：轻型卒中和神经症状迅速改善卒中患者静脉溶栓

最新：轻型卒中和神经症状迅速改善卒中患者静脉溶栓1、在持续时间＜4.5小时的急性轻型、致残性缺血性脑卒中患者中，使用阿替普酶的IVT是否会比不使用IVT导致更好的功能结局？现有证据分析大约一半的缺血性卒中初始症状是轻型的（NIHSS评分＜5分），但多达三分之一的轻型卒中患者在指数事件发生三个月后致残或死亡。Emberson等人对9项应用阿替普酶与安慰剂或开放对照的IVT随机对照试验进行了个体参与者数据荟萃分析，其中包括666名基线NIHSS评分为0-4的患者（10%）。除了IST-3之外，纳入荟萃分析的其他试验除均排除了非致残性神经功能缺损患者。荟萃分析显示阿替普酶在轻型、中度和严重卒中患者中的获益比例无统计学差异（相互作用P=0.06）。基线NIHSS评分为0-4的患者，良好预后的0R（3个月时mRS评分为0-1）为1.48（95%CI:1.072.06）o这些数据支持在轻型、致残性卒中患者中使用阿替普酶。一个关键的问题是如何在临床实践中定义轻型、致残性卒中。荟萃分析中所包括的试验均未使用标准化定义，需要依赖于每个研究者的主观判断。此后，在“轻型症状缺血性卒中的Rt-PA潜力〃（PRISMS）试验中提出了残疾缺陷的操作定义："如果没有改变，缺陷将妨碍患者进行基本的日常生活活动（如洗澡、走动、如厕、卫生和饮食）或重返工作岗位"。推荐对于持续时间＜4.5小时的急性轻型、致残性缺血性卒中患者，我们建议使用阿替普酶静脉溶栓。证据质量：中等推荐力度：强2、在持续时间＜4.5小时的急性轻型、非致残性缺血性卒中患者中，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT导致更好的功能结局？现有证据分析在使用阿替普酶静脉溶栓与阿司匹林比较的PRISMS试验中，评估了卒中发作后3小时内没有非致残、轻型神经功能缺陷（NIHSS评分0-5）患者。残疾缺陷定义为"如果没有改变，将妨碍患者进行基本的日常生活活动（如洗澡/穿衣、走动、如厕、卫生和饮食）或重返工作岗位"。计划纳入样本量为948例患者，由于入组缓慢和资金不足,该试验在纳入313名患者后终止。阿替普酶治疗的优良预后（3个月时的mRS0-1）的调整后风险差为-1.1%（95%可信区间：-9.4至7.3%）,更好功能预后cOR为0.81（95%可信范围：0.5-1.2\阿替普酶组的sICH风险（由当地研究人员定义为36小时内因ICH引起的任何神经系统恶化）显著增高（风险差异3.3%,95%CI:0.8-7.4），阿替普酶组患者有更多严重不良事件（主要是颅内/脑内出血）。该试验的一个局限性是10%的入组患者中缺少3个月的mRS评分评估。由于IST-3没有明确排除非致残性神经缺损患者，我们也使用了该试验的数据。在IST-3中NIHSS评分为0-5的患者亚组中，阿替普酶治疗后良好功能预后（牛津障碍量表评分为0-2）的校正OR为0.85（95%CI:0.52-1.38）。该推荐是基于一项相对较小的随机对照试验和一项未明确排除非致残性缺血性卒中患者的试验。因此，证据的质量为中等。推荐对于持续时间＜4.5小时的急性轻型、非致残性缺血性卒中患者，我们不建议进行静脉溶栓。证据质量：中等推荐力度：弱其他信息在PRISMS试验和已公布的方案中，向每个参与中心提供了非致残症状示例:孤立性轻度失语（患者仍能进行有意义的交流）、孤立性面瘫、轻度皮层手（特别是优势手:NIHSS评分-=0）、轻度单侧肢体运动障碍、单侧肢体感觉障碍、轻度单侧肢体障碍和轻度偏瘫（患者仍能行走）。重要的是PRISMS患者最常见的两种神经功能缺陷是轻度感觉下降（46%）和面瘫（39%\3、在持续时间＜4.5小时的急性轻型、非致残性缺血性卒中患者中，且已证实存在大血管闭塞,与未进行IVT相比，使用阿替普酶的IVT是否会导致更好的功能结局？现有证据分析与其他患者相比，大血管闭塞患者的卒中进展风险更高，预后也更差。文献检索发现,在NIHSS评分为0-5、没有明显致残性神经功能缺损和已证实颅内大动脉闭塞的患者中，没有发现使用阿替普酶进行IVT的RCT。TEMP0-1是一个病例系列，纳入50例NIHSS评分0-5（致残或非致残症状）的患者，因证实相关颅内闭塞急性缺血性卒中给予0.1或0.25mg/kg的替奈普酶治疗。TEMPO-2试验（NCT02398656）是一项正在进行的随机对照试验，在类似人群中比较了替奈普酶与标准治疗。推荐对于持续时间＜4.5小时的急性轻型、非致残性缺血性卒中患者，以及已证实的大血管闭塞患者，没有足够的证据提出循证建议。请参阅以下专家共识声明。证据质量：非常低建议力度:-其他信息欧洲机械取栓指南也提供了大动脉闭塞患者的管理建议。正在进行试验,研究NIHSS评分为0-5大动脉闭塞患者的急性取栓的有效性[MOSTE;NCT03796468],低NIHSS缺血性卒中的血管内治疗[ENDLOW;NCT04167527]X此外最近的两项多中心观察性研究表明，IVT和桥接疗法对轻型卒中（NIHSS评分＜6）合并大血管闭塞的急性缺血性卒中患者具有潜在的获益效果。专家共识对于持续时间＜4.5小时的急性轻型、非致残性缺血性卒中患者和大血管闭塞患者，8名工作组成员中有6名建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。因为WW参与了与本主题相关的试验（TEMPO-2）的数据监测，所以他没有对此条共识投票或评论。4、在持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者中,神经症状迅速改善,与不进行IVT相比，使用阿替普酶的IVT是否会导致更好的功能结局？现有证据分析我们没有发现与这个问题直接相关的证据。尽管PRISMS试验纳入了约5%的此类患者，但文献检索未发现IVT在症状迅速改善患者中的任何RCTO一项针对29200名症状轻微或快速改善且未接受IVT的患者进行的大型观察性研究表明，结果显示普遍存在不良结果(28.3%未出院回家，28.5%出院时在没有辅助的情况下无法行走)，且与NIHSS基线评分密切相关。推荐对于持续时间＜4.5小时的急性缺血性卒中患者，神经症状迅速改善，但仍处于失能状态，没有足够的证据提出推荐。请参阅以下专家共识声明。证据质量：非常低建议力度：-其他信息卒中症状快速改善是NINDS试验的禁忌症。研究设计最初的目的是避免纳入短暂性缺血发作(TIA)患者，这些患者无需治疗即可完全康复。来自关键的NINDS试验的一个研究人员工作组回顾了这一排除标准，得出结论:任何程度的改善，但具有可能致残且持续神经功能缺损的患者，都应该使用阿替普