专家用-食管癌患者的营养问题和肠内营养规范

食管癌的营养问题和肠内营养规范化内容提要一、食管癌患者的营养不良和营养风险二、围术期及放化疗期间营养支持三、肠内营养指南和规范化一、食管癌患者的营养不良和营养风险营养不良营养风险国人数据“营养不良”和“营养风险”营养风险营养不良已经存在营养不足的状态。指营养因素导致不良临床结局的风险。营养风险的范围要比营养不良(不足)广泛全部人群营养风险营养不良参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）>9080～9060～79<60体重指数18.5～2317～18.416～16.9<16三头肌皮褶厚度（正常值的%）>9080～9060～80<60上臂肌围（正常值的%）>9080～9060～79<60肌酐身高指数（正常值的%）>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)>3030～2524.9～20<20转铁蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>0.20.16～0.20.12～0.15<0.12总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15<-15临床肠内及肠外营养操作指南2006（草案）营养状态常用指标肿瘤病人营养不良普遍存在营养不良(Malnutrition)：

因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响（LochsH,etal2006）MarietteC,etal.AnnSurgOncol,2012Feb10.[Epubaheadofprint]营养风险筛查营养不良风险筛查2002（

nutritionriskscreeningNRS2002）

疾病严重程度评分＋营养受损状态评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）总评分》3分有营养风险中国13城市大医院营养风险调查蒋朱明等.中国临床营养杂志,2008;16(6):435-37

中国13城市大医院营养风险调查二、食管癌围术期及放化疗期间营养支持指南为何需要营养支持首选何种支持方式食管癌营养支持指南为何需要营养支持术前营养不良手术创伤打击术后禁食5-7天术后进食不足放化疗影响营养支持肠内口服管饲鼻肠管空肠造口PEG肠外肠内营养优于肠外营养符合生理：维护肠屏障、促进胃肠功能减少并发症：减少代谢紊乱、导管感染价格优势包含91例围手术期接受新辅助化疗的食管癌患者的RCTEN(n=47)VSPN(n=44)观察终点：化疗相关毒副作用Miyata,etal.Randomizedstudyofclinicaleffectofenteralnutritionsupportduringneoadjuvantchemotherapyonchemotherapy-relatedtoxicityinpatientswithesophagealcancer.ClinNutr.2011Dec12.[Epubaheadofprint]肠内营养优于肠外营养Miyata,etalRandomizedstudyofclinicaleffectofenteralnutritionsupportduringneoadjuvantchemotherapyonchemotherapy-relatedtoxicityinpatientswithesophagealcancer.ClinNutr.2011Dec12.[Epubaheadofprint]结论：与PN相比，EN可显著降低新辅助化疗食管癌患者的白细胞减少等化疗毒副作用GianottieL,BragaM.etalPreioperativenutritioninpatientsundergoingcancersurgeryArchSurg.1999;134:428-433邱文才，席时富等胃肠道疾病术前及术后早期肠内营养的评价.《四川医学》.2007,28:1257-1258.

1.术前EN减少术后感染发生率、缩短住院时间14/10231/1048.7±2.2613.5±7.992.术后早期EN减少并发症、加速康复可有效减少并发症：与传统术后禁食比较，并发症相对危险发生率减少45%

明显缩短住院时间：（

7.98±6.6vs12.96±13.4天，P<0.05）1.EmmaOsland,.EarlyVersusTraditionalPostoperativeFeedinginPatientsUndergoingResectionalGastrointestinalSurgery:AMeta-Analysis.JPEN,35:473-487.2.MeenaSomanchi.TheFacilitatedEarlyEnteralandDietaryManagementEffectivenessTrialinHospitalizedPatientsWithMalnutrition.JPEN,2011,35:209-216.7.98±6.612.96±13.4术后早期EN对上消化道肿瘤手术临床结局的影响BarlowR,etal.ClinNutr,2011;30:560-566.一项关于54例食管癌、38例胃癌、29例胰腺癌患者的随机、对照、多中心研究中，64例接受EEN（术后12h内给予EN制剂，其中胰腺癌患者给予短肽配方，以10ml/12h的速度递增），57例对照给予术后禁食、静脉补液，直到能经口摄食术后早期EN

降低切口和肺部感染、胃排空延迟的发生率术后早期EN缩短住院时间EEN组住院时间的中位数为16天，对照组为19天，有显著性差异（p=0.023）荟萃分析：胃肠切除手术后早期喂养vs传统喂养早期喂养：术后24小时内，经口、经鼻饲管或空肠喂养管进行营养。传统喂养：在肠蠕动或者排气恢复以前，不给予营养喂养。荟萃分析：支持早期喂养总体并发症风险下降45%，明显支持早期喂养且对术后转归没有不良影响(如死亡率、吻合口瘘、小肠功能恢复或住院天数。)3.出院后口服营养改善消化道手术病人生存质量出院后，对照组体重丢失没有有效纠正，而出院后持续口服营养治疗组体重丢失得到有效纠正，营养状况明显改善

