第十四节上消化道出血1课件

第十四节上消化道出血优选第十四节上消化道出血上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。部位与范围上消化道出血常见的病因:消化性溃疡（最常见）食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜损害胃癌

胃溃疡并出血上消化道大出血病因35%溃疡病31%食管胃底静脉曲张26.9%其他5.1%贲门黏膜撕裂症2%食管、胃肿瘤食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血注意饮食卫生和饮食的规律；迅速建立静脉通道，立即配血。经颈静脉肝内门体分流（TIPS）2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。②置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查（1）药物止血：①抑制胃酸分泌的药物：适用消化性溃疡或急性胃粘膜损害等引起的出血。3、血红蛋白持续降低或者在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。肝,胆疾患病史块及排便异常二、失血性周围循环衰竭②置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。体液不足与上消化道出血有关。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。（二）器械止血三腔二囊管、内镜下止血食管溃疡食管癌胃动脉出血临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血相变化四、氮质血症五、发热返回授课内容临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血相变化四、氮质血症五、发热1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血相变化四、氮质血症五、发热1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等4、表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。(50~70mmHg)成形,无血块.上消化道大出血后，均有急性失血性贫血。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。②置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。消化性溃疡及其他病因导致出血取决于出血部位、量及速度3、观察导管留置期间，压迫12～24h，放气15～30min，并放松牵引。活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。3、血红蛋白持续降低或者在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。3、血红蛋白持续降低或者在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。（4）手术治疗：当大量出血经上述方法无效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流术等。取决于出血部位、量及速度（3）内镜治疗：是目前重要的治疗手段。4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；（3）手术治疗手术目的是控制出血，根据病情对病变部位作彻底的手术治疗。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血相变化四、氮质血症五、发热上消化道大出血后，均有急性失血性贫血。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡因素等影响。出血后24h内网织红细胞计数即开始升高，出血停止后，逐渐恢复正常，若出血不止，则会持续升高。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血相变化四、氮质血症五、发热1、肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血尿素氮暂时增高，称为肠源性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热辅助检查

实验室检查测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。胃镜检查首选多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。X线钡餐造影检查在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立病人及家属应该学会早识别出血的征象及应急措施。并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等出血后24h内网织红细胞计数即开始升高，出血停止后，逐渐恢复正常，若出血不止，则会持续升高。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。（1）药物止血：①抑制胃酸分泌的药物：适用消化性溃疡或急性胃粘膜损害等引起的出血。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。出血量大或短期内反复出血；休克未改善时尿量减少。二、失血性周围循环衰竭病人及家属应该学会早识别出血的征象及应急措施。出血量大或短期内反复出血；快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。二、失血性周围循环衰竭肝硬化病史8年，晨起无明显诱因呕吐咖啡色液体3次，量约1200ml，伴头晕、乏力、冷汗、口渴，查体体温36.（3）内镜治疗：是目前重要的治疗手段。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。休克未改善时尿量减少。2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。A．食道、胃底静脉曲张破裂 B．消化性溃疡经颈静脉肝内门体分流（TIPS）与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀多不成形成形,无血块.大量出血时可有血块失血量估计失血量估计治疗

291.一般抢救措施2.积极补充血容量3.止血措施食管胃底静脉破裂止血消化性溃疡及其他病因导致出血治疗治疗一、补充血容量二、止血措施（一）药物止血（二）器械止血三腔二囊管、内镜下止血（一）补充血容量1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；（二）止血措施1．消化性溃疡及其他所致的出血的止血措施

（1）药物止血：①抑制胃酸分泌的药物：适用消化性溃疡或急性胃粘膜损害等引起的出血。（2）内镜治疗：在内镜直视下对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。（3）手术治疗手术目的是控制出血，根据病情对病变部位作彻底的手术治疗。（4）介入治疗（二）止血措施2．食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施（1）药物止血垂体后叶素、生长抑素等。1）垂体后叶素（血管加压素）有冠心病者禁忌使用，作用机制为通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧枝循环压力的目的。2）生长抑素近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂出血病人。目前临床上常用14肽天然生长抑素。（2）三（四）腔二囊管压迫止血（3）内镜治疗：是目前重要的治疗手段。在内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张的静脉，达到止血及防止再出血等效果。（4）手术治疗：当大量出血经上述方法无效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流术等。（2）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用（3）内镜治疗：硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定套扎治疗

套扎治疗硬化治疗经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者介入治疗

经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。

介入治疗二、失血性周围循环衰竭A．食道、胃底静脉曲张破裂 B．消化性溃疡肝,胆疾患病史块及排便异常取决于出血部位、量及速度上消化道出血常见的病因:二、失血性周围循环衰竭②置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。3、血红蛋白持续降低或者在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。如门静脉断流术或分流术等。大出血时绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。二、失血性周围循环衰竭并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)二、失血性周围循环衰竭4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；②置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等持续出血或反复出血的主要相关因素为60y以上的老年人；潜在并发症失血性休克。(50~70mmHg)（4）手术治疗外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免如门静脉断流术或分流术等。返回授课内容护理诊断及合作性问题体液不足与上消化道出血有关。活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症失血性休克。47密切观察病情三腔管护理（一）病情观察检测生命体征，观察有无失血性休克的先兆。（二）判断继续出血或再出血的表现1、呕血或黑便的次数增多，呕血颜色由咖啡色转为鲜红色。2、休克表现经输血后未见好转3、血红蛋白持续降低或者在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。（三）输液、输血护理迅速建立静脉通道，立即配血。快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。（四）卧床休息

休息与体位大出血时绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐者头偏向一侧。（五）饮食护理少量出血可适当进食温凉流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后24～48h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。（六）心理护理

观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。（七）三（四）腔双气囊管压迫止血的护理①插管前、时的护理插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管通畅，向食管囊、胃囊充气、确定无漏气后抽尽囊内气体，分别作好标记备用。②置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。2、定时冲洗胃腔，以清除积血，减少诱发肝性脑病。3、观察导管留置期间，压迫12～24h，放气15～30min，并放松牵引。避免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。4、当充气不足或破裂时，食管囊可上移，阻塞喉部可引起窒息，一旦发生，立即通知医生。5、保持插管侧鼻腔湿润，每天向鼻腔内滴3次液体石蜡，以保护鼻粘膜。③拔管护理出血停止24h后，放松牵引，抽出囊内气体，保留管道继续观察24h，无再出血即可拨管。拔管前口服石蜡油20～30ml润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。气囊压迫一般以34日为限，仍有出血者可适当延长。健康指导1.疾病预防指导注意饮食卫生和饮食的规律；进食营养丰富、易消化的实物；避免粗糙、刺激、产气多的食物和饮料；戒烟戒酒；生活有规律；在医生指导下用药并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查解答病人或家属的提问。避免粗糙、刺激、产气多的食物和饮料；快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。31%食管胃底静脉曲张不推荐作为首选治疗措施时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定(35~45mmHg)适用于准备肝移植的患者（4）手术治疗：当大量出血经上述方法无效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流术等。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；三腔管压迫止血B.目前临床上常用14肽天然生长抑素。或有呕血史。避免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。2）生长抑素近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂出血病人。出血量大或短期内反复出血；健康指导2.疾病知识指导帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。3.病情