肺部感染与抗生素使用课件

一、概念（一）社区获得性肺炎（Community-ac quiredPneumoniaCAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（二）医院内获得性肺炎（Hospital-acquiredPneumoniaHAP）是指住院48小时后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎，其中包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗相关性肺炎（HCAP)。VAP是指气管内插管/切口和机械通气后48-72小时发生的肺炎。第1页/共37页一、概念HCAP包括发生于如下患者中的肺炎：感染前90天曾经急诊住院2天及以上，居住于疗养院或一些长期护理机构，近期接受过静脉抗生素治疗、化疗或感染前30天接受过创伤性治疗，在医院或诊所接受长期血液透析的病人。第2页/共37页二、判断病原体（CAP）病原体耐青霉素或耐药性肺炎球菌肠道革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）军团菌属易感因素

年龄>65岁在过去3个月内使用过

β内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制者存在多种合并症接触幼儿园的儿童

患有心肺疾患居住在养老院存在多种合并症最近使用过抗菌药物治疗长期使用糖皮质激素酗酒

患有结构性肺疾病（如支气管扩张症）使用糖皮质激素在过去1个月内使用过广谱抗生素，并持续7

天以上营养不良中性粒细胞减少/缺乏

吸烟细胞免疫缺陷，如器官移植患者肝或肾功能衰竭糖尿病恶性肿瘤第3页/共37页二、判断病原体（CAP）老年人：易感染G-菌，在存在合并疾患、活动受限或机体功能下降的老年人尤其常见。酗酒：易感染肺炎球菌（包括耐药菌株）、肠道革兰阴性杆菌、厌氧菌、军团菌。COPD/吸烟：易感染肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。居住在养老院：易感染肺炎球菌、肠道G-杆菌、厌氧菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、结核杆菌。流感患者：易感染肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。结构性肺病患者（如支气管扩张、弥漫性泛支气管炎）：易感染铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌。近期应用抗生素：易感染耐药肺炎球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。有吸入因素：易感染厌氧菌。发病前有住宿旅馆或游船史：易感染军团菌属。第4页/共37页二、判断病原体（HAP）病原体铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肠道菌属金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）厌氧菌军团菌易感因素（一些预先存在的疾病或治疗情况可使病人易于感染某类病原菌）

长期重症监护病人使用糖皮质激素发病前接受抗菌药物治疗器质性肺疾患（如支气管扩张症）免疫抑制粒细胞缺乏症

昏迷、头部创伤糖尿病肾衰静脉注射毒品近期患流感

病原菌流行病区发病前接受抗生素治疗长期住院

近期胸腹手术异物吸入史异物阻塞气道

病原菌流行病区使用大剂量糖皮质激素、免疫抑制第5页/共37页二、判断病原体（HAP）多耐药致病菌（MDR，例如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌属）感染的危险因素：90天内接受过抗菌药物治疗；住院5天或以上之后发病；所在社区或医院病原菌耐药的发生率高；患者的家人携带多耐药致病菌；免疫抑制；HCAP。第6页/共37页二、判断病原体（HAP）轻、中症患者：常见病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌。重症患者及机械通气、昏迷、应用激素等危险因素患者：病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及MRSA等。第7页/共37页二、判断病原体（HAP）起病时间与致病菌的关系：病原菌种类会因起病时间的不同而不同，主要是因为口咽部细菌因住院时间的不同而改变。早发HAP：入院5天以内发病，病原菌多为内源性、非耐药病原体（革兰阴性肠杆菌如大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、粘质沙雷菌属、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、MSSA）。预后通常较好。晚发HAP：入院5天以上发病，病原菌多为定植于口咽部或胃内容物的菌群，多由耐药病原体（铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、产ESBL肠杆菌科细菌）引起，没有气管插管的患者因误吸可引起厌氧菌感染。预后较差。第8页/共37页抗生素分类第9页/共37页一、青霉素类品名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特点青霉素苄星青霉素­

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√

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抗菌谱窄：对溶血性链球菌、肺炎链球菌、青霉素敏感（不产酶）金葡菌等G+球菌所致感染有效。­

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√

±

苄星青霉素为一长效青霉素，吸收较慢，维持时间长，不能替代青霉素用于急性感染。苯唑西林氯唑西林√√√±主要用于产青霉素酶并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。氨苄西林阿莫西林√­√√抗菌谱较广，对耐酶菌无效，对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性。第10页/共37页一、青霉素类品名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特点哌拉西林

