四种抗革兰阳性菌药物比较

四种抗革兰阳性菌药物的比较

孙丽

徐州市儿童医院

抗感染药物专业

2016年10月11日

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2革兰阳性球菌的耐药现状四种药物的特点四种药物临床应用比较主要内容当前第2页\共有26页\编于星期六\23点Page

3MRSA的耐药现状革兰阳性菌的耐药现状1961首次分离出90年代MRSA占金葡菌分离株50%2011年MRSA对β-内酰胺类——78%大环内酯类——88%克林霉素类——68%喹诺酮类——75%-85%20世纪80年代逐渐增多当前第3页\共有26页\编于星期六\23点Page

4其它常见革兰阳性菌耐药现状革兰阳性菌的耐药现状甲氧西林耐药表皮葡萄球菌检出率——81.4%屎肠球菌对氨苄西林的耐药率——87.6%国内革兰阳性球菌对大环内酯类药物的耐药远超国外[1]李耘,吕媛,等.卫生部全国细菌耐药监测网2011-2012年革兰阳性菌耐药报告[J].中国临床药理学杂志,2014,30(3):251-252.当前第4页\共有26页\编于星期六\23点Page

5四种抗革兰阳性菌药物当前第5页\共有26页\编于星期六\23点Page

6基本特性药物分类给药方式万古霉素糖肽类静脉滴注，不可快速推注或短时间内静滴；不能肌注；口服给药仅限用于结肠炎替考拉宁可以静脉注射，也可以肌肉注射，可以快速推注。利奈唑胺恶唑烷酮类静脉注射、口服均可以，且从静脉应用转为口服使用无需调整剂量。替加环素甘氨酰四环素类静脉注射当前第6页\共有26页\编于星期六\23点Page

7作用机制万古霉素抑制细菌细胞壁的合成改变细菌细胞膜的通透性替考拉宁与万古霉素类似利奈唑胺与细菌50S亚基的23S核糖体RNA上的位点结合，抑制细菌的蛋白质合成替加环素通过与细菌30S核糖体结合，最终起到阻断细菌蛋白质合成当前第7页\共有26页\编于星期六\23点Page

8抗菌谱当前第8页\共有26页\编于星期六\23点Page

9吸收药代动力学药物特征万古霉素口服几乎不吸收，腹腔注射：38%替考拉宁口服不吸收，肌注后生物利用度为94%利奈唑胺口服吸收快速而完全，绝对生物利用度为100%，给药无需考虑进食时间替加环素——当前第9页\共有26页\编于星期六\23点Page

10分布药代动力学药物分布特征万古霉素组织分布取决于膜的渗透性而不是组织流量，长时间维持血药浓度，有助于提高药物转运，与白蛋白的结合为55%，能渗透进入骨髓、骨组织、关节液和腹水中，脑膜炎时能渗透进入脑脊液。替考拉宁与白蛋白的结合为90～95%，组织分部迅速，尤其是皮肤和骨，随后在肾、支气管、肺和肾上腺达高浓度，可能进入白细胞提高其抗菌活性，不进入红细胞、脑脊液和脂肪。利奈唑胺能快速地分布于灌注良好的组织，在脑脊液的药物浓度高，穿透率71%，血浆蛋白结合率约为31％且为非浓度依赖性替加环素体外血浆蛋白结合率71%～89%；胆囊、肺、结肠药物浓度较高，滑液和骨骼药物浓度较低当前第10页\共有26页\编于星期六\23点Page

11代谢与排泄药代动力学药物特征万古霉素90%以上以原型从尿中排出，半衰期4—8小时，肾功能不全延长，血液透析能清除部分药物。替考拉宁几乎全部以原型排出，最终排出半衰期为70至100小时，不能被血透清除利奈唑胺非肾脏清除率占65%，无须对肾功能不全、轻至中度肝功能不全的患者调整剂量，血透能加速利奈唑胺的清除替加环素59%通过胆道/粪便消除，33%经尿液排泄，多次用药半衰期42小时当前第11页\共有26页\编于星期六\23点Page

12药物相互作用药物相互作用万古霉素全身麻醉药有肾毒性和耳毒性的药物替考拉宁有肾毒性和耳毒性的药物利奈唑胺肾上腺素能药物5—羟色胺类药物替加环素可以影响地高辛、华法林的部分药动学参数，轻微当前第12页\共有26页\编于星期六\23点Page

