社会保险业务法医疗保险业务经办

社会保险法

医疗保险经办

浙江省医保中心邵伟彪一、我省医疗保险经办概况（一）医保经办类别（二）医保管理模式（三）经办面临的新形势（一）医疗保险类别1、城镇职工基本医疗保险2、城镇居民基本医疗保险3、新型农村合作医疗4、特殊人群医疗保障（二）管理模式1、制定医疗保险的具体政策和制度2、实施行政监督1、依照有关政策、法规为参保人提供医疗保险待遇及相应服务2、监督和协议管理为医疗保险提供服务的定点医（药）机构3、医疗保险费的征收（二）管理模式（三）医保经办工作面临的新形势1、医疗保险三个统筹（门诊、市级、城乡）2、全省医疗保险异地就医联网结算（医保一卡通）3、医疗保险关系转移接续4、定点医疗机构分级管理等二、医疗保险经办机构职责《社会保险法》第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。二、医疗保险经办机构职责具体分为：1、社会保险登记2、建档3、个人权益记录4、咨询服务5、社会保险待遇支付与管理6、公布和汇报社会保险基金情况7、社会保险稽核8、受理举报、投诉9、加强内部管理需要说明（5）社会保险待遇支付与管理——医疗保险待遇支付的是非货币形式的医药服务；实行定点协议管理（7）社会保险稽核——《社会保险稽核办法》（劳动保障部16号令）（9）加强内部管理——《社会保险经办机构内部控制暂行办法》

（劳社部发【2007】2号）医疗保险制度《法》第二十三条至第二十八条（略）三、基本医疗保险费用付结算《法》第二十九条：参保人员医疗费用中应由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。三、基本医疗保险费用付结算当地：直接结算与现有部分规定和做法产生影响异地：建立异地就医医疗费用结算制度一卡通、异地委托报销、互认目录等四、不纳入医保基金支付范围《法》第三十条（一）应当从工伤保险支付的（二）应当有第三人支付的；（三）应当有公共卫生负担的（四）在境外就医的医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险先行支付后，有权向第三人追偿。《法》第三十条第五款明确1、应当由第三人负担的医疗费用不纳

入基本医疗保险基金支付范围2、第三人不支付或者无法确定第三人的，医保基金先行支付

经办机构按医保规定支付3、代位追偿

主体、方法、手段；道德风险和逆向选择五、医疗保险定点协议管理《法》第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。五、医疗保险定点协议管理1、与国发【1998】44号的衔接经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。2、体现中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的要求积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。3、明确医疗机构应承担的责任六、医疗保险关系转移接续《法》第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。六、医疗保险关系转移接续具体经办按以下文件规定执行1、人社部发【2009】191号2、浙人社发【2010】184号跨制度转移时缴费年限的折算按当地现行规定。七、医疗保险经办（一）《法》第七十二条统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。本条款明确了经办机构设置与经费保障。以统筹地区为单位设立，同级财政保障我省市级医保经办机构单立的共7个（包括义乌），均已参照《公务员法》管理；县级经办机构部分已参照。七、医疗保险经办（二）《法》第七十三条社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。

1、医疗保险经办管理制度特点：（1）对定点医疗机构和定点药店的《协议》管理制度（2）风险机制的建立健全2、支付待遇特点（1）医保待遇是非货币形式的医药服务；（2）需要通过《协议》要求定点单位提供合理、必要的医药服务；

（3）经办机构审核拨付相关医保基金。（三）《法》第七十四条社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案，完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。该条明确了经办服务及相关单位职责1、医疗保险的“有关单位”包括：定点医疗机构、定点零售药店2、医保个人权益记录的特点：

个体差别大、信息数据量大

八、信息保密《法》第八十一条社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员，应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得以任何形式泄露。医疗保险特点：个人医疗就诊信息—隐私《法》第九十二条对泄密的法律责任进行了规定。九、受理举报投诉

