医学专题-关节镜下的后交叉韧带重建术

关节镜下的后交叉(jiāochā)韧带重建术上海第二医科大学附属第九人民(rénmín)医院骨科第一页，共五十七页。编辑pptPCL解剖(jiěpōu)起于髁间胫骨平台后方(hòufāng)关节线下方1cm

止于股骨内髁外表面前内处

第二页，共五十七页。编辑pptPCL解剖两个功能(gōngnéng)组成

前外束后内束线性刚度120N/m线性刚度87N/m最大载荷1120N/m最大载荷415N/m在膝关节屈曲时紧张，在膝关节伸直时紧张，膝关节伸直时松弛(sōnɡchí)膝关节屈曲时松弛(sōnɡchí)

前外束V后内束

膝关节屈曲时发挥作用

横面积为后内束的2倍体积是后内束的4倍最大载荷为后内束的3倍

第三页，共五十七页。编辑pptPCL功能(gōngnéng)

主要防止(fángzhǐ)胫骨向后移位次要限制小腿外旋限制膝关节内外翻

第四页，共五十七页。编辑pptPCL功能(gōngnéng)防止胫骨(jìnggǔ)向后移位膝关节屈曲90时PCL发挥最大功能

主要为PCL前外束的作用PCLforceinkneeflexion第五页，共五十七页。编辑pptPCL功能(gōngnéng)膝关节<90°度时

谁提供了后方(hòufāng)稳定？

PCL后内束

PLS后外侧稳定结构(posteriorlateralstabiliser)在屈膝30to45°，向胫骨施加110N的后移载荷时PLS所承受的应力达到最大值其他结构

第六页，共五十七页。编辑pptPCL功能

LCLMCLPCS(posteriorcapsule)

在屈膝早期(zǎoqī)的后方稳定作用

第七页，共五十七页。编辑pptPCL解剖与功能(gōngnéng)

意义

孤立的PCL损伤主要影响屈膝90度时的后方稳定

合并PLSMCLLCLPCS损伤屈膝早期(zǎoqī)（0-40度）就可损害后方稳定

第八页，共五十七页。编辑pptPCL损伤(sǔnshāng)机理胫骨前方直接向后暴力（孤立损伤(sǔnshāng)）严重内外旋、内外翻、胫骨前移（合并损伤）第九页，共五十七页。编辑ppt临床表现I度无明显不适可肌力代偿II度以上70%感到膝关节疼痛50%感到膝关节的不稳定

6年后大多发生(fāshēng)退行性变化第十页，共五十七页。编辑ppt诊断MRI第十一页，共五十七页。编辑ppt诊断X-ray第十二页，共五十七页。编辑ppt诊断(zhěnduàn)术前检查第十三页，共五十七页。编辑ppt术中发现(fāxiàn)第十四页，共五十七页。编辑ppt外科(wàikē)重建PCL指征急性或慢性损伤多韧带损伤伴严重后方松弛孤立性后交叉(jiāochā)韧带损伤膝关节出现进行性后方不稳第十五页，共五十七页。编辑pptPCL等长性(chánɡxìnɡ)重建重点在于重建前外束股骨侧位于内侧股骨髁间切迹中部偏远处(yuǎnchǔ)关节面后方8－10mm胫骨侧位于胫骨平台后方关节面下方1－2cm

第十六页，共五十七页。编辑ppt移植物首选自体移植物髌韧带或国绳肌腱愈合(yùhé)佳可减少疾病的传播异体移植物跟腱、髌韧带和国绳肌腱人工韧带Lars第十七页，共五十七页。编辑ppt关节镜下重建(zhònɡjiàn)

切取移植物胫骨隧道股骨(gǔgǔ)隧道移植物导入与固定第十八页，共五十七页。编辑ppt移植物的获取(huòqǔ)和准备近端髌骨的骨块宽15mm×长25mm远端胫骨结节(jiéjié)骨块宽15mm×长10mm修成子弹头形以方便通过股骨和胫骨的隧道第十九页，共五十七页。编辑ppt第二十页，共五十七页。编辑ppt移植物的获取(huòqǔ)和准备胫骨结节内侧作一3cm切口分离至鹅足附着部位浅层缝匠肌筋膜(jīnmó)深层上部股薄肌腱下部半腱肌腱第二十一页，共五十七页。编辑ppt移植物的获取(huòqǔ)和准备股薄肌、半腱肌腱(jījiàn)的远端锐性切断游离端用2号Dicron线缝合牵引拉出后于肌腱肌腹结合部切断取出第二十二页，共五十七页。编辑ppt取腱器第二十三页，共五十七页。编辑ppt取腱第二十四页，共五十七页。编辑ppt取腱第二十五页，共五十七页。编辑ppt移植物的获取(huòqǔ)和准备

