胺碘酮所致甲状腺功能异常诊断监测与处理课件

胺碘酮所致甲状腺功能异常诊断监测与处理Diagnosis,monitoringandmanagementofthyroiddysfunctioninducedbyamiodaroneCONTENTS01胺碘酮药理学特性02对甲状腺功能的影响03诱发甲状腺功能减退症04诱发甲状腺功能亢进症05临床处理要点01胺碘酮药理学特性胺碘酮的化学结构特点苯丙呋喃衍生物，有亲脂、亲水基团，其结构类似甲状腺激素含两个碘原子，分子量的37.5%，10%可解离成游离碘常用量为100—600mg/d有机碘75mg/200mg胺碘酮可脱碘10%，约3～22mg游离碘世卫组织推荐摄碘150ug-300ug/人日，高出20-145倍胺碘酮的代谢特点口服静脉达峰时间（Tmax）2.5-5小时15-30分钟半衰期（T1/2）20-100天最短可在数小时之内生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等组织蓄积脂肪脂肪代谢/代谢产物肝脏/去乙胺碘酮肝脏/去乙胺碘酮排泄胆汁、粪便，肾排泄极少胆汁、粪便，肾排泄极少02对甲状腺功能的影响胺碘酮对甲状腺激素水平的影响甲状腺暴露于超高浓度的碘环境中，对碘和激素代谢调整显著约15-20%的患者出现甲状腺功能异常甲状腺功能改变急性效应(≤3个月)慢性效应(>3个月)急性效应（≤3个月）甲状腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，游离T4、rT3和TSH水平升高血TSH水平变化最早，24和48h后分别升高39％和65％，10天后仍是基线水平的2.7倍总T4和游离T4水平在第5天达到高峰。反T3水平在第1天也升高，T3水平很快显著降低，比基线水平低19％慢性效应（＞3个月）甲状腺功能达到稳态有些激素水平持续改变TSH水平在12周后常恢复正常TT4和FT4以及反T3水平将维持在正常上限，或轻度升高，T3水平将持续维持在正常低限TT4和FT4水平稍有升高应视为甲状腺功能正常，因为T3水平还保持在正常低限甲状腺激素急性效应（≤3个月）慢性效应（＞3个月）T4和游离T4升高50％比基线水平升高20％～40％T3降低15～20％，仍在正常低限仍降低20％，保持在正常低限反T3升高>200%仍升高>150%TSH升高20～50％，通常<20mU/L，一过性正常胺碘酮对甲状腺功能正常者甲状腺功能的影响03诱发甲状腺功能减退症自身免疫性甲状腺炎是最常见的危险因素持续甲减患者中70％抗甲状腺抗体阳性无自身免疫性甲状腺炎时，胺碘酮致甲减是自限性甲状腺激素急性效应（≤3个月）慢性效应（＞3个月）T4和游离T4升高50％比基线水平升高20％～40％T3降低15～20％，仍在正常低限仍降低20％，保持在正常低限反T3升高>200%仍升高>150%TSH升高20～50％，通常<20mU/L，一过性正常胺碘酮对甲状腺功能正常者甲状腺功能的影响流行病学甲减多发生于碘摄入充分的地区，而甲亢多发生于碘缺乏地区英国Worcester地区（碘摄入量丰富）服用胺碘酮甲减发生率为22％，甲亢发生率分别为2％意大利Tuscany地区（低碘摄入）发生率为5％，甲亢发生率9.6%荷兰（碘摄入量适中）甲减和甲亢的发生率分别为6.9%和12.1%?服用胺碘酮后持续甲减患者中70%抗甲状腺抗体阳性?停用胺碘酮2~4月后甲状腺功能恢复正常中90%的甲状腺抗体阴性?“亚临床”自身免疫性甲状腺炎患者，71%服用胺碘酮后会出现甲减?自身免疫性甲状腺炎是最常见的危险因素?女性比男性更易患甲减（1.5:1）胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的危险因素有研究发现?在胺碘酮治疗之前基础TSH水平升高?甲减者基础TSH水平为5.6mU/L?甲状腺功能保持正常者为3.9mU/L?胺碘酮每日剂量及其血清浓度在出现甲减者和甲状腺功能正常者没有差别?胺碘酮的累积剂量与胺碘酮导致的甲减不相关胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的危险因素胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的临床表现胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的治疗1甲状腺素替代治疗，从低剂量（25-50ug/d）开始234～6周后复查TSH，逐渐加大甲状腺素量，直至TSH水平恢复正常胺碘酮致甲减所需甲状腺素剂量高于其他甲减患者(256ug/dvs136ug/d)，可能与垂体内T3生成减少有关，因为垂体内的脱碘酶受抑制4无自身免疫性甲状腺炎时，胺碘酮致甲减是自限性，在甲状腺素替代治疗6～12周后重新评价甲状腺功能胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的治疗04诱发甲状腺功能亢进症碘缺乏地区更常见，甲状腺肿和潜在Graves病者高发甲亢突然出现，前2～3个月甲状腺功能正常甲亢时常无心悸和心动过速，房颤复发也提示有出现甲亢的可能性碘缺乏地区更常见，多发性甲状腺肿和潜在Graves病在碘负荷后出现甲亢。甲状腺素合成和释放增多引起碘丰富地区更常见，药物导致甲状腺炎，常无潜在甲状腺疾病。已合成甲状腺激素从损伤的甲状腺滤泡释放入血1型2型胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症的临床表现?甲状腺功能异常突然出现，前2～3个月甲状腺功能正常?老年患者仅表现体重降低或非特异性症状?胺碘酮有β阻滞剂作用，甲亢时常无心悸和心动过速?房颤复发也提示有出现甲亢的可能性?1型甲亢甲状腺结节或肿大?2型甲亢甲状腺正常或仅轻度增大?甲亢导致的眼病很少见1型甲亢的治疗2型甲亢的治疗混合型甲亢的治疗单用糖皮质激素或抗甲状腺药物时甲状腺功能不能恢复，应考虑到这种情况一类药物治疗无效后加用另一种药物，也可以开始就合用他巴唑和强的松，如1～2周内很快好转，说明2型甲亢的可能性大。如1~2周内没有好转，继续两药合用1～2月，直到患者的甲状腺功能改善两类药物联用没反应，即使停用胺碘酮后也无济于事，可考虑其他措施胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症筛查及监测05临床处理要点1.SohnsC,ZabelM.Currentroleofamiodaroneinantiarrhythmictherapy[J].Herzschrittmachertherapie+Elektrophysiologie,2010,21(4):239-243.2.BogazziF,TomistiL,BartalenaL,etal.Amiodaroneandthethyroid:A2012update[J].JournalofEndocrinologicalInvestigation,2012,35(3):340-34