预防接种单位规范化门诊考评表

预防接种单位规范化门诊考评表市 县区 接种单位 考评人：内容验收标准验收方法验收结果判定得分达标未达标1、人员机构（每个指标为1分），合计6分具有医疗机构执业许可证提供医疗机构许可证人员配置符合省卫计委文件要求：持有《江苏省预防接种人员上岗证》的工作人员不少于6名，其中询问诊筛查专职医生1名，登记工作人员1名，接种专职人员3-5名，留观巡查和异常反应处置医生1名留观巡查和异常反应处置医生1名（查看近两个月询问诊筛查记录签名是否为指定医生）；其他现场查看或询问询问诊筛查专职医生名登记工作人员名接种专职人员名留观巡查和异常反应处置医生 名合计门诊工作人员名询问诊筛查专职医生和异常反应处置医生应具有执业医师、执业助理医师资格现场查看接种专职人员应具有执业医师、执业助理医师、护士或乡村医生资格。现场查看所有人员取得《江苏省预防接种人员上岗证》后，持证上岗现场查看开展卡介苗接种的门诊，接种人员经卡介苗接种专业培训并取得《卡介苗接种上岗证》提供《卡介苗接种上岗证》

预防接种单位规范化门诊考评表内容验收标准验收方法验收结果判定得分达标未达标2、服务项目（每个指标为3分），合计15分提供第一类疫苗和第二类疫苗的接种服务现场查看客户端软件上一月疫苗接种记录，是否提供第一类疫苗和第二类疫苗的接种服务提供第一类疫苗接种（是否）；提供第二类疫苗接种（是否）使用省统一疫苗接种知情同意告知单并签字现场查看当天接种5名儿童预防接种前知情同意告知单不得在系统内直接预约第二类疫苗的接种时间和地点客户端软件查阅上一周二类疫苗接种记录，电话询问5位家长判定直接指定第二类疫苗的接种时间和地点接种单位内不允许宣传非疫苗类的产品和收取相关费用现场查看资料与记录每月开展主动搜索建卡建证工作现场查看相关材料（预防接种单位定期与新生儿出生单位、社区、街道、村委会、公安等会商制度，了解辖区内新生儿出生情况，会议纪要、搜索记录等原始材料备查。）搜索时间，搜索联系人 ，搜索单位，搜索到的儿童信息

预防接种单位规范化门诊考评表内容验收标准验收方法验收结果判定得分达标未达标3、门诊宣传规范（每个指标为1.5分），合计12分张贴2014版江苏省扩大儿童免疫规划宣传画现场查看单独设立预防接种“免费建卡/建证窗口（含流动儿童）”现场查看（临时、新作的不算）正确公示现行扩大儿童免疫规划免费接种的第一类疫苗种类、程序及接种对象现场查看公示第二类疫苗免疫程序及价格现场查看（查看6月1日以后的宣传材料、接种记录）不得使用非疫苗类生物制品现场查看（查看6月1日以后的宣传材料、接种记录）醒目位置公示正确的接种流程（见附件2）现场查看（少一个环节即为不合格）本单位每周至少开设1次门诊现场查看，询问儿童家长规范安装使用全省免疫规划宣传教育网络视频机现场查看

预防接种单位规范化门诊考评表内容验收标准验收方法验收结果判定得分达标未达标4、房屋设置（每个指标为1分），合计17分接种门诊与普通门诊是否合理间隔、避免交叉感染现场查看是否设置合理的询问诊筛查室/区现场查看询问诊筛查室/区面积达标现场查看，不少于30平方米询问诊筛查室/区面积=平方米是否设置登记室/区现场查看是否设置接种室/区现场查看接种室/区面积达标现场查看，不少于40平方米。接种室/区面积= 平方米是否设置专用留观室/区，不得用走廊、过道代替现场查看留观区面积达标现场查看，不少于30平方米。留观区面积= 平方米留观室/区是否配备座椅座椅20张以上座椅张留观室/区是否备饮水机和电视、影碟机等宣教设备现场查看设置资料室现场查看设置冷链室现场查看设置疑似预防接种反应处置室现场查看卡介苗设专室（台）现场查看第二类疫苗接种收费、儿童保健等收费项目不得在免费服务登记窗口进行现场查看单独设置免费接种服务登记窗口现场查看单独设置二类疫苗收费服务登记窗口现场查看

