基层传染病基础知识培训

医院成立于1949年省内最权威的传染病诊断机构省内唯一的三级传染病医院承担省会、全省传染病检测、

诊断、治疗、急救、科研、教

学、预防、筛查、保健及重大

公共卫生事件救治等任务。医院概况当前第1页\共有59页\编于星期日\21点住院部肝病科、结核科、传染病儿科、传染病妇产科、介入医学科、皮肤科、外科及ICU。门诊部设肝病门诊、脂肪肝门诊、结核科门诊、儿科门诊、妇产科门诊、皮肤性病门诊、发热门诊、肠道门诊、急诊科。科室设置当前第2页\共有59页\编于星期日\21点目前收治疾病涉及17个病种的28类疾病：包括各型肝病、结核病、小儿传染病、传染病妇产科疾病、麻疹、手足口病、水痘、肾综合征出血热、性病等国家法定传染病及其相关疾病。专业涵盖了消化、呼吸、血液、皮肤、肾脏、神经、循环、内分泌、妇产科、新生儿等多学科范畴。收治病种当前第3页\共有59页\编于星期日\21点病毒性肝炎的分型病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病。按病原分类：目前已确定的病毒性肝炎共有5型，甲型肝炎（HAV）、乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、丁型肝炎(HDV)和戊型肝炎(HEV)。我国是病毒性肝炎的高发区。当前第4页\共有59页\编于星期日\21点其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙型、丙型、丁型主要表现为慢性肝炎。慢性肝炎的进一步发展可称为肝硬化和肝癌。当前第5页\共有59页\编于星期日\21点5种肝炎的传染源、传播途径和易感人群传染源传播途径易感人群甲肝病人粪-口未感染HAV，也无症状感染者经食物经水未接种甲肝疫苗

乙肝病人经体液母婴未感染HBV，也HBV携带者医源性接触未接种乙肝疫苗丙肝病人普遍易感HCV携带者经血液丁肝病人同乙肝HBV感染者HDV携带者戊肝病人同甲肝普遍易感无症状感染者当前第6页\共有59页\编于星期日\21点“谈肝色变”

1988年1月19日，甲肝病人骤增；1988年3月18日，急性病人达292301例，罹患率40.82%，为常年发病的12倍，死亡11例。流行病学调查显示，此次甲肝爆发是由于食用被污染的毛蚶所致。1986-1988年新疆南部发生2起戊型肝炎暴发流行；散发多由于不洁食物或饮品。当前第7页\共有59页\编于星期日\21点乙肝病毒抗原-抗体系统HBsAg：乙肝病毒现症感染标志；抗-HBs：乙肝痊愈，产生保护性抗体；HBeAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBe：乙肝病毒复制低下；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或现症感染当前第8页\共有59页\编于星期日\21点乙肝五项解析当前第9页\共有59页\编于星期日\21点什么是大三阳、小三阳

大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性小三阳：HBsAg、抗HBe、抗HBc三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）当前第10页\共有59页\编于星期日\21点乙肝病毒DNA检测

HBVDNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，1可直接了解体内病毒载量和复制情况；2并可用于判断抗病毒治疗的效果当前第11页\共有59页\编于星期日\21点得了乙肝需要做哪些检查？1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●意义：反应肝细胞损伤，对判定急、慢性肝炎有一定帮助当前第12页\共有59页\编于星期日\21点（2）门冬氨酸转氨酶（AST）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT——胞浆内；AST——线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反应胆汁淤积的指标当前第13页\共有59页\编于星期日\21点（3）胆红素测定

●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助当前第14页\共有59页\编于星期日\21点2.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高预后较好？●诊断PHC：>500ng/ml，4周以上；200～500ng/ml，8周以上3.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能当前第15页\共有59页\编于星期日\21点4.

凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）●

PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度当前第16页\共有59页\编于星期日\21点三、乙肝病毒血清标志物的临床检测及意义●HBsAg：HBV现症感染，但阳性不能肯定有传染性。●抗-HBs：保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg：病毒复制，阳性者有传染性，阴性者不能否定病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc：凡有过HBV感染者均可阳性。

2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据（—）——提示病毒复制水平低或已清除

HBVDNA定量检测：病毒复制、传染性大小、评估疗效。当前第17页\共有59页\编于星期日\21点四、病理学检查明确诊断、衡量炎症活动度、肝纤维程度、及评估疗效的金标准常用方法：肝穿刺活检术五、其他检查：B超、CT、MRI等当前第18页\共有59页\编于星期日\21点当前第19页\共有59页\编于星期日\21点当前第20页\共有59页\编于星期日\21点当前第21页\共有59页\编于星期日\21点有以下情况者需治疗：肝功能异常，ALT≥2*ULN或肝功能正常，但肝脏病理或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。有明显的肝炎症状：乏力、厌食、黄疸、肝区隐痛不适等。HBVDNA＞104IU/ml。不符合以上标准，但﹥40岁、有肝硬化、肝癌症家族史也应积极治疗当前第22页\共有59页\编于星期日\21点什么样的乙肝需要治疗

大三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性小三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，HBVDNA阳性肝硬化倾向或已有肝硬化当前第23页\共有59页\编于星期日\21点“理想的”最终目标：疾病治愈。“理想的”疗效终点：HBsAg消失，HBVDNA清除，肝功正常。“现实的”疗效终点：e抗原转换(e抗原阳性者)，HBVDNA抑制，肝功正常。缓解、减轻临床症状。乙型肝炎治疗目标？当前第24页\共有59页\编于星期日\21点改善症状，恢复肝功能；抗病毒；抗肝纤维化，延缓肝硬化的发生；预防和监控肝癌；乙型肝炎患者如何治疗？当前第25页\共有59页\编于星期日\21点病毒性肝炎的规范诊疗规范诊疗可以使不需要治疗的患者避免经济的浪费与药物的副作用，同时使具备治疗指征的患者及时得到治疗，避免病情恶化和进展。当前第26页\共有59页\编于星期日\21点肝病的典型体征当前第27页\共有59页\编于星期日\21点肝掌肝掌常见位置主要是手掌大鱼际、小鱼际以及手指掌面、手指基部，颜色呈现粉红色或胭脂样斑点，仔细观察可见许多扩张连成片的小动脉。当前第28页\共有59页\编于星期日\21点肝病的典型体征当前第29页\共有59页\编于星期日\21点蜘蛛痣皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。蜘蛛痣往往在面、颈、手、胸、臂、背等处出现，形态酷似蜘蛛，中心是一个小红点，周围放射出许多细小的红丝，整个直径约0.2～2厘米，也有少数人可发生在口、唇、耳等部位。当前第30页\共有59页\编于星期日\21点肝病的典型体征当前第31页\共有59页\编于星期日\21点慢性乙肝的治疗

慢性乙型肝炎目前难以治愈治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC

及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。当前第32页\共有59页\编于星期日\21点慢性乙肝的抗病毒治疗是关键

乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”抗病毒治疗针对直接病因——乙肝病毒复制坚持长期抗病毒治疗——持续抑制病毒复制当前第33页\共有59页\编于星期日\21点抗乙肝病毒药物

抗乙肝病毒药物主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素核苷(酸)类药物：我国上市的有4种拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。当前第34页\共有59页\编于星期日\21点两类抗病毒药物特点比较干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久无耐药变异问题需要注射给药不良反应较明显不适于肝硬化失代偿者核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝硬化失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化当前第35页\共有59页\编于星期日\21点如何预防乙肝切断传播途径：1.医源性传播：输血及血制品、药物注射和针刺等。

2.母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳喂养等方式。3.性传播和密切接触传播疫苗主动免疫：

乙肝疫苗保护率77％～92％，接种程序为0、1、6月全程接种。当前第36页\共有59页\编于星期日\21点打了乙肝疫苗，多久能出现抗体？注射第一针后，大约30％～50％的人会出现表面抗体；注射第二针后，机体细胞免疫反应增强，这一阶段，大约80％～90％的人会产生表面抗体；注射第三针后，进入加强阶段，大约90％～95％的人可以出现表面抗体，第三针打完2～3周后，抗体滴度达到高峰。当前第37页\共有59页\编于星期日\21点乙肝疫苗的保护力能维持多长时间？

