麻醉病人的护理课件

麻醉病人的护理

外科护理学附院麻醉科

1学习目标了解各种麻醉的方法，局部麻醉病人的护理。熟悉各种麻醉术的分类、特点和常用药；麻醉恢复期病人的监护和管理。掌握各种麻醉的概念及护理（熟悉麻醉前及麻醉后的护理评估、护理诊断及问题。2

麻醉的概述

一、麻醉的发展史二、麻醉的概念三、麻醉学的范畴四、临床麻醉方法分类

3麻沸散是世界最早的麻醉剂。麻沸散是华佗创制的用于外科手术的麻醉药。《后汉书·华佗传》载：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳(kū，剖开)破腹背，抽割积聚(肿块)。”华佗所创麻沸散的处方后来失传。传说华佗的儿子沸儿误食了曼陀罗的果实不幸身亡，华佗万分悲痛，在曼陀罗的基础上加了其他的几味中草药研制出了世界上最早的麻醉药，为了纪念他的儿子将这种药命名为——麻沸散。华佗曾经试图利用麻沸散给关羽刮骨疗毒，遭到了关羽的拒绝，结果他在没有接受麻醉的情况下进行了手术。后来华佗建议曹操进行开颅手术，也利用麻沸散，曹操不相信华佗，将他处死。麻沸散的配方被狱卒的妻子烧掉。

麻醉的发展史41846年Morton在美国麻省总医院(MGH)公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。5麻醉机现代麻醉6麻醉的概念麻醉(Anesthesia)：是指应用药物或其它方法消除病人手术过程中的疼痛，保障病人安全，为手术创造良好条件的技术。理想的麻醉：安全、无痛、精神安定、适当的肌肉松弛。麻醉的基本任务消除疼痛保障安全为外科手术创造良好条件意外情况的防护和治疗麻醉的最基本任务：消除手术所致的疼痛7麻醉学的范畴

现代麻醉学研究范畴有了很大的拓展，包括了：临床麻醉学(clinicalanesthesia)急救复苏学（first-aidandCPCR）重症监测治疗学（IntensiveCareUnit，ICU）疼痛治疗学（Painmanagement）麻醉治疗学由于麻醉学科的内涵不断拓展，卫生部定义麻醉学为二级学科，临床一级科室，为学科的发展构建了合理的架构。8临床麻醉方法分类

临床麻醉分类较易混淆，重点讲明全身麻醉和局部麻醉两大类。全身麻醉（generalanesthesia）：静脉麻醉（intravenousanesthesia）；吸入麻醉（inhalationanesthesia）；复合麻醉（combinedanesthesia）。局部麻醉（localanesthesia）包括：①表面麻醉（topicanesthesia）；②局部浸润麻醉（localinfiltrationanesthesiaorblock）；③区域阻滞麻醉（regionalanesthesia）；④神经阻滞麻醉（nerveblock）；⑤神经丛阻滞麻醉：颈丛阻滞（cervicalblock）和臂丛阻滞（brachialblock）；⑥椎管内麻醉：蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoidanesthesia

）、硬脊膜外麻醉（epiduralanesthesia）—自成一类9D.神经干(丛)阻滞麻醉E.区域神经阻滞麻醉BAGF10麻醉前病人的护理护理评估（麻醉前评估）1.健康史年龄、性别、饮食习惯、嗜好（吸烟、饮酒等）、既往麻醉史与手术史、药物使用情况（降压药、降糖药等）2.身体状况

（1）心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能情况。

（2）水、电解质和酸碱平衡情况。

（3）牙齿有无缺损、松动、有无假牙。

（4）有无脊柱畸形或骨折，有无椎间盘突出。（5）穿刺部位皮肤有无感染等。11麻醉前病人的护理护理评估（麻醉前评估）3.辅助检查：（1）实验室检查：血、尿、便常规，出凝血时间，生化（电解质、肝肾功能），乙肝五项+甲丙肝抗体等。（2）心电图（ECG），胸部X线检查。（3）针对性检查（内镜、CT、MRI等）。4.心理社会状况12评估病人对麻醉和手术的耐受力

