糖尿病综合围手术课件

糖尿病的危害性大血管病变与相关脏器

心脏血管脑血管内脏血管下肢血管动脉粥样硬化糖尿病有什麽危害WHO为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。血管损伤

—

大血管病变—心、脑、肢体血管梗塞微血管病变—肾脏、视网膜、神经等病变代谢异常—

酮症酸中毒，高渗性昏迷代谢综合征—

高血压病，糖尿病，脂代谢紊乱，肥胖，尿酸代谢异常（痛风）致残率高盲、聋、呆拐、瘫国内资料显示，糖尿病相关死亡慢性病死亡中已排为第四、第五位身心、社会、经济影响大中国2000年——3000万糖尿病人均医疗费9000人民币/年全年：270亿人民币糖尿病的大血管病变中国糖尿病并发疾病（患病率%）糖尿病类型高血压脑血管病变心血管病变糖尿病足眼部病变肾脏病变神经病变T1DM9.11.84.02.620.522.544.9T2DM34.212.617.15.235.734.761.8总计31.912.215.95.034.333.660.3CDS组织调查全国大城市24496例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况UKPDS(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy)1976年——1997年9月23家医院，入选5102例新诊断的2型糖尿病，随诊观察近十年/例

主要结果①严格控制血糖——

微血管病终点危险性减少25%DM相关终点危险性减少12%

HbA1c自9%降至8%，每下降1个白分点

DM相关死亡下降25%，各种原因死亡下降7%，

致命、非致命心梗降低18%UKPDS(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy)1976年——1997年9月

主要结果②严格控制血压(<150/85mmHg)——每千人年发生危险度

致死性心肌梗塞减少30%(P=0.10)

心功能衰竭减少55.5%(P=0.0043)

致死性卒中减少58%(P=0.044)

非致死性卒中减少43.8%(P=0.029)

视网膜光凝治疗减少38.6%(P=0.023)

任何糖尿病相关终点减少24%(P=0.0046)

糖尿病相关死亡减少32.5%(P=0.019)

大血管合并症减少37.5%(P=0.0092)

控制指标目标血浆葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.1

（80–110mg/dl）餐后2小时(mmol/L)4.4-8.0

（80–145mg/dl）

糖化血红蛋白(%)6.5

总胆固醇(mmol/L)4.5

（174mg/dl）甘油三酯(mmol/L)1.5

（133mg/dl）高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.1

（39mg/dl）低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)2.5

（97mg/dl）

尿白蛋白/肌酐（uAlbCrmg/g）男22

（2.5mg/mmol）

女31

（3.5mg/mmol）血压(mmHg)130/80

运动（分钟/周）

150（亚太地区2型糖尿病政策组制定——2005年）2型糖尿病控制目标和干预的阈值糖尿病现代治疗

宏观上——重于早防早治早治早防避免非遗传因素的影响合理饮食、增加运动加强健康保健知识的宣教定期普查，尽早查出糖代谢异常减轻Ｂ细胞负荷，控制体重控制血糖，综合治疗，整体达标8121GestörteGlukose-toleranz正常23456789101

1GlukoseresistenzGlukose

(mmol/l)Kardiovaskuläres

RisikoIGT心血管风险胰岛素抵抗血糖(mmol/L)心血管风险，时钟早已启动糖尿病早期正常血糖高胰岛素血症２型糖尿病的三级预防一级预防—预防糖尿病发生高危人群早查、早诊断、早干预二级预防—预防糖尿病并发症诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标三级预防—减少糖尿病的残废率和死亡率相关并发症的积极治疗及脏器保护预防糖尿病—强化生活方式干预药物干预IDF建议代谢综合征的一级预防一级预防：生活方式的改进中等程度的热卡限制（头一年体重下降达到5-10%）

中等程度体力活动增加饮食成份的改变FulvioM等对41名肥胖代谢综合征自愿者进行为期2年的低热量（500大卡/日）饮食治疗，治疗结束时，各项异常指标都有明显改善[DiabetesCare2005]。一项糖耐量异常患者二甲双胍（850mg,Bid）和强化生活方式治疗3年的对照研究，与对照组比较，二种治疗方式分别减少代谢综合征发病17%和41%[AnnInternMed.2005]。

IDF建议代谢综合征的二级预防二级预防：药物辅助治疗目的：通过减少单个组份的相关风险而降低总体的CVD和糖尿病风险

减低TG（同时降低ApoB和非HDL胆固醇）升高HDL-C水平（贝特类药物-PPAR激动剂）降低LDL-C水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加）（他汀类）治疗不同级别的高血压（血压140/90mmHg），（非特定药）糖尿病患者，血压130/80mmHg就应进行抗高血压治疗减低胰岛素抵抗、延缓2型糖尿病的发病