预防接种单位规范化门诊考评表内容验收标准验收方法验收结果判定得分达标未达标5、门诊设备（每个指标为1分），合计12分候诊区必须安装视频宣教机现场查看登记区应设置2台以上电脑现场查看登记区电脑 台登记区至少有1名医师负责询问诊筛查工作现场查看登记区至少有1名工作人员负责信息系统登记工作现场查看接种区要求至少5个接种台现场查看接种台 个卡介苗专用接种室或台现场查看每个接种台配备医疗废弃物污物桶现场查看（缺少一个即为不合格）有疑似预防接种反应应急处置预案现场查看急救处置流程上墙现场查看配备体检台1张以上现场查看体检台张各区域配备防寒与降温设备现场查看（缺少一个即为不合格）资料室配备资料柜2个以上（资料柜中放置全省统一的年报表儿童预防接种资料）现场查看近5年的，缺少一个即为不合格（资料柜中放置全省统一的年报表儿童预防接种资料）资料柜个，资料年，实际表格份

预防接种单位规范化门诊考评表内容验收标准验收方法验收结果判定得分达标未达标6、接种器材使用与管理（每个指标为1分），合计6分配备和使用省统一的注射器现场查看2015年一类疫苗注射器建账，有入库与出库记录注射器使用后集中处理现场查看注射器使用后有完整的销毁记录现场查看配备急救器械橱器械橱1张以上器械橱张配备体检器材（缺少一样或过期的算不合格）配备体温表50支压舌板50根儿童用血压计1只听诊器1副配备急救药品（缺少一样或过期的算不合格）抗过敏药配备1/1000肾上腺素葡萄糖生理盐水地塞米松针灸针

预防接种单位规范化门诊考评表内容验收标准验收方法验收结果判定得分达标未达标7、疫苗与冷链（每个指标为1分），合计8分有疫苗和冷链管理制度（包括报废和维修）现场查看有专人负责疫苗使用管理现场询问是，负责疫苗使用管理人员姓名：职称： 工龄： 年。有专人负责冷链设备管理现场询问是，负责冷链设备管理人员姓名：职称： 工龄： 。疫苗库存与和疫苗系统相符现场查看冰箱有库存疫苗品种，其中与疫苗系统库存均相符的品种，不符的品种。疫苗验收符合要求现场查看最近次相关疫苗批签发报告和温度记录单（缺少一个即为不合格）本次进苗种，有批签发 种，有温度记录种冷链系统装备达标冰箱2台以上，总容积3300升冰箱台，总容积升冷藏箱1个冷藏箱个冷藏背包或者小型冰箱5个以上冷藏背包 个，小型冰箱台50个左右的冰排。冰排 个。冰箱有疫苗以外的其他杂物现场查看冰箱每台冷链设备都有测温记录查看测温记录（每日至少2次）

预防接种单位规范化门诊考评表内容验收标准验收方法验收结果判定得分达标未达标8、接种率（合计19分）。有一个指标不达标扣1分，最多扣至19分为止。常规接种率报告，按时上报常规接种率月报现场查看接种率电子月报表，报告率100%应报份，实报份。报告率=%一类疫苗接种率达标通过省平台查看：脊灰、含麻疫苗接种率要求超过95%，百白破、白破、卡介苗、流脑、乙脑、乙肝、甲肝等相关疫苗接种率达超90%，首剂乙肝疫苗、含麻疫苗及时接种率达超90%。（某一剂次不达标扣一分，扣完为止）见附件3

预防接种单位规范化门诊考评表内容验收标准验收方法验收结果判定得分达标未达标9、入学入托接种证查验侮个指标为1分，合计5分）上一年入托入学时有无参与本地托幼机构和小学的查验接种证工作（查阅一家幼儿园或小学，需有接种证查验原始材料，如培训记录、会议纪要、新生免疫史账册等）现场查看相关材料建帐率100%现场查看相关材料本辖区共有托幼机构 个、小学 个，建立了新入学或入托免疫接种史帐册的托幼机构 个、小学 个。建帐率=%。接种证查验率达95%以上现场查看相关材料抽查一所幼儿园和一所小学上报的《预防接种证查验与疫苗补种情况汇总表》与新生入学花名册核对，填报上一年新生入园（托）/入学 人，开展查验预防接种证 人，查验率=%。补证率达超90%以上现场查看相关材料抽查一所幼儿园和一所小学上报的《预防接种证查验与疫苗补种情况汇总表》与新生入学花名册核对，填报上一年新生入园（托）/入学 人，开展查验预防接种证人，人需要补发预防接种证，实际补发 人，补证率=%补种率达95%以上现场查看相关材料需要补种疫苗 人次，实际补种 人次，查漏补种率=%10、群众投诉以市为单位，群众投诉，经核实属实，有1起扣1分累计得分N95为达标 合计得分： 是