13万古霉素不良反应与药学监护不良反应不良反应：红人综合征、耳毒性、肾毒性、肝功能损伤美国成人万古霉素治疗研究提示当血药浓度>80mg/L方会产生耳毒性，但国内新生儿应用万古霉素治疗研究病例中无一例血药浓度>80mg/L，但听力损伤的发生率达到了6.8％。美国研究指出发生肾功能损害患者血药谷浓度多超过30mg/L。其他不良反应：胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等，发生率低监护措施：控制滴速、血药浓度监测，监测听力、肝肾功能，避免与其他耳、肾、肝毒性药物联用，定期复查血常规[3]陈佰义,管向东,何礼贤,等.万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):561-573.[4]RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,elal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists[J].AmJHealthSystPharm,2009,66(1):82-98.当前第13页\共有26页\编于星期六\23点Page

14替考拉宁不良反应与药学监护不良反应：局部反应：红斑（红人综合征）、局部疼痛、血栓性静脉炎、肌注部位脓肿变态反应胃肠道症状血液学肝肾功能异常、听力异常二重感染监护措施：控制滴速，监测血常规、听力、肝肾功，避免同时和相继使用其他耳肾毒性药物。当前第14页\共有26页\编于星期六\23点Page

15利奈唑胺不良反应与药学监护不良反应：腹泻骨髓抑制：贫血、白细胞减少、全血细胞减少、血小板减少ALT升高监护措施：

每周进行全血细胞计数检查，尤其是用药超过两周或用药前已有骨髓抑制，或合并应用能导致骨髓抑制的药物，对发生骨髓抑制或骨髓抑制恶化的应考虑停用。监测肝功能。当前第15页\共有26页\编于星期六\23点Page

16替加环素不良反应该药于2011年12月在中国上市，迄今为止，国内应用少，对于不良反应仅有个别病例报告。当前第16页\共有26页\编于星期六\23点Page

17替加环素与其他药物不良反应情况对比使用万古霉素/氨曲南、亚胺培南/西司他丁、左氧氟沙星和利奈唑胺发生率高当前第17页\共有26页\编于星期六\23点Page

18四种药物临床应用比较治愈率细菌清除率不良反应发生率无差异当前第18页\共有26页\编于星期六\23点Page

19四种药物临床应用比较当前第19页\共有26页\编于星期六\23点Page

20项目利奈唑胺比较万古霉素临床治愈率>微生物总清除率金葡菌肠球菌清除率MRSA链球菌

=病死率及不良反应发生率当前第20页\共有26页\编于星期六\23点Page

21四种药物临床应用比较疗效相当，替考拉宁不良反应较少当前第21页\共有26页\编于星期六\23点Page

22替加环素对革兰阳性菌的抗菌活性体外抗菌活性较好当前第22页\共有26页\编于星期六\23点MRSA对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺体外

诱导耐药性比较Page

23无差异同类药物避免使用与更换当前第23页\共有26页\编于星期六\23点Page

24四种药物的优点与缺点小结万古霉素临床使用时间长，循证依据充分有血药浓度监测保驾护航，能够较好地保证安全使用耳肾毒性等替考拉宁不良反应发生率相对较少组织分布迅速耳肾毒性等利奈唑胺口服用药生物利用度高，可用于序贯治疗，且无需调整剂量非肾脏清除率高，肾功能损伤可以使用穿透性更好，尤其是在肺、骨及中枢神经系统与其他抗阳性菌药物鲜少存在交叉耐药，可作为替代用药骨髓抑制替加环素抗菌谱超广能够克服细菌外排泵和核糖体保护，不易产生耐药临床耐受性好，不良反应少可用于肾功能紊乱及血液透析患者的治疗年龄限制当前第24页\共有26页\编于星期六\23点Page

25参考文献[1]李耘,吕媛,等.卫生部全国细菌耐药监测网2011-2012年革兰阳性菌耐药报告[J].中国临床药理学杂志,2014,30(3):251-252.[2]ClinicalandLaboratoryStandardsInstitude.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;Twenty-SecondInformationalSupplement[S].M100-S22,32(3):75-78.[3]陈佰义,管向东,何礼贤,等.万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):561-573.[4]RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,elal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocie