糖尿病合并冠心病患者的血糖控制与管理

糖尿病合并冠心病患者的血糖控制与管理内容糖尿病流行病学特点与危害血糖控制与心血管事件血糖控制建议展望内容糖尿病流行病学特点与危害血糖控制与冠心病血糖控制建议展望糖尿病流行病学特点糖尿病患病率随年龄增加而增长6我国第六次人口普查结果—60岁及以上人口达1.78亿，占总人口的13.26%2010年调查我国糖尿病的知晓率仅为30.1%、治疗率25.8%、达标率39.7%（HbA1c＜7.0%）NEnglJMed.2010;362:1090-101

JAMA.2013;310(9):948-958普查年度大于60岁糖尿病患病率诊断标准2007-200820.4%WHO标准,1999201022.86%WHO标准,1999+HbA1c糖尿病的危害/diabetes-basics/statistics/糖尿病为一种全球性流行性疾病，患病率逐渐增加

目前全球范围内患病人数超过4.15.亿糖尿病常与心血管病（CVD）共患糖尿病是CVD的独立危险因素导致75%的糖尿病患者住院糖尿病影响CVD预后糖尿病增加CVD死亡率2-4倍78MacrovasculareventsMicrovasculareventsDiabetesmellitusRiskfactorsMyocardialinfarctionStrokeNephropathyNeuropathyWhydiabetesdosomuchharmtoourbody?糖尿病冠心病脑卒中糖尿病、冠心病、脑卒中危险因素共存高血糖总

结内容糖尿病流行病学特点与危害血糖控制与冠心病血糖控制建议展望Riskfactorsfortype2diabetesmellitusfromThirty-ninestudies—19factorsCollinsetal.BMCMedicine2011,9:103Age,familyhistoryofdiabetes,sex,ethnicity,heightBMI,waistcircumference,WHR,fastingbloodsugar,TG,HDL,hypertension,bloodpressurelevels,GDB,steroid冠心病患者中近半数患有糖尿病12

2006年“中国心脏研究”发现冠心病（包括急性冠脉综合征及稳定性心绞痛）合并糖尿病患者占52.9%（其中入院后新诊断糖尿病患者占20.1%）EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579代谢性危险因素评估冠心病患者

LDL-C↑TC↑FPG↑

HbA1c↑糖尿病患者

冠心病危险因素高血压病史吸烟史13

老年糖尿病患者特有的危险因素是男性和收缩压升高

中青年糖尿病患者的特有危险因素是高尿酸和高TG赵一楠，周迎生等.慢性病学杂志,2015,16(2):137Coronaryarterydisease(CAD)isthemostcommoncauseofdeathinadultswithdiabetesAmJMed.2004;116(5A):2S–10S.糖尿病患者主要死于心脑血管疾病内容糖尿病流行病学特点与危害血糖控制与冠心病血糖控制建议展望

仅从血糖因素来看，HbA1c下降与糖尿病性大血管、微血管病变防治密切相关联。Diabetes2014;63:282–290CVD、MI、

缺血性卒中风险随基线HbA1c水平升高而增高NEnglJMed2013;369:1317-26RelationshipbetweenHbA1clevelsandrisk

ofcardiovascularadverseoutcomesandall-causemortality

4.3yearsoffollow-upDiabetologia2012,55:2348–2355AdjustedHRs(squares)andcrudeincidencerates(bars)forprimaryoutcomeeventsassociatedwithHbA1cconcentrationsatbaselineAdjustedHRs(squares)andcrudeincidencerates(bars)forall-causemortalityassociatedwithHbA1cconcentrationsatbaselineCardiovascularoutcome:nonfatalmyocardialinfarction,nonfatalstroke,resuscitatedcardiacarrestorcardiovasculardeathUKPDS

10年监测结果显示改善血糖和血压的控制→2型糖尿病并发症的发生率↓磺脲类或胰岛素强化降糖组(HbA1c<7%)

任何糖尿病相关终点(HR=0.91)

微血管疾病(HR=0.76)的发生危险

心肌梗死(HR=0.85)

全因死亡率(HR=0.87)2型糖尿病强化治疗可使微血管疾病和心肌梗死发生危险持续显著降低NEnglJMed2008;359:1577-89显著下降

因此，对于大部分非妊娠成年人20HbA1c＜7.0%DiabetesCare,2015,38(Suppl):S1–S92中国糖尿病杂志,2014,22(8):105-145NihonNaikaGakkaiZasshi,2013,102(9):2291-2295ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes-201521DiabetesCare.2015;38(Suppl.1):S1–S92ADA