第八十二条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。九、受理举报投诉医保经办机构职责范围主要依据：1、《社会保险稽核办法》2、省、市及本统筹地区政策3、《医保服务协议》十、骗取社保基金支出的责任《法》第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。十、骗取医保基金支出的责任（一）责任主体1、经办机构2、医疗机构、药品经营单位（二）定点单位责任性质与处理主体的区分：1、骗取---违法---行政（刑事）处罚---行政（司法）部门2、不当支出---违规---按相关规定和《协议》约定处理---经办机构3、两定单位违法（规）---解除协议----经办机构4、责任人违法（规）---取消定点资格—社保行政部门---吊销执业资格----卫生行政部门《社会保险法》实施，对医保经办机构提出了更高的要求，是一种考验，更是一种责任！医保经办工作建议：1、加强协议管理；2、规范稽核程序；3、完善医保服务；4、强调信息安全。谢谢.（.....）成立于2004年，专注于企业管理培训。提供60万企业管理资料下载，详情查看：/map.htm提供5万集管理视频课程下载，详情查看：/zz/提供2万GB高清管理视频课程硬盘拷贝，详情查看：/shop/2万GB高清管理视频课程目录下载：/12000GB.rar高清课程可提供免费体验，如有需要请于我们联系。咨询电话：020-.值班手机：.网站网址：在线文档：

年度工作总结汇报ANNUALWORKREPORTSUMMARY信托业务发展与创新研究上海国际信托投资有限公司王信举目录信托业务发展现状研究01信托业务创新研究——两项导致信托业务突破性发展的重大革新02信托业务创新案例分析03信托业务发展现状研究一般理解政策与法律环境发展现状一般特点发展桎梏信托的一般理解以信为本以诚治业诚即真诚、诚实，信即守承诺、讲信用，讲诚信就是要守诺、践约、无欺。如果有人要问英国人在法学领域取得的最伟大、最独特的成就是什么，那就是历经数百年发展起来的信托理念…这不是因为信托体现了基本的道德原则，而是因为它的灵活性，它是一种具有极大弹性和普遍性的制度。——英国法学家梅特兰信托的应用范围可与人类的想像力相媲美。——美国信托法权威斯科特信托的一般理解贯通货币市场、资本市场和产业投资的独特优势最好的非IPO投资银行业务平台信托制度框架下突出的财产管理功能和资金融通功能政策与法律环境法律框架逐步完善《信托法》（2001.10）——信托法律制度体系的基本法《信托投资公司管理办法》（2002.6）——信托投资公司的经营管理规范《信托投资公司资金信托业务管理暂行办法》（2002.7）——信托主体业务的规范分类监管办法即将出台，诸多单项条例即将出台——信托证券专用帐户、信托公司及业务信息披露、房地产信托、信托公司治理指引、内控指引和信托核算等政策与法律环境监管思路逐步明晰信托公司分类监管原则、属地监管原则协调规划，统一监管尚需加强发展现状目前重新登记后的信托公司共59家，截至6月底，信托从业人员4600人近三年来，集合资金信托计划1053个，大部分获得了成功，信托公司接受管理的信托财产总额已近2000亿元人民币。84%的信托财产为资金信托，财产信托业务开始呈现良好的发展态势。——银监会非银部主任高传捷，中国长沙信托论坛(2004.10）一般特点由单一信托到集合信托由资金信托向财产信托过渡运用范围由单一领域到多领域运用工具由单一向多种工具相结合发展桎梏信托登记信托税收信托会计信托业务创新研究两项导致信托业务突破性发展的重大革新信托内部信用增级信托制度框架下的所有权解析内部信用增级外部信用增级由第三方提供信用担保，提供者包括政府、专业保险公司、金融机构、大型企业的财务公司等，增级工具主要有：政府承诺函、保险、企业担保、现金抵押帐户和信用证等。信托内部信用增级利用基础资产产生的部分现金流来实现,可避免利用外部信用增级工具较容易受信用增级提供者信用等级下降风险的影响的风险。增级工具主要有：构建优先/次级结构、利差帐户和超额抵押等。优先/次级结构就是根据一定的原则和需求，将信托或资产支撑的证券产品的收益权分为不同信用品质的档级，不同档级的受益权承担风险、享有利益及利益分配或退出的顺序有区别。内部信用增级——构建优先/次级结构遵照风险和收益相匹配的原则，通过组合策略，向选择不同风险-收益结构特征的投资者分配不同现金流的结构化设计，能保证不同层次受益权对应的现金流汇总能够复原为项目整体的现金流，摆脱了项目本身性质以及外部信用担保的制约，而仅仅依赖于项目自身权利和义务的重新分配就能在最大程度上保障优先收益的实现。可保障那些偏好于稳定收益的投资者能够在总体收益状况不是太好的情况下也能获得较稳定收益，同时使风险偏好型投资者在总体收益情况较差时自愿让渡财产以补贴保本型投资者，而在总体收益较好时获得独享较高收益的权利。信托制度框架下的所有权解析英美法系和大陆法系所有权制度的基本涵义中国信托法律框架下的所有权概念简析信托业务创新案例研究某国企国有股权退出信托解决方案华融资产管理公司不良资产证券化项目某酒店式公寓收购项目信托解决方案某国企改革信托解决方案项目情况根据有关部门对某大型国有企业进行资产重组的指示，经方案慎重比选，该企业欲将其下属某子公司通过信托方式转让，转让资金作为重组基金，从而实现国有资产在该公司的退出。经研究，决定发起集合资金信托计划，用于受让该企业持有的下属公司的股权。信托计划分别向优先投资者、普通投资者和战略投资者募集，并重组董事会和监事会，选聘经营者，同时在信托计划项下设立特别委员会（由部分普通投资者和战略投资者根据投资规模的大小派员参加的投资人代表大会组织）以应对公司经营过程中出现的重大以外问题。

