Wissing200525,000IU/月，

同时补充Ca

-35.00(-62.94,-7.06)整体差异

-31.53(-57.01,-6.05)平均差异-100-50050100维生素D组安慰剂/未治疗组31.5pg/mlP=0.02普通维生素D使PTH水平降低检索MEDLINE（1966年至2009年9月），SCOPUS（1980至2009年9月），以及肾病学大会中的随机对照和观察性研究数据（排除活性维生素D的临床研究），荟萃分析评价非透析CKD患者/透析患者/肾移植患者补充维生素D的获益和风险，对照组为安慰剂或为治疗组。KooiengaL,

FriedL,

ScraggR,

etal.AmJKidneyDis.

2009Mar;53(3):408-16.CaD有助控制CKD患者

PTH水平在正常范围eGFR≥60mL/min/1.73m2iPTH目标<60pg/mLeGFR45-59mL/min/1.73m2iPTH目标35-70pg/mLeGFR≤45mL/min/1.73m2iPTH目标35-70pg/mL（CKD3期）iPTH目标70-110pg/mL（CKD4期）多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选639例老年CKD伴继发性甲状旁腺功能亢进的女性患者，接受1200mg钙和800IU维生素D复合制剂、钙剂1200mg及维生素D

800IU、或安慰剂治疗，评价对血全段甲状旁腺激素（iPTH）的影响。对照组和治疗组iPTH水平有显著差异，p=0.02iPTH（pg/mL）iPTH（pg/mL）iPTH（pg/mL）时间（月）时间（月）时间（月）安慰剂安慰剂安慰剂Ca剂+VD制剂CaD复合制剂Ca剂+VD制剂CaD复合制剂Ca剂+VD制剂CaD复合制剂钙尔奇®：单片元素钙含量最高，

疗效更好不同钙补充剂的元素钙含量元素钙含量，mg钙尔奇®-含维生素D的钙片钙尔奇®每片含125IU维生素D，促进钙吸收及其在骨质中的沉积钙尔奇®：微囊专利技术，稳定更安全商品名通用名剂型元素钙含量保质期保存温度限制钙