常用《国际通用ASA分类法》第一类(I)心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。第二类(Ⅱ)心、肺、肝、肾等器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术能耐受。第三类(Ⅲ)心、肺、肝、肾等器官病变严重，功能减退，体力活动受限，但尚能应付日常工作，麻醉和手术均危险，充分准备后，能耐受。第四类(Ⅳ)心、肺、肝、肾等器官病变严重，功能代偿不全，经常威胁着生命安全，施行麻醉和手术很危险，难以耐受。第五类(V)无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术。如系急症手术，则在评定的级别后加E(emergency)，以资区别。13麻醉前病人的护理护理评估（麻醉前评估）5.麻醉方法的选择：以病人身体情况、病情程度、手术部位与范围等选择麻醉方法。14麻醉前病人的护理护理诊断1．焦虑（anxiety）与担忧麻醉效果和预后等有关。2．知识缺乏（deficientknowledge）缺乏麻醉前的配合等有关知识。3．潜在并发症（potentialcomplication）局麻药物的毒性反应、血压下降、心律失常、呼吸道阻塞、呼吸抑制、腰麻后头痛、全脊髓麻醉等。15（一）提高麻醉耐受力1.改善营养状况、纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。2.治疗现存的疾病。（二）心理护理针对病人的心理状态，进行解释、说服和安慰，简单介绍麻醉施行方案及配合方法，以取得合作，并消除对麻醉的恐惧与不安心理。与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，签麻醉同意书。（三）胃肠道准备择期手术麻醉前8-12h禁食、4h禁饮；

小儿：术前禁食(奶)4-8h，禁饮2-3h；急症病人：粗胃管抽吸或清醒气管内插管。麻醉前病人的护理护理措施16（四）麻醉前用药用药目的

⑴镇静，使病人情绪安定而合作，消除患者紧张、焦虑及恐惧心理。⑵抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。⑶减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。⑷提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。

用药原则与方法根据病情、年龄、麻醉方法，选择药物种类、剂量、用药途径和用药时间。口服、肌注麻醉前病人的护理护理措施17麻醉前用药（1）抗胆碱药抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛，有利于呼吸道通畅。抑制迷走神经反射，避免术中心动过缓或骤停。全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。常用药物有阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，麻醉前30分钟肌内注射。心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人不宜使用阿托品，可选用东莨菪碱。18（2）催眠药主要是巴比妥类药，具有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药的毒性反应。为各种麻醉前常用药物。常用的药物有苯巴比妥钠（鲁米那钠）。0.1g麻醉前30min肌内注射。麻醉前用药19（3）安定镇静药有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。还有一定的抗局麻药毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5-10mg或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分钟肌内注射。咪唑安定麻醉前用药20（4）镇痛药能与全麻药起协同作用，增强麻醉效果，从而减少麻药用量。于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。于局麻前使用，可强化麻醉效果。成人常用哌替啶50-100mg肌内注射，或吗啡5-10mg皮下注射。因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。最常用：苯巴比妥钠0.1g＋阿托品0.5mgim麻醉前用药21表5-3麻醉前常用药22全身麻醉病人的护理

23全身麻醉（Generalanesthesia）麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射，对中枢神经产生暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等状态。【特点】可逆性，可控性，无时间限制。24一、分类根据全身麻醉药物给药途径的不同分为：吸入麻醉：经呼吸道吸入静脉麻醉：经静脉注入复合麻醉：手术中联用两种以上麻醉药物和方法基础麻醉：利用某些药物使病人进入类似睡眠（但非麻醉）的状态25（一）吸入麻醉(inhalationanesthesia)