一般乙肝疫苗保护的时间都在5年以上，但个体差异较大，对于感染乙肝病毒的高危人群如医务人员、乙肝患者家属，即使有抗体形成者，也需每年检查一次乙肝五项，观察表面抗体是否消失，如果消失，还需再次注射。有条件者建议来我院检测乙肝五项定量，可以准确显示HBsAb的滴度，如低于10IU/ml者，应加强接种或重新全程接种乙肝疫苗。当前第38页\共有59页\编于星期日\21点乙肝病毒意外暴露的处理立即检测表面抗原、表面抗体、丙氨酸转氨酶等，并于3个月和6个月内复查。如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/mL者，可不进行特殊处理。如果未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs水平不详或<10mIU/mL，应立即注射免疫球蛋白200-400IU，并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗（20ug）、1和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗（各20ug）。

当前第39页\共有59页\编于星期日\21点肝炎的早期发现一、近半个月至6个月内曾与患者密切接触，或输过血、注射过血浆、白蛋白、人血或胎盘球蛋白等；有过不洁性接触；用过消毒不严格的注射器，接受过针灸、文身、拔牙和手术等，即有被传染上肝炎的可能。二、近期全身疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐、厌油腻、腹胀、肝区痛、小便如浓茶样等，经休息后上述症状仍持续不好转，而又找不到其他原因时，就应考虑到患肝炎的可能性。如发现肝肿大，尤其是有黄疸，应当高度怀疑患肝炎的可能。三、有自觉症状和体征者应迅速做必要的化验检查，如血清转氨酶升高，应进一步做相应的抗原及抗体检查，以便确诊。当前第40页\共有59页\编于星期日\21点先进的医疗技术肝癌：肝动脉灌注化疗栓塞术（微球）射频消融微波消融术深部热疗机脾功能亢进：部分脾动脉栓塞术上消化道出血：内镜下食管静脉栓塞术，套扎术单纯血浆置换术等当前第41页\共有59页\编于星期日\21点肝动脉灌注化疗栓塞术适用人群（1）TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍,包括：当前第42页\共有59页\编于星期日\21点肝动脉灌注化疗栓塞术（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目；（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者；（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；

（5）肝癌切除术后，预防复发。当前第43页\共有59页\编于星期日\21点当前第44页\共有59页\编于星期日\21点局部消融治疗

适应证:通常适用于单发肿瘤，最大径≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-PughA或B级，或经内科护肝治疗达到该标准。有时，对于不能手术切除的直径＞5ｃｍ的单发肿瘤，或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握。

当前第45页\共有59页\编于星期日\21点射频消融射频消融(adiofrequencyablation，RFA)：是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段；其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。对于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的TACE治疗。与无水乙醇注射相比，RFA对3-5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。

当前第46页\共有59页\编于星期日\21点医院特色诊疗技术-小肝癌射频消融术杀伤肿瘤效果好、损伤机体较轻。通过插入肝肿瘤内的射频针尖发出中高频的射频波造成组织细胞离子震荡摩擦产热，局部温度达到70-100℃引起细胞变性坏死，并能使肿瘤周围血管凝固闭塞，阻断瘤体血供，防止转移。当前第47页\共有59页\编于星期日\21点深部热疗

1、适合头颅之外的各部位的原发性和转移肿瘤的治疗，尤其是胸部、腹部及盆腔深部肿瘤治疗。

2、治疗中与放疗化疗及免疫治疗联合，有协同增敏、提高疗效的作用，高热可使瘤内药物的浓度显著提高4-14倍，从而能提高化疗药物的抗癌作用；42度高热1小时可使部分化疗效应增强10-100倍。

3、控制癌性疼痛。

4、热疗后可预防肿瘤术后复发、转移。

5、配合腹腔灌注化疗不仅对恶性腹水病人有效，而且也有利于预防盆腹腔术后肿瘤种植和转移当前第48页\共有59页\编于星期日\21点部分脾动脉栓塞术

适应症1部分脾动脉栓塞术主要应用于肝硬化门脉高压所致脾肿大、脾功能亢进2血小板减少性紫癜当前第49页\共有59页\编于星期日\21点当前第50页\共有59页\编于星期日\21点内镜下食管静脉栓塞术，套扎术。

各种原因所致肝硬化门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血的病例均为内镜硬化和套扎的对象。当前第51页\共有59页\编于星期日\21点当前