（二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他）‘防’的措施早查、早治定期普查—一般人群重点筛查—高危人群有糖尿病家族史者、肥胖者合并其他代谢综合征者进行健康生活方式指导促进体重正常化根据情况及早伍用药物2型糖尿病的易感人群血缘亲属中有患糖尿病者，尤其是父母；贪食肥胖，特别是腹部肥胖者；分娩过8斤以上巨大胎儿的妇女；出生时低体重儿（<2.5kg）；年龄>40岁以上者；生活富裕，缺少体力劳动者；患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂或血尿酸不正常者；有过胰腺疾病或胆石症者；吸烟、嗜酒者；曾查见血糖不正常者。cm[目的]严格控制血糖及各项代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、发展，提高生存质量饮食教育运动基础治疗自我监测

模式图提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖糖尿病综合治疗降糖药物一项糖耐量异常患者二甲双胍（850mg,Bid）和强化生活方式治疗3年的对照研究，与对照组比较，二种治疗方式分别减少代谢综合征发病17%和41%[AnnInternMed.尿酸代谢异常（痛风）维持口服降糖药或原治疗：小手术。二级预防：药物辅助治疗根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水平：良好、中等：维持术前治疗学会自我监测方法，作监测记录；学会自我监测方法，作监测记录；明显缩短调整期及治疗期时间（2.合用胰岛素治疗模式（中、小手术）关疾病的危害；身心、社会、经济影响大1、可多部位取血，10秒钟显示结果；-糖苷酶抑制剂FBG(mmol/L)<6.2型糖尿病和代谢综合征的治疗2型糖尿病的综合治疗

糖尿病教育饮食治疗运动治疗自我监测降糖药卫生防病教育生活习惯调整自我管理药物协助代谢综合征治疗看得见的有形的看不见的无形的糖尿病患者的自我管理管理目标——

提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗和不必要的浪费；提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相关疾病的危害；节约能源和经费。价值观是否值得糖尿病患者的自我管理管理内容——

学习掌握糖尿病基本知识；学会自我监测方法，作监测记录；了解自己血糖变化的特点及影响因素；学会在特殊情况下，小范围（剂量）调整降糖药；了解如何定期到医院就诊、检查（一般、特殊）；了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识。学会发生意外情况下如何保护自己。接受能力—知晓率

自控能力—治疗率

自管能力—达标率

不同时点血糖监测的意义早餐午餐晚餐晚睡前凌晨

8Am10Am5Pm8:00AM–肝糖异生10:00AM-

-细胞功能的状况5:00PM–估计HbA1c<7%,切点为7.0mmol/L，敏感性91%

监测安全性/低血糖风险(如果血糖<6.0mmol/L风险增加)FreeStyle利舒坦1、可多部位取血，10秒钟显示结果；2、显示屏幕字体大易读，可存储250个纪录；3、试纸有双个取血区，仅需1/3微升血样。需要多少？能负荷多少？吃多少？饮食量。。出入平衡量体而食量出为入饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施饮食治疗按需要提供满足生理活动的营养素

—总热量控制根据病情配给各种营养物质

—供能要素比例合理避免单次进餐负荷过多致餐后高血糖

—少吃多餐注意降糖药和饮食的相互影响

—尽可能定时定量慢性病终身治疗需要良好的饮食习惯

—持之以恒必需营养素维生素无机盐微量元素纤维素蛋白质糖类脂肪供能要素水原则糖尿病的运动治疗因人而宜适可而止动静结合贵在坚持

调整心态，调整情趣增强体质，改善代谢异常由弱渐强，从慢到快量时合适，点面均及原则方法目的

2型糖尿病治疗方案选择确诊糖尿病健康的生活方式(饮食、运动和控制体重)失败失败肥胖患者非肥胖患者失败失败失败失败建议使用胰岛素(单用或合用口服降糖药)成功血糖控制良好维持原治疗加用：磺脲类或餐时血糖调节剂和噻唑烷二酮类加用：双胍类和/或