髌韧带两根缝线缝合牵引

半腱肌、股薄肌腱编织(biānzhī)缝合后折叠成4股两头缝线缝合牵引第二十六页，共五十七页。编辑ppt移植物准备(zhǔnbèi)第二十七页，共五十七页。编辑ppt胫骨隧道(suìdào)的准备关节镜后内侧入路定位胫骨处附着点清除PCL的残余(cányú)纤维第二十八页，共五十七页。编辑ppt胫骨隧道(suìdào)的准备由胫骨结节(jiéjié)外下侧向胫骨平台后下方1-2cm处钻孔第二十九页，共五十七页。编辑ppt胫骨(jìnggǔ)隧道开口位于胫骨结节(jiéjié)的稍下方偏下导致胫骨前侧皮质爆裂产生神经血管的损伤

偏上移植物在膝后侧成角过大影响移植物的愈合第三十页，共五十七页。编辑ppt胫骨(jìnggǔ)隧道位置第三十一页，共五十七页。编辑ppt胫骨隧道(suìdào)长度控制第三十二页，共五十七页。编辑ppt胫骨隧道(suìdào)的准备先用3/32英寸针导钻入（X线透视关节镜监视）确定方向空心钻经导针正向反向钻孔避免单向(dānxiànɡ)转动钻头带入国窝损伤国窝血管和神经第三十三页，共五十七页。编辑ppt胫骨(jìnggǔ)隧道的准备钻孔后清理胫骨隧道内的残余骨锉和刮匙修平尖锐的部位清除(qīngchú)后侧关节出口软组织第三十四页，共五十七页。编辑ppt隧道准备(zhǔnbèi)工具第三十五页，共五十七页。编辑ppt第三十六页，共五十七页。编辑ppt股骨隧道(suìdào)的准备隧道的外口位于股内侧髁关节软骨(ruǎngǔ)面和内上髁的中线上第三十七页，共五十七页。编辑ppt股骨(gǔgǔ)隧道的准备

定位器由前内侧入路进入膝关节定位器的尖端(jiānduān)埋入等长点的远端屈膝90度位于关节软骨面后方8-10mm处第三十八页，共五十七页。编辑ppt股骨(gǔgǔ)隧道的准备

先钻入导针再沿导针钻孔股骨(gǔgǔ)隧道的方向应指向胫骨后面第三十九页，共五十七页。编辑ppt股骨(gǔgǔ)隧道的准备第四十页，共五十七页。编辑ppt股骨(gǔgǔ)隧道第四十一页，共五十七页。编辑ppt第四十二页，共五十七页。编辑ppt股骨(gǔgǔ)双隧道的准备

股骨(gǔgǔ)钻二隧道将移植物分两束分别经二隧道拉出二隧道钻孔外径为5-6mm、内径为8mm二隧道钻孔至少要相距6mm第四十三页，共五十七页。编辑ppt二隧道(suìdào)钻孔位置第四十四页，共五十七页。编辑ppt移植物植入

移植物经钢丝(ɡānɡsī)引导拉入股骨胫骨隧道并拉出隧道外口第四十五页，共五十七页。编辑ppt第四十六页，共五十七页。编辑ppt移植物固定(gùdìng)固定前在关节镜下评估膝关节运动过程中韧带是否等长以及有无磨损移植物20至100度的范围(fànwéi)内轻度紧张第四十七页，共五十七页。编辑ppt移植物固定(gùdìng)

髌韧带骨块两端(liǎnɡduān)可用界面螺钉固定栓系在4.5mm皮质骨螺钉杆上第四十八页，共五十七页。编辑ppt移植物固定(gùdìng)肌腱经它们各自的隧道拉出可在骨桥上相互栓系在一起或用皮质骨螺钉和垫圈(diànquān)加强第四十九页，共五十七页。编辑ppt第五十页，共五十七页。编辑ppt四股半腱肌-股簿肌腱重建PCL手术(shǒushù)可吸收界面干涉螺钉固定第五十一页，共五十七页。编辑ppt第五十二页，共五十七页。编辑ppt第五十三页，共五十七页。编辑ppt术后第五十四页，共五十七页。编辑ppt术后康复(kāngfù)孤立性PCL重建术后2周在0-60度内CPM锻炼以后逐渐增加屈膝范围PCL联合后外侧重建术后3周内膝关节屈曲30度固定以后逐渐增加伸屈膝