营养治疗组的生理评分和心理评分都高于对照组，患者生活质量明显提高出院后口服营养改善营养状态，提高生活质量AHBeattie,ATPrach.Arandomisedcontrolledtrialevaluatingtheuseofenteralnutritionalsupplementspostoperativelyofenteralnutritionalsupplementspostoperatively.Gut2000;46:813–818.Dietaryadvicewithorwithoutoralnutritionalsupplementsfordisease-relatedmalnutritioninadults.CochraneDatabaseSystRev.2011Sep7;9:CD002008.基于55篇(3186个营养不良病例)RCT营养指导+口服营养补充(ONS)VS单纯营养指导4.口服补充营养（ONS）改善放化疗患者营养状态

Dietaryadvicewithorwithoutoralnutritionalsupplementsfordisease-relatedmalnutritioninadults.CochraneDatabaseSystRev.2011Sep7;9:CD002008.结论：ONS营养指导可改善疾病相关营养不良患者的中臂肌围、三头肌皮褶厚度和握力Nutritionalinterventionforimprovingtreatmenttoleranceincancerpatients.CurrOpinOncol.2011Jul;23(4):322-30.结论：与传统治疗相比，添加ONS的营养干预可改善化疗联合放疗患者的体重丢失状况ONS改善化放疗患者体重丢失状况5.

ONS提高食管癌化疗耐受性HroshM,etal.Clinicalnutrition,2011,1-7.6.ONS提高放疗完成率和生存率Odelli,C.etal.ClinicalOncology2005;17:639-645三、肠内营养的策略和实施遵循指南推荐:ASPEN/ESPEN

有营养不良风险的患者，大手术前

应给予10-14天的营养支持术前鼓励那些不能从正常饮食中满

足能量需要的患者接受口服营养补

充（ONS），入院前就可以开始无误吸风险及胃瘫的患者，可服无

渣流食至麻醉前2小时

术后不能口服的予以管饲肠内营养ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantationClinicalnutrition,2006:

224-244.

有营养不良风险，大手术前应给予2周营养支持，即使手术将因此推迟（GradeA）对不能从正常饮食中摄取足够能量的患者入院前就应接受口服营养补充(GradeC)

对有吞咽障碍或黏膜炎症的食管癌患者推荐管饲（GradeC）无误吸风险患者，可服无渣流质至麻醉前2小时（GradeA）对头颈部、食管、胃肠道肿瘤手术前（5-7天）和手术后添加免疫调节制剂（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸等），不论营养风险有无（GradeA）胃肠道手术术后尽早开始进食流质和肠道营养支持（GradeA）对无法口服营养补充的头颈部和胃肠道肿瘤手术术后病人应管饲营养支持（GradeA）Nutritionalsupportformalnourishedpatientswithcancer.CurrOpinSupportPalliatCare2011，5(1):29-36.肿瘤患者的营养支持推荐级别食管癌患者的治疗流程(术前体重丢失<10%)营养状况一般的患者（体重丢失<10%）新辅助化疗期间，口服营养补充（如百普素）至少8周，直至术前1周术前1周，口服营养补充（如百普素）手术术前1周口服营养补充（ONS）新辅助化疗期间口服营养补充（ONS）至少8周MarietteC,etal.AnnSurgOncol,2012Feb10.食管癌患者的治疗流程(术前体重丢失>10%)营养状况不良的患者（体重丢失>10%）新辅助化疗期间，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至术前1周（PRG：经皮X线下胃早口术）术前1周和术后1周，管饲EN制剂术后数月，根据患者状况决定是否管饲手术术前1周EN新辅助化疗期间管饲空肠置管新辅助化疗前置PEG/PRG术后1周EN术后数月根据患者状况管饲至少8周MarietteC,etal.AnnSurgOncol,2012Feb10.国内食道癌术后肠内营养文献报道肠内营养对食管癌、贲门癌术后并发症的治疗

2001,天津医科大学肿瘤医院肠内营养支持在食管癌切除术后胃出口梗阻治疗中的地位2002,安阳肿瘤医院食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究2003,苏州大学附属第二医院术后早期肠内营养对食管癌患者肠黏膜屏障功能的影响

2004,华西医院食管癌术后早期全肠内营养支持的实施及并发症防治

2006,四川省肿瘤医院食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究2006,青岛医学院附属医院贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用