某国企改革信托解决方案简要分析本项目的最大特点是创造性地运用了信托法律框架下的所有权的可分拆性和内部信用增级来探索国有企业改革之路。同时，该项目通过改组董事会和监事会，选聘经营者（职业经理人），对经营者进行业绩考核，并在信托计划项下设计特别委员会，以应对公司经营过程中出现的意外及重大事项的决策，创造性地将信托框架下的公司治理结构予以完善，同时满足了市场上各类投资者的收益及风险预期。华融不良资产证券化项目项目情况2003年6月,华融资产管理公司将涉及全国22个省市256户企业的132.5亿元人民币债权资产组成一个资产包，委托给中信信托设立财产信托，期限为3年，优先级受益权的预计收益率为4.17%。信托设立后，华融将全部信托受益权分为优先级受益权和次级受益权，其中10亿元优先受益权主要转让给机构投资者。华融拥有全部次级受益权，收益超过4.17%的部分全部归华融所有。中诚信国际评级公司预测，华融公司132.5亿元资产包未来处置产生的AAA级现金流可达12.07亿元。华融不良资产证券化项目华融资产管理公司(委托人)中信信托（受托人）机构投资者132.5亿元债权委托华融资产管理公司（受益人）委托优先受益权转让委托处置非货币性信贷资产10亿元优先受益权转让享有劣后受益权中诚信评级AAA级，产生12.07亿元现金流优先受益权预期收益率为4.17%注：上述图表根据该产品宣传资料构画。华融不良资产证券化项目简要分析该项目利用资产证券化和信托的基本原理，借鉴了基础资产风险隔离机制、现金流包装技术、以特定资产为支撑的投资合同、表外处理、优先级/次级交易信用增级模式等资产证券化思路，通过华融公司向投资者转让信托项下的优先级受益权方式，创造性地吸引社会资金参与不良资产处置，获得了加快资产变现进度，提前收回不