StandardsofMedicalCareinDiabetes-201522LessstringentA1Cgoals(suchas＜8%)ahistoryofseverehypoglycemialimitedlifeexpectancyadvancedmicrovascularormacrovascularcomplications,extensivecomorbidconditionslong-standingdiabetesinwhomthegeneralgoalisdifficulttoattainDiabetesCare.2015;38(Suppl.1):S1–S92老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013版）23HbA1c＜7.5%：适用于预期生存期＞10年、较轻并发症及伴发疾病、有一定低血糖风险、应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病HbA1c＜8.0%：适用于预期生存期＞5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主中华内科杂志.2014,53(3):243-250临床常用口服降糖药单药治疗的疗效比较SheehanMT,etal.ClinicalMedicine&Research.2003;1(3):189-200.二甲双胍

瑞格列奈

磺脲类噻唑烷二酮类阿卡波糖那格列奈1.52.5降低HbA1C(%)0.50121.5-2.01.5-2.01.5-2.01.50.5-1.00.5-1.025经典糖尿病治疗药物现状分析二甲双胍可降低CVD风险，但五年失效率达51.7%格列苯脲增加CVD风险，且血糖控制难以持久罗格列酮增加CVD风险；吡格列酮对CVD的影响为中性；所有TZD类药物均显著增加体重UKPDS研究：单用饮食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素，HbA1C控制在7%以下的患者比率：3年25-53%6年12-39%9年9-28%单一药物治疗，血糖达标率逐年下降JAMA.1999;281:2005-2012.单药治疗长期控制血糖效果不佳27磺脲类药物用药注意点长期使用增加CVD风险长期使用，失效率每年递增7%低血糖反应：最常见，也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者其他：消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少，较少见28二甲双胍引起乳酸酸中毒葡萄糖丙酮酸糖酵解H20+CO2无氧酵解二甲双胍酗酒肾功能不全低血压和缺氧严重感染手术心衰严重心肺疾病乳酸有氧29TZDsideeffectsWeightgainPutativemechanismsSideeffectIncreasedadipogenesisIncreasedlipogenesis(mainlyinsubcutaneousfat)PeripheraledemaIncreasedrenalsodiumre-absorptionPeripheralvasodilationIncreasedVEGFproductionCongestiveheartfailureBonefractureIncreasedplasmavolumeIncreasedmarrowadipositywithdecreasedosteoblastogenesisanddecreasedboneformationReducedaromataseactivitywithalteredestrogenproductionandincreasedboneresorptionMacularedemaAnemiaUnkonwnMarrowsuppressionDilutionaleffectduetoanincreaseinplasmavolumePriya,etal.ExpertOpinDrugSaf.2010Mar;9(2):347-54基线特征强化降糖结果年龄病程既往CV事件UKPDS53初诊降低大血管及微血管事件发生率ADVANCE668年大血管病变32%减少微血管事件，但未减少大血管事件VADT6011.5年高血压72%，大血管病变40%未减少心血管事件ACCORD6210年大血管病变35%未减少心血管事件四大研究提示仅仅控制血糖不能有效控制糖尿病疾病进展

2008年后的3项强化降糖研究表明：强化降糖治疗的患者不仅未显示出大血管获益，其不良事件反而有所增加

HbA1c降至7%以下能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，但低血糖甚至死亡风险增高ADVANCEACCORDVADT强化治疗组比常规组低血糖发生风险及死亡率更高DiabetesCare,2013,36(5):1384-1395DiabetesCare,2008,32(1):187-192糖尿病患者防控心脑血管事件

综合干预方式HbA1c＜7%避免低血糖LDL-C≤1.8mmol/Lnon-HDL-C＜100mg/dl，HDL-C＞1.0mmol/L（男性）或＞1.3mmol/L（女性),TG＜1.7mmol/L收缩压<130mmHg舒张压<80mmHg阿司匹林（75～162mg/d）Or氯吡格雷（75mg/d）抗血小板治疗强化血压控制强化调脂强化血糖控制✔

生活方式干预是基础！内容糖尿病流行病学特点与危害血糖控制与冠心病血糖控制建议展望干预不健康生活方式:效果肯定

中国大庆糖尿病预防研究