-糖苷酶抑制剂和/或噻唑烷二酮类加用：双胍类和/或

-糖苷酶抑制剂不宜太晚不宜太早开始加用：磺脲类或餐时血糖调节剂糖尿病降糖药应用的原则

有利于血糖及各项控制指标达标

掌握适应症和禁忌症

有利于保护ß细胞的功能

减轻糖代谢的负荷

有利于防治合并症、并发疾病

坚持合理治疗，避免过度治疗

有利于脏器功能的保护

注意药物间的相互作用合用胰岛素治疗模式（中、小手术）4次/日（3短、速效+1中）避免单次进餐负荷过多致诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标心功能衰竭减少55.看不见的无形的的营养素—总热量控制3、试纸有双个取血区，仅需1/3微升血样。减低胰岛素抵抗、延缓2型糖尿病的发病7mmol/L术前2-3天停长效降糖药了解自己血糖变化的特点及影响因素；致命、非致命心梗降低18%有利于血糖及各项控制指标达标加强健康保健知识的宣教小手术（<2h），几乎不影响进食糖尿病围手术期治疗解放军总医院老年内分泌科田慧手术对血糖的影响手术前的准备术中、术后的处置糖尿病围手术期治疗的内容糖尿病……手术约50%的糖尿病患者一生中会经受1次手术；外科手术病人合并糖尿病的约为2%；在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3；约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断；合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖尿病者相似。EldidgeAJ,StarJW.Anaesthes1996;5:45.黄汉源，曾宪九.糖尿病学(池芝盛主编)P323-6.JacoberSJ,SowersJR.ArchInternMed1999;159:2405-11.手术…影响血糖的因素手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高<20mg/dl(1.11mmol/L)，大手术可使血糖升高37-82mg/dl(2.05-4.55mmol/L)；手术类型：创伤大、人体耗损多增加胰岛素需要量；垂体或肾上腺切除、脓肿或感染脏器的切开引流或去除，缓解应激状态（减轻胰岛素抵抗），使其需要量减少；手术相关用药：麻醉药（乙醚、氟烷）、糖皮质激素、抗生素（加替沙星）可不同程度的升高血糖；常见手术合并症感染（切口感染，肺部感染，泌尿系感染）出血（吻合口出血，消化道出血）与血糖有关：酮症酸中毒，高渗昏迷，低血糖静脉血栓形成血糖异常对手术预后及合并症的影响血糖过高（>13.9mmol/L,250mg/dl）可致伤口愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；严重高血糖（>33.3mmol/L,600mg/dl）致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓形成；血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒）。循证医学的提示1548名手术后接受呼吸机治疗的患者（63%为心血管手术），用持续静脉胰岛素灌注方式将血糖控制在80-110mg/dl，与对照组比，减少死亡率34%，减少相关事件40-50%。（比利时）…

VandenBergmeG,NEngJMed2001;345

围手术期血糖控制的标准术前良好一般可接受差FBG(mmol/L)<6.26-8<11.211.2术中7-11.1mmol/L(8.3-13.9mmol/L)

（120-180mg/dl）（150-250mg/dl）术后FBG<7.8mmol/L术前检查项目血糖控制水平：

FBGPBGHbA1c糖化血清蛋白尿酮体肝、胆、胰、肾脏功能：

ALTASTTBDB淀粉酶脂肪酶CrUN血液电解质、蛋白水平：

K+Na+Cl-Ca+P-CO2CPTPAlb凝血指标炎症指标（血尿常规）术前血糖控制水平的影响因素手术的迫切性即刻缓期择期手术性质（创伤程度）小中大患者承受手术的能力年龄少中老脏器功能好中差以往血糖水平正常中等不详差血糖控制力度弱强血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒）。国内资料显示，糖尿病相关死亡FBGPBGHbA1c糖化血清蛋白尿酮体了解自己血糖变化的特点及影响因素；HbA1c自9%降至8%，每下降1个白分点糖尿病相关死亡减少32.身心、社会、经济影响大1（80–110mg/dl）国内资料显示，糖尿病相关死亡减低胰岛素抵抗、延缓2型糖尿病的发病看不见的无形的非致死性卒中减少43.一项糖耐量异常患者二甲双胍（850mg,Bid）和强化生活方式治疗3年的对照研究，与对照组比较，二种治疗方式分别减少代谢综合征发病17%和41%[AnnInternMed.急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，避免发生低血糖。以往血糖水平正常中等不详差术前口服降糖药的调整小手术（<2h），几乎不影响进食小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）——术前血糖控制良好、中等：维持术前治疗差：辅用胰岛素治疗，择期手术术前口服降糖药的调整中大手术FBG<6.7mmol/L术前2-3天停长效降糖药

6.8-8mmol/L术前7天合用胰岛素

8~mmol/L术前7天改用胰岛素长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，辅用中短效胰岛素急诊手术即时停用全部口服药ArchInternMed1999;159:2405-11.手术类型：创伤大、人体耗损多增加胰岛素需要量；平时需胰岛素治疗，尤其是>40U/日，需用胰岛素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；良好、中等：维持术前治疗持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持24h与静脉营养对应，适当调整昼夜节律；JacoberSJ,SowersJR.有利于血糖及各项控制指标达标患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂术后FBG<7.为保证人体功能所需，每日应补充150-200克葡萄糖（脑细胞和红细胞需用葡萄糖100-150克/日，体内糖原储备300-400克，仅维持2天）。减轻糖代谢的负荷1、可多部位取血，10秒钟显示结果；目的：通过减少单个组份的相关风险而降低总体的CVD和降低LDL-C水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加）（他汀类）饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施术前胰岛素的应用合用胰岛素治疗模式（中、小手术）2次/日（预混胰岛素），3次/日（短、速效）强化胰岛素治疗模式（皮下注射）3次/日（2短、速效+1预混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰岛素泵（皮下注射）胰岛素泵的优势胰岛素泵——持续胰岛素皮下注射模式（CSII,continuoussubcutancousinsulininfusion）术前应用的优势：明显缩短调整期及治疗期时间（2.95/8.57天*）在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量（27.0±7.9/30.2±5.8天*）减少低血糖发生（3.84%/21.42%*）*p<0.05刘洁等；临床内科杂志2005；22(4):272-3急诊手术前血糖控制措施约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症；急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱；根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水平：如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L)，纠正酸碱平衡；如有数小时余地，积极控制血糖<15mmol/L，纠正酮症后再进行手术；急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，避免发生低血糖。注意监测血糖…手术中血糖控制措施监测血糖，1次/2小时，或酌情；<2小时手术，无需用胰岛素；平时需胰岛素治疗，尤其是>40U/日，需用胰岛素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血糖降至<15Mm/L可改用含糖液体，根据血糖情况配用胰岛素，纠正酮症。手术后血糖控制强化血糖控制模式——持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持24h与静脉营养对应，适当调整昼夜节律；持续皮下胰岛素泵入：不以静脉营养需要为主者，注意胰岛素给与时间及作用间的差；简短胰岛素皮下注射：中小手术，不影响进食者；维持口服降糖药或原治疗：小手术。术前、术中葡萄糖的补充为保证人体功能所需，每日应补充150-200克葡萄糖（脑细胞和红细胞需用葡萄糖100-150克/日，体内糖原储备300-400克，仅维持2天）。大、中手术中须用5-10克葡萄糖/小时，以抑制脂肪分解、防止酮症和低血糖。术前禁食者，应给与适量激化液（葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液）。术后葡萄糖和胰岛素的应用小手术不影响正常进食，在监测血糖的基础上，调整口服降糖药或胰岛素用量，达到血糖良好控制水平；中、大手术需静脉补充营养，全天总热量的70%左右需由葡萄糖提供，根据血糖水平、胰岛素抵抗情况按1-6g:1U比例配用，并紧随病情变化调整两者的比例，控制血糖，防止低血糖；能进食者，可按进餐情况辅用皮下注射胰岛素，术后2周内仍按强化胰岛素治疗模式，手术痊愈后可考虑恢复术前治疗模式。来自外星的手术机器人致谢２型糖尿病的三级预防一级预防—预防糖尿病发生高危人群早查、早诊断、早干预二级预防—预防糖尿病并发症诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标三级预防—减少糖尿病的残废率和死亡率相关并发症的积极治疗及脏器保护预防糖尿病—强化生活方式干预药物干预监测安全性/低血糖风险(如果血糖<6.诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标小手术（<2h），几乎不影响进食22(4):272-3任何糖尿病相关终点减少24%(P=0.二级预防—预防糖尿病并发症糖尿病降糖药应用的原则三级预防—减少糖尿病的残废率和死亡率重点筛查—高危人群降低LDL-C水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加）（他汀类）4次/日（3短、速效+1中）相关并发症的积极治疗及脏器保护小手术（<2h），几乎不影响进食一级预防：生活方式的改进急诊手术前血糖控制措施IDF建议代谢综合征的二级预防二级预防：药物辅助治疗目的：通过减少单个组份的相关风险而降低总体的CVD和糖尿病风险

减低TG（同时降低ApoB和非HDL胆固醇）升高HDL-C水平（贝特类药物-PPAR激动剂）降低LDL-C水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加）（他汀类）治疗不同级别的高血压（血压140/90mmHg），（非特定药）糖尿病患者，血压130/80mmHg就应进行抗高血压治疗减低胰岛素抵抗、延缓2型糖尿病的发病

（二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他）需要多少？能负荷多少？吃多少？饮食量。。出入平衡量体而食量出为入饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施糖尿病降糖药应用的原则

有利于血糖及各项控制指标达标

掌握适应症和禁忌症

有利于保护ß细胞的功能

减轻糖代谢的负荷

有利于防治合并症、并发疾病

坚持合理治疗，避免过度治疗

有利于脏器功能的保护

注意药物间的相互作