透析中低血压的原因及防治策略-课件

血液透析相关性低血压的原因及防治策略透析低血压概念分类及主要临床表现发病原因发病机制防治策略小结透析低血压(Intradialytichypotension，IDH)是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为20％～40％。概念是指透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。IDH分类根据发作频率分类发作性低血压（EH):患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30mmHg或平均动脉压（MAP）<100mmHg，发生率为30%-40%。慢性持续性低血压（SH）：常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg,发生率为5%-10%。慢性、持续性低血压

长期血透病人（>5年）患病率为5％平时收缩压<90mmHg

与营养不良和/或心血管疾病有关病人死亡率增加透析中发作的低血压

发生于透析过程中，或透析刚结束后发生率为10％-30％随着透析技术的不断改进，透析中低血压的发生率没有明显下降糖尿病、心血管疾病、老年病人增多透析时间缩短，溶质清除效率增加易患人群DNCVD营养不良低蛋白血症尿毒症及其他神经病变中重度贫血年龄＞65岁透前收缩压＜100mmHg女性超滤过多、过快临床表现透析早期低血压头晕、烦躁不安、视力模糊、胸闷、恶心呕吐、出汗、一过性晕厥、两便失禁。透析中后期低血压剧烈腹痛、腰背酸软、乏力、四肢某部或多部位肌肉抽筋，心律失常、心脏骤停。IDH的近期危害冠脉和脑缺血心律失常血栓形成影响透析的充分性残余肾功能进一步下降内瘘功能的丧失等IDH的长期危害超滤不足致容量负荷过重左心室肥厚透析间期高血压相关患病率、死亡率增加发病原因自身因素糖尿病自主神经功能紊乱心脏储备功能下降(尤其是左心室肥大和舒张功能不全)心律失常营养不良微炎症状态透析间期体质量增加过多透析过程中进食治疗相关因素高超滤率使用降压药物血浆渗透压下降过快透析液温度高低钠透析液低渗透析液使用醋酸盐透析液生物不相容性透析低血压的发生机制其它药物使用自主神经功能紊乱容量和血管因素心脏功能因素发病机制

左室舒张功能障碍发病机制.血管因素透析液钠浓度过低和温度过高血液透析过程进餐透析液温度过高容量因素超滤引起干体重（DBW）估计错误，使预计脱水量过多发病机制发病机制发病机制发病机制药物应用1.血管扩张剂的使用直接扩张小动脉和(或)小静脉，降低外周血管阻力，有IDH倾向的患者透析前服药更容易在透析过程中发生低血压。2.降压药的应用。3.增加体重的药物如糖皮质激素、孕激素等。一些不常见的发生机制出血溶血反应空气栓塞脓毒血症透析器反应透析低血压的治疗策略一般治疗：停止超滤，减慢血液流速;采取头低脚高的体位，

促使下肢血液回流;预防呕吐后窒息紧急治疗：快速扩张血容量是最有

效的方法。通常采用输注生理盐水高张葡萄糖液、高渗盐水等。减慢血流量、透析液流速。 纠低血正压防治策略-可调钠透析可调钠透析，在透析开始时，透析液钠浓度为高渗（145－150mmol/L），在透析最后1h迅速下降，在透析结束时至正常水平（135－140mmol/L），透析液钠浓度增加，能有效防止透析中血浆渗透压的显著下降，使液体从细胞内液进入细胞外液，以维持细胞外液容量及有效循环血量。防治策略-低温透析

低温透析和恒温透析，低温透析（35.5℃）可以提高血浆儿茶酚胺水平，血管收缩，增加血管外周阻力，减少体表血流量，维持血流动力学稳定，与标准透析稳定（37－38℃）相比，能降低低血压的发生，恒温透析是在整个透析过程中保持患者体温不变，可以稳定血压，减少低血压的发生率。防治策略-序贯透析序贯透析，先行单纯性超滤，然后进行透析，可以清除大量液体，序贯透析时，血浆渗透压下降相对少而缓慢，对血流动力学影响较小。透析液钙浓度，与心肌的收缩力呈正相关，参与血压的维持，尤其是伴有左心室收缩功能不全的患者，增加透析液内钙浓度，可以减少低血压的发生率。防治策略-控制体重和营养治疗-尽量减少脱水量，加强自我管理。严格控制不要增长太快，每天体重增加不超过1公斤。每次脱水量控制在干体重的5%以内。-加强饮食营养，减少营养不良发生。注意血中白蛋白含量，尽量维持40g/l以上，口服开同纠正负氮平衡，口服必需氨基酸15-20g/d，减少低蛋白血症的发生。必要时可在透析中静脉输注人血白蛋白或氨基酸的方法来纠正低蛋白血症。防治策略-减少自主神经损害-定期做血滤、灌流及CRRT，可增加中大分子毒素的清除，有助于减轻炎症状态和蛋白分解代谢，减少自主神经损害。防治策略-监测心功能和内环境监测电解质变化，避免电解质紊乱，如低钠等。定期监测心脏彩超，体检心脏射血值，判断心功能变化，及早治疗。

防治策略-合理用药合理使用降压药，透析当天停服降压药，血管活性药物会引发患者发生低血容量。纠正贫血和补充肉碱。严重贫血可引起外周血管扩张。透析患者体内肉碱缺乏，透析后给予左旋卡尼汀，改善心肌能量代谢、血管平滑肌功能及整体状况，减少透析相关低血压。防治策略-其他治疗盐酸米多君（管通），选择性肾上腺素α1受体激动剂，能够通过提高外周血管阻力维持有效循环血容量和心排血量，以预防低血压，对于伴有自主神经病变和严重低血压的患者，可能有效而且耐受性好。防治策略-中医治疗透析过程中出现低血压，病人表现为大汗淋漓、四肢厥冷，属中医“厥证”“脱证”范畴。慢性肾衰多属本虚标实，本虚责之于脾肾衰败，常致气血生化不足，加之血液透析时体外循环和超滤脱水，体内阴血短时大量亏虚，阴损及阳，导致“气随液脱”、“气随血脱”，阴阳不能维系。治疗原则-益气养阴、回阳固脱。参麦注射液由红参、麦冬组成，有益气固脱、养阴生津之效。药理研究：参麦注射液通过启动网状内皮系统，加速清除细胞内毒素，改善循环、扩张冠脉、增加组织供血供氧、促进代谢产物排泄等一系列作用