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文档简介
肺栓塞护理查房精优选肺栓塞护理查房精PTE+DVT=VTE引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),PTE常为DVT的并发症;DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式,共属于静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)PTE流行病学特征高发病率(常见病、多发病);高病死率(如未及时诊治);高致残率(如未及时诊治,心肺功能损害不能完全恢复);高漏诊率高误诊率危险因素任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。遗传性因素抗凝血酶III(ATIII)缺乏症;蛋白C缺乏症;蛋白S缺乏症;活化的蛋白C抵抗;凝血酶原基因G20210A变异;先天性纤溶异常等危险因素继发危险因素高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术植入人工假体等骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症长途旅行肺栓塞发病机制对呼吸功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血DVTPTE的病理演变呼吸常规一级护理,绝对卧床休息,心电监护。饮食给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。发热多为低热,少数病人体温可达38℃以上。一般处理与呼吸循环支持治疗相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。有受伤的危险出血与抗凝治疗有关其它副作用有发热、过敏反应、低血动脉血气分析胸痛(胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)肺栓塞病理生理-神经体液介质有受伤的危险出血与抗凝治疗有关心率加快,严重时可出现血压下降甚至休克;肺栓塞病理生理-呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理-血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理-神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加患者,洪某某,女,62岁,以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”为主诉入院。疑诊如患者出现PTE上述临床症状、体征,特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等,应进行如下检查血栓性静脉炎制动恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关凝血酶原基因G20210A变异;恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关低分子肝素我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙肺栓塞病理生理-神经体液介质任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。胸痛(胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)临床表现一、肺栓塞症状不明原因的呼吸困难栓塞后即刻出现,活动后明显,呼吸频率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)晕厥PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。烦燥不安、惊恐甚至濒死感咯血当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”咳嗽临床表现二、肺栓塞体征呼吸系统体征呼吸急促、发绀;肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音;循环系统体征颈静脉充盈或异常搏动;心率加快,严重时可出现血压下降甚至休克;发热多为低热,少数病人体温可达38℃以上。临床表现三、深静脉血栓形成的表现如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成,可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。实验室检查动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(Aa)O2增大,也可完全正常血浆D二聚体(Ddimer)急性PTE时Ddimer升高,若含量低于500ug/L可基本排除影像学检查
X线胸片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大
影像学检查及其他检查放射性核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影检查(PAA)螺旋/电子束CT肺动脉造影(CTPA):是常用的PTE确诊手段之一磁共振成像(MRI)超声心动图和周围血管超声检查心电图检查大部分PTE病人可出现心电图异常,但无特异性。PTE的诊断疑诊如患者出现PTE上述临床症状、体征,特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等,应进行如下检查动脉血气分析心电图检查X线检查超声心动图血浆D二聚体PTE的诊断确诊在临床表现和初步检查提示PTE的情况下,应安排PTE的确诊检查,包括以下4项,其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气/灌注扫描螺旋CT和电子束CT
磁共振显像(MRI)
肺动脉造影PTE的诊断求因寻找PTE的成因和危险因素,对某一病例只要疑诊PTE,应进行近一步检查以明确是否存在DVT及栓子的来源。PTE的临床分型急性肺血栓栓塞症大面积PTE(massivePTE)临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续15分钟以上。非大面积PTE(nonmassivePTE)未出现休克和低血压的PTE慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)PTE的治疗一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理监测生命体征,绝对卧床,通便,止痛等对症治疗呼吸循环支持治疗有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物多巴胺,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,异丙间羟胺抗凝治疗抗凝药物普通肝素(UFH)、低分子肝(LMWH)、华法林(口服)抗凝的禁忌症活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。普通肝素静脉2000~5000IU或80IU/kg静注,继以18IU/kg/h持续静滴;皮下2000~5000IU,继250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射根据体重给药每日1—2次,需使用5—10天抗凝治疗华法林使用方法低分子肝素开始应用的第1~3天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d,依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少4~5d,INR连续二天达23后停用监测方法凝血酶原时间(PT)或INR持续应用时间视致栓原因,>3~6个月,或终生溶栓治疗时机选择溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证大面积PTE;次大面积PTE,无禁忌证可考虑进行溶栓;血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓溶栓治疗禁忌证活动性内出血;近期(2个月内)自发性颅内出血;对于危及生命的PTE,上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。
常用溶栓药物
尿激酶(UK)负荷量4400IU/kg,静注10min,随后以2200IU/kg/h持续静滴12h或以20000IU/kg量持续静滴2h链激酶(SK)负荷量250000IU,静注30min,随后以100000IU/h持续静滴24h重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)50l00mg持续静脉滴注2h溶栓治疗并发症最重要的并发症是出血,发生率约为5%;其它副作用有发热、过敏反应、低血压、呕吐等针对以下病历进行护理查房患者,洪某某,女,62岁,以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”为主诉入院。入院3天前受凉后出现咳嗽、为间歇性单咳,痰少,呈黄白色粘液样,未带血丝。无明显畏冷、发热,未予重视,无就医,自服“抗感冒药”(具体不详)。伴随出现胸痛,以前胸部为主,程度渐加剧,咳嗽及深呼吸时明显加剧,疼痛未向他处放射。无午后发热、夜间盗汗,无咯血、呕血、气促、胸闷,无腹痛、腹泻、尿少、神志不清等不适。入院查体:T38.0℃P90次/分R20次/分BP118/72mmHg,胸片(X1133689)示:右肺炎症性改变,右侧胸腔积液,心脏呈术后改变。心电图示:心房颤动、部分导联ST-T改变,逆时针旋转。彩超示:右侧胸腔少量积液,心包腔少量积液。入院诊断:1、胸痛待查-胸膜炎?肺栓塞待除?2、右下肺炎;3、慢性风湿性联合瓣膜病-二、三尖瓣和主动脉瓣位生物瓣置换术后;4、慢性肾病。诊疗计划1.呼吸常规一级护理,绝对卧床休息,心电监护。2.完善尿、粪常规,生化全套、心脏彩超、肺动脉造影等必要的辅助检查。3.先予“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“肾炎康复片、黄苑胶囊”保肾及对症处理。护理诊断/问题潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关有受伤的危险出血与抗凝治疗有关疼痛与肺部血栓引起局部血管腔堵塞,组织缺血、缺氧引起护理措施一般护理病情观察抗凝与溶栓治疗的护理用药护
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