2023心力衰竭的全面管理（全文）

2023心力衰竭的全面管理（全文）心力衰竭患者存在老龄化，失代偿的隐性起病，药物治疗、实验室监测和生活方式改变的复杂性以及并发症的相互影响，都使得对心力衰竭管理面临诸多挑战。自我管理自我管理则将这一概念进一步扩展为治疗方法的自我调整。自我管理是一个复杂的过程：患者能识别自身身体所发生的变化（例如是否出现水肿），并评估这一症状，采取相应的措施,实施治疗对策（例如增加利尿剂的剂量）,然后再评估治疗效果。即使患者经常去门诊就医或在家中进行电话咨询，自我护理和自我管理最终也都依赖于患者自身的努力。出院后疾病的监测可由患者本人或医师通过远程设备进行。为了减少心衰再住院和死亡事件，及早通过密切监测病情发现心衰症状恶化至关重要。心衰患者有必要在确诊时即接受病情监测教育，并了解如何应对病情变化。临床上需要为患者提供较为具体的信息，指导其如何对待病情变化。2020年ESC心衰协会发布的心衰患者自我管理实践建议将患者自我监测分为安全区、警告区和警戒区，并给出了相应的建议：若自我监测时发现呼吸无改变、下肢无肿胀、体重稳定、无新增症状，并且监测设备未警报，则表示患者处于安全区，继续每天称重、正常服药和随访即可；若呼吸困难加重且下肢或腹部进行性水肿、体重增加、出现与心脏有关的新症状等,则表示患者处于警告区，应联系医生，避免病情恶化；若出现了静息状态下呼吸困难、新发胸痛、快速心律失常等，则表示患者处于警戒区，应立即联系医生或前往急诊科。心力衰竭运动康复临床指南已明确建议对慢性心衰患者进行运动训练，但对具体实施方法仍缺乏统一规定，所以导致不同诊疗中心在给慢性心衰患者进行康复训练时,其制定的运动时间长短、运动频率、运动试验等等均存在较大差异。标准的心脏康复应在住院早期即开始引导与教育，继而与患者讨论并鼓励其参与正式的运动训练。患者可在医院内接受最初的训练，2周后过渡为以家庭为中心的运动训练。运动时间根据患者初始运动耐量而制定，也会根据患者肥胖和强》士程度进行调整。对于较为虚弱的患者，初始运动时间可采取短时、低强度、反复多次的训练模式。对于体能极差和严重肌肉萎缩的患者，在耐力训练前应先进行力量训练以增加肌肉力量和体积。运动训练应是一项终生"治疗"，在停止训练2-3周后训练效果便会逐渐消退。耐力或有氧训练对于心血管疾病，尤其是慢性心衰患者，步行、踏车和健身操是最常用的训练模式。通常首选踏车，因为其可实现低负荷、力量输出可重复，且患者体重得到支撑从而降低了损伤的风险。由于心衰与摄氧量的强相关性，同样比例的峰值心率或心率储备也被用于进行运动指导。自感用力程度（RPE;Borg评分6-20）也是评价运动强度的辅助手段，但不能替代客观指标。训练开始前和终止后要各有5分钟的热身或冷却期，进行伸展和柔韧运动。一般情况下，在经过4-6周训练后需通过正式心肺功能运动试验（CPET）对患者进行再次评估。随着患者运动耐受性增加，心脏和运动功能改善，运动处方可适当调整,建议首先延长时间，继而逐渐提高强度。尽管在有条件的中心可对患者进行远程心律监护，但对多数患者并非必需。阻力和力量训练传统的举重运动不适合心血管疾病患者，但动态阻力运动已成为低危心血管疾病患者运动程序的重要部分。尽管对慢性心衰患者进行阻力运动的安全性和有效性仍缺乏足够证据，但临床经验仍在逐渐增多。举重等持续极量等长运动使血压过度升高并降低每搏输出量，而动态阻力运动则与此不同。建议对慢性心衰患者以低到中等强度训练小肌群，并需避免Valsalva动作。结合上肢运动的力量训练可解决慢性心衰患者上肢骨骼肌乏力的问题，使其日常生活逐渐自理，提高生活质量。联合耐力与阻力运动训练对提高次极量运动耐量（即未出现明显呼吸困难和乏力时的运动强度）尤其有效。另外，运动中的血流动力学负荷大小与所动用的肌肉比例有关。随着特定肌群力量的增加，为举起一定的重量所使用的肌肉比例降低，从而降低了心血管负荷。心理康复适量运动是健康生活方式和心脏康复的基础,而开朗乐观和心理平衡则是心脏和心理康复的灵魂，早期干预是心理康复的关键，心理面貌是由认知、情感、意志和行为四方面组成。心理干预首先要从转变患者的认知能力下功夫，做到晓之以理，动之以情，炼之以意，导之以行，才能有效地转变患者的认知偏差，此外要使患者培养一种既有兴趣又能放松的活动（如绘画、书法、听音乐等）转移患者的注意力，并有一个放松的好心情，这是心理康复的基础。矫正A型行为的冲动和匆忙作出反应可以教导患者：当您要发脾气时为避免冲动，可以让舌头在嘴里转30个圈以后再发言。这样就能冷静下来处理问题，止的卜。要学会对帮助过自己的人说感激的话。学会对认识的人微笑，直到能表达自然的微笑。当发生分歧并可能是自己有错时，应有认错的勇气，说一声"对不起，是我错了这在A型行为有AIAI反应的人来说是不易做到。开展心理咨询心理咨询具有改善或消除慢性心力衰竭患者焦虑、抑郁和绝望心理的作用。一般采用心理安慰、支持和疏导的治疗方法。心理咨询是慢性心力衰竭康复治疗的重要内容。要安慰患者、疏导心理，鼓励患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使慢性心力衰竭患者从支持系统中得到帮助、消除心理障碍。心理治疗达到的效果都是患者亲自调整的结果，这对于患者的收获要远比药物来的更重要。心理治疗和松弛训练物理治疗师可通过肌肉放松等技术来完成放松训练。选择一些放松精神和心灵的音乐让患者舒缓焦虑的情绪。综上，我们可以知道，心力衰竭患者的全面管理即通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，减少残疾并促使回归社会的延长患者寿命的同时提高患者的生存质量。【参考文献】[1]YancyCW,JessupM,BozkurtB,etal.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofheartfailure:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2013,62(16):e147-e239.AlghamdiFzChanM.Managementofheartfailureintheelderly[J].Currentopinionincardiology,2017,32(2):217-223.KaoDBTrinkleyKE,LinCT.Heartfailuremanagementinnovationenabledbyelectronichealthrecords[J].HeartFailure,2020,8(3):223-233.DavidsonPM,NewtonPJzTankumpuanT,etal.Multidisciplinarymanagementofchronicheartfailure:principlesandfuturetrends[J].Clin