阿洛西林美洛西林口服不吸收-√√对多数G-杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗菌活性­√√√氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸√√√√加入酶抑制剂后提高对产酶菌的抗菌活性。如流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感敏感葡萄球菌（MSSA)、厌氧菌感染。第11页/共37页青霉素类用药须知此类药物最严重的不良反应是过敏性休克。皮试对预测过敏反应有重要作用，但皮试阴性者不排除过敏反应可能。用药前必须详细询问用药过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。有此类药物过敏者不宜进行皮肤试验。含有酶抑制剂的青霉素最好以原液配制皮试液。对青霉素过敏者（过敏性休克和皮疹）和过敏体质者头孢类慎用。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。青霉素类属时间依赖性且半衰期较短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。需要每日2-3次给药，口服制剂每日3~4次空腹给药（个别药物除外）。第12页/共37页二、头孢菌素类分代基本药物抗菌活性作用特点及注意事项G+菌G-菌第一代头孢唑林头孢氨苄头孢羟氨苄头孢拉定头孢替唑+++++对葡萄菌属效果好；肠球菌属、MRSA对其耐药；有一定肾毒性。对β-内酰胺酶稳定性差，可被其破坏。

第二代头孢呋辛头孢克洛头孢美唑头孢米诺头孢替安头孢丙烯头孢西丁+++++对MSSA、链球菌属、肺炎球菌等G+球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感菌株所致感染。对β-内酰胺酶稳定。

第13页/共37页二、头孢菌素类分代基本药物抗菌活性作用特点及注意事项G+菌G-菌第三代头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮头孢唑肟头孢克肟头孢他定++++G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的全身感染；化脓性链球菌、肺炎球菌、MSSA所致感染。头孢曲松、头孢噻肟对肺炎球菌最有效。对β-内酰胺酶高度稳定。第四代头孢吡肟头孢匹罗头孢克定++++对肠杆菌科细菌的作用与第3代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属的作用优于第3代，对金葡菌作用比第3代略强。对β-内酰胺酶高度稳定。抗假单胞菌第3代：头孢他定、头孢哌酮以及头孢吡肟第14页/共37页头孢菌素类用药须知禁用于对头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。对其它药物过敏的患者也应慎用。需做皮试的头孢菌素类最好以原液配制皮试液。中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。中度以上肝功能减退时头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用VitK可预防出血；亦可引起戒酒硫样反应（双硫醒样反应：接触酒精5-40分钟出现面红、心动过速、呼吸困难、烦躁不安、心绞痛）。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。第15页/共37页头孢菌素类用药须知对抗凝药如华法令有增加出血的危险。长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物。第16页/共37页三、其它β内酰胺类分类基本药物作用特点碳青霉烯类抗假单胞菌：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南非抗假单胞菌：厄他培南对G+球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞曲）、多数厌氧菌具有强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶稳定，包括超广谱β内酰胺酶(ESBL)。主要用于医院内多重耐药G-菌所致各种严重感染(包括产ESBL株)，严重需氧和厌氧菌混合感染，以及免疫缺陷者的感染。单酰胺环类氨曲南抗菌谱窄，仅对需氧G-杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌，对G+菌无抗菌活性。可用于对常用抗生素耐药的G-杆菌引起的严重感染(产ESBL株除外)。第17页/共37页其它β内酰胺类用药须知适用于治疗中、重度感染。碳青霉烯类所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用。肾功能不全及老年患者应用碳青霉烯类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。氨曲南可能出现胃肠道反应、抗生素相关腹泻、念珠菌感染。对青霉素、头孢菌素或其他β内酰胺类过敏者、肾损害者慎用。第18页/共37页四、呼吸喹诺酮类（氟喹诺酮类）药品作用特点左氧氟沙星、莫西沙星吉米沙星抗肺炎球菌和溶血性链球菌环丙沙星、左氧氟沙星、抗铜绿假单胞菌环丙沙星抗军团菌由于容易产生耐药，最好与其他药物联合应用，也不宜作为一线用药。第19页/共37页喹诺酮类用药须知用药期间避免长时间日光照射。18岁以下未成年患者，妊娠期及哺乳期患者避免使用。滴注时间不少于1h，老人用药要注意出现精神异常。注意加替沙星对血糖的影响，糖尿病人避免使用。肾功能减退患者应用时，需根据肾功能减退程度减量用药。第20页/共37页五、氨基糖苷类品名作用特点卡那霉素

对肠杆菌科和葡萄球菌属有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无效。庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星

