医学专题-快速康复(-ERAS-)骨科基地

ERAS在骨科围手术期中(qīzhōnɡ)的管理————七东骨科(ɡǔkē)陆亦芳

第一页，共二十八页。编辑ppt教学(jiāoxué)目标01熟悉ERAS含义内容02掌握ERAS在骨科围手术期的应用第二页，共二十八页。编辑ppt最早提出这个(zhège)理念的是2001年丹麦外科医生

Kehlet，把它称为“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）

2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《术后加强康复程序》共识

多个领域制定了ERAS相应指南ERAS是本世纪外科(wàikē)领域的新理念第三页，共二十八页。编辑ppt我国最早报道(bàodào)见于2006年中华骨与关节(guānjié)外科杂志2017年2月第10卷第一期

ERAS在国内发展(fāzhǎn)第四页，共二十八页。编辑pptClinicalNutrition29(2010)434–440

ERAS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者(huànzhě)术后康复

核心原则(yuánzé)：减少创伤及应激降低(jiàngdī)死亡率降低再入院风险降低并发症发作风险缩短患者住院时间第五页，共二十八页。编辑ppt中华外科(wàikē)杂志2016年6月第54卷第6期快速康复为护理发展提供(tígōng)更高的平台护士(hùshi)医生麻醉师康复师第六页，共二十八页。编辑ppt骨科ERAS围手术(shǒushù)流程关于(guānyú)ERAS，我们怎么开展？

入院(rùyuàn)评估适合骨科开展术后术前宣教营养支持预防性抗生素疼痛管理预防血栓早期活动早期拔管出院随访保暖第七页，共二十八页。编辑ppt案例(ànlì)分享第八页，共二十八页。编辑pptERAS（个案(ɡèàn)）患者，张桂仙，女性，82岁，诊断：左膝关节炎

因反复左膝关节疼痛伴活动受限10余年，X:左膝骨关节病入院体温：36.8度，血压134/65mmhg，疼痛4分（语言描述法）capirini评分3分心电图：窦性心率T波改变胸部CT：两肺散在少许慢性炎症伴纤维灶改变实验室检查：HGB：96g/L,ALB:31.2g/LD-二聚体5810ugl既往有高血压史10余年，规则服用(fúyònɡ)波依定1片/日于8月29日在腰硬联合麻醉下行左全膝关节表面术第九页，共二十八页。编辑pptERAS术前宣教(xuānjiào)术前宣教内容全面的病史采集个体化宣教（口头，书面，同病房病友介绍等）内容涵盖(hánɡài)治疗的相关知识及促进康复的内容

术前宣教可以缓解(huǎnjiě)患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。第十页，共二十八页。编辑pptERAS营养(yíngyǎng)管理（术前）骨科(ɡǔkē)术前营养筛查患者基本情况（身高，体重及体重指数(zhǐshù)）疾病状态营养状态（白蛋白31.2g/l）年龄≧70岁患者营养指数4分总分≥3分患者营养不良或有风险，进行营养支持第十一页，共二十八页。编辑ppt美国麻醉学会ASA对禁食(jìnshí)时间的推荐ERAS营养(yíngyǎng)管理（术前）麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水减少患者术后胃肠道应激（恶心，呕吐）避免(bìmiǎn)脱水等营养科介入指导其高蛋白高营养清淡易消化食物术前HGB113g/l大于推荐量入量的60%

建议肠内营养

中华外科杂志2016年6月第54卷第6期第十二页，共二十八页。编辑pptERAS营养(yíngyǎng)管理（术后）1.术后减少出血措施术中氨甲环酸伤口使用及静滴观察伤口敷料(沙袋加压止血）使用药物预防消化性溃疡（兰索拉唑）手术部位加压包扎(弹性(tánxìng)绷带），冰敷2.术后营养支持饮食结构高蛋白高维生素食物为主（营养科配置）食欲欠佳可用促胃肠动力药物（吗丁啉）补充铁剂（HGB9克，蔗糖铁静滴）术后人血白蛋白使用骨科(ɡǔkē)贫血发生率80%中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期第十三页，共二十八页。编辑pptCDC2011：推荐(tuījiàn)使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有(suǒyǒu)可能的病原菌ERAS术前抗生素罗氏芬2g带入手术室术前准备(zhǔnbèi)中心

第十四页，共二十八页。编辑pptERAS建议术前“预防(yùfáng)镇痛”ERAS建议术前“预防(yùfáng)镇痛”来积极控制患者的疼痛预防性镇痛是多模式康复方案的重要(zhòngyào)组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……第十五页，共二十八页。编辑ppt1.术前予西乐葆0.2gBid2.术前一天若思本透皮贴外用3.术晨安康(ānkāng)信1片口服ERAS术前超前镇痛(zhèntònɡ)有效评估(pínɡɡū)疼痛第十六页，共二十八页。编辑pptERAS术后疼痛(téngtòng)管理手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入(chuánrù)，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。疼痛(téngtòng)：骨科手术后延迟患者出院的第一因素8成患者术后经历中-重度疼痛手术中对伤口使用局部麻醉药物罗哌卡因达到术后12小时切口镇痛效果第十七页，共二十八页。编辑ppt多模式(móshì)镇痛1持续冷疗仪冰敷48小时2自控式止痛泵（神经止痛泵）3特耐40mgBid*3天4若思本透皮贴剂外用5.口服乐松1片Tid，安康(ānkāng)信1片qd6.中药贴敷、电刺激理疗ERAS术后疼痛(téngtòng)管理第十八页，共二十八页。编辑pptERAS术中，后保暖(bǎonuǎn)术中监测体温，使用液体加温装置，提高手术室室温(shìwēn)，加温毯等措施使术中体温大于36度在病房里预先做好保暖第十九页，共二十八页。编辑ppt对患者术后早期(zǎoqī)活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时ERAS理念(lǐniàn)主张术后早期活动胰岛素抵抗

↑肌肉(jīròu)萎缩

↑肌肉强度

↓肺功能

↓组织氧合

↓血栓栓塞

↑术后长期卧床的危害严重第二十页，共二十八页。编辑pptERAS早期(zǎoqī)活动如何(rúhé)正确使用助行器？改变(gǎibiàn)体位3部曲麻醉清醒后摇高床头床上活动拔管后助行器辅助下地行走第二十一页，共二十八页。编辑pptERAS术后早期拔除(báchú)尿管，引流管腰硬联合(liánhé)麻醉术后一天拔除尿管第二十二页，共二十八页。编辑ppt术前多饮水，夜间可增加饮水次数，另外还包括使用肝素预防栓塞(shuānsè)：建议术前使用肝素（使用的万迈舒）ERAS预防深静脉(jìngmài)血栓术前capirini评分(píngfēn)3分第二十三页，共二十八页。编辑pptERAS预防深静脉(jìngmài)血栓术后capirini评分(píngfēn)8分第二十四页，共二十八页。编辑pptERAS出院(chūyuàn)及随访患者早期出院，要做好出院指导及随访，详细告知出院注意事项（药物，伤口管理，功能锻炼(duànliàn)，营养指导，复查时间等）建立出院后随访记录，跟踪(gēnzōng)患者的后续情况第二十五页，共二十八页。编辑pptERAS的理念(lǐniàn)及含义01ERAS的主要(zhǔyào)内容02骨科ERAS围手术(shǒushù)管理03小结第二十六页，共二十八页。编辑ppt

提高RAS应用(yìngyòng)才是关键第二十七页，共二十八页。编辑ppt内容(nèiróng)总结ERAS在骨科围手术期中的管理(guǎnl