对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好抗菌作用。所有氨基糖苷类药物对肺炎球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。第21页/共37页氨基糖苷类用药须知可能出现肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间监测肾功能、观察听力、前庭功能、神经肌肉阻滞症状，一旦出现不良反应先兆时须及时停药。新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用。妊娠期患者避免使用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。对社CAP的主要病原菌（肺炎球菌、溶血性链球菌）抗菌作用差，又有耳、肾毒性，因此对门诊治疗病人不宜选用。不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第1代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。第22页/共37页六、大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物，用于β溶血性链球菌、肺炎球菌中的敏感菌株所致的感染，以及军团菌病。在我国，肺炎球菌株对大环内酯类的耐药率在60%以上，且多为高度耐药。新一代大环内酯类：阿奇霉素和克拉霉素对流感嗜血杆菌有效，前者活性优于后者。红霉素对流感嗜血杆菌作用相对弱。第23页/共37页六、大环内酯类用药须知进餐时服药可减少胃肠道反应。红霉素片是肠溶片，应整片吞服。静脉滴注速度宜缓慢，应大于1小时，减少胃肠道反应。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者需适当减量，并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。妊娠患者慎用克拉霉素，哺乳患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸红霉素粉针剂必须先以注射用水溶解，加入NS或5%GS溶液中，药物浓度不宜超过0.1-0.5%，缓慢静滴。第24页/共37页七、四环素类药品名称作用特点多西环素抗菌谱根据不同地区的耐药情况而不同，对90-95%肺炎球菌有效，同时对流感嗜血杆菌和支原体、衣原体有效。在对大环内酯类耐药的肺炎球菌感染率超过25%的地区，建议使用多西环素代替大环内酯类药物。四环素可作为备选药物用于支原体或衣原体肺炎。第25页/共37页七、四环素类用药须知用药期间应避免长时间日光照射。≤8岁儿童和孕妇，系统性红斑狼疮病人禁用。哺乳患者用药期间应暂停哺乳。肝、肾损害者慎用。第26页/共37页八、糖肽类药品名称作用特点万古霉素去甲万古霉素耐药G+菌所致的严重感染，特别是MRSA、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎球菌所致的感染。替考拉宁严重的G+菌感染，包括不能用青霉素和头孢菌素类抗生素或用上述抗菌药物治疗失败或耐药的严重葡萄球菌、肠球菌感染。第27页/共37页八、糖肽类用药须知万古霉素可能出现与快速输注相关的“红人综合症”（表现为面部、肩和颈部皮肤发红，部分患者可出现全身不适和休克状态），每次输液应大于60分钟。可能出现肾毒性、耳毒性、血液异常，对肾功能不全者长期用药，或用药期间同时和相继使用可能有听神经和肾毒性的其他药物者需监测肾功能和听力。长期用药时，应定期监测粒细胞计数。妊娠妇女慎用替考拉宁。严重肝、肾功能不全，孕妇及哺乳妇女禁用万古霉素。不作为常规用药或用于轻度感染。第28页/共37页九、恶唑烷酮类药品名称作用特点利奈唑胺肠球菌和葡萄球菌的抑菌剂，大多数链球菌属的杀菌剂。用于金葡菌（MRSA、MSSA）、肺炎球菌（多药耐药的菌株MDRSP）、肠球菌引起的感染。特别适用于肾功能不全或正在接受其他有肾毒性药物治疗的患者。第29页/共37页九、利奈唑胺用药须知可能出现胃肠道反应、抗菌素相关腹泻、中枢神经系统反应（如头痛、失眠、头晕）、肝功能异常、血液异常（包括白细胞减少、贫血、血小板减少在内的可逆性骨髓抑制）念珠菌感染。骨髓抑制者慎用。建议每周监测血细胞计数。第30页/共37页十、其他类药品作用特点注意事项克林霉素对葡萄球菌、肺炎链球菌等G+菌、厌氧菌等抗菌活性好。对流感嗜血杆菌和支原体、衣原体无效。应注意伪膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。妊娠期患者慎用，哺乳期患者应暂停哺乳。磷霉素抗菌谱较广；与青霉素、头孢菌素无交叉过敏；可与万古霉素联合应用治疗MRSA感染。可能出现胃肠道反应。肾功能减退和老年患者应减量应用。静脉用药时，每4g磷霉素溶于至少250ml液体中，速度不宜过快，以减少静脉炎发生。第31页/共37页十、其他类药品作用特点注意事项利福霉素MRSA、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌所致的严重医院获得性感染，可采用万古霉素联合利福平治疗。可能出现胃肠道反应、抗菌素相关腹泻、血液异常。有血小板减少性紫癜病史的患者禁用。妊娠3个月内应避免用，妊娠3个月以上慎用。用药期间，应定期复查肝功能、血常规。甲硝唑常与其他抗菌药物合用治疗厌氧菌感染。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝病患者应减量应用。妊娠早期应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。可能引起粒细胞减少及周围神经炎，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。第32页/共37页医院感染常见多重耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）[如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（NDM-1）或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌]；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）；多重耐药/泛耐药铜绿假单胞