是将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入而引起全身麻醉作用的方法。在临床麻醉中应用最为广泛。吸入麻醉常用药物有氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。26（一）吸入麻醉特点：安全、有效的完全无知觉状态，并可消除病人焦虑，使肌肉松弛，痛觉消失。易发生循环衰竭和呼吸抑制。有些有刺鼻气味。方法:直接滴入法：不易控制呼吸，已淘汰。密闭式气管内吸入麻醉：将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入气管内，连接麻醉机引入药液产生麻醉作用。此法可保持呼吸道通畅，进行控制或辅助呼吸，适用于各种大手术、尤其是胸部手术。是目前常用的全麻方法。27气管插管2829脱下颌法30经口气管插管术31经鼻腔明视气管插管32气源流量计蒸发器贮气囊呼吸管呼吸活瓣CO2吸收器33麻醉机的结构34（二）静脉麻醉(intravenousanesthesia)是一种将静脉麻醉药注入病人静脉内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。35常用的静脉麻醉药巴比妥类：硫喷妥钠-呼吸中枢选择性抑制，激发喉痉挛或支气管痉挛，目前临床已不常用。氯胺酮：分离麻醉药（镇痛、幻觉、抑制呼吸）地西泮类：安定、咪唑安定（抗焦虑）异丙酚：常用于全麻诱导（基本替代硫喷妥钠）静脉复合麻醉的诱导、维持（如脑科手术）麻醉性镇痛药：芬太尼、吗啡常用：芬太尼+丙泊酚+肌松药或丙泊酚+氯胺酮+肌松药36（二）静脉麻醉与吸入药的最大区别是：药物不能以原形排出，需要经过代谢。优点：诱导迅速、对呼吸道无刺激、操作方便和药物无爆炸性等优点。可用于吸入麻醉前诱导、全麻维持或单独用于小型手术。缺点：多数静脉药镇痛效果不强，肌肉松弛效果差；麻醉深度不易调节，用过量造成呼吸、循环抑制；有些药引起喉反射而导致喉痉挛或支气管痉挛。37（三）复合麻醉(combineanesthesia)采用两种或两种以上全麻药或（和）麻醉方法施行麻醉，称为复合麻醉(combineanesthesia)。这是当前临床研究和使用最广的一种方法。常用的复合麻醉方法有全静脉复合麻醉和静吸复合麻醉。38（四）基础麻醉肌内注射硫喷妥钠或静脉注射羟丁酸钠使病人进入睡眠状态，以利于手术操作，常用于小儿外科中、小手术，顾又称小儿基础麻醉。因使用剂量小，止痛不全，维持时间短，顾常需配合局麻，基础麻醉实际上相当于很浅的全身麻醉，因此，仍应按全麻常规护理。39通用的现代麻醉深度判定标准（三期）呼吸循环眼征其他浅麻醉期手术麻醉期深麻醉期不规律呛咳气道阻力高喉痉挛规律气道阻力小膈肌呼吸频率增快气管拖曳血压升高心率增快血压稍低但稳定刺激无改变低血压瞬目反射（-)眼睑反射（+)眼球运动（+)偏视流泪眼睑反射（-)眼球固定中央对光反射（-)瞳孔散大吞咽反射（+)出汗（+)分泌物多刺激下体动（+)体动（-)分泌物减少40全身麻醉的实施全身麻醉的诱导：患者由清醒状态到神志消失，进入全麻状态后进行气管插管的阶段为全麻诱导期。分为静脉快速诱导、吸入麻醉诱导及其他诱导方法。其中静脉快速诱导迅速、平稳，是临床最常用的方法。全身麻醉的维持：维持适当的麻醉深度，保证呼吸循环功能稳定。（静脉或静吸复合）41全身麻醉病人的护理42护理评估（一）了解手术过程：麻醉方法、手术方式、术中是否平稳、出入量、有无麻醉意外等（二）身体状况评估：重点关注并发症43并发症主要原因主要表现呼吸道梗阻呕吐与误吸呛咳、呼吸困难，甚至窒息下颌肌肉松弛致舌后坠鼾声麻药刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困难、喉及胸部干湿啰音麻药刺激诱发喉痉挛吸气困难、喉部高调鸡鸣音呼吸抑制麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度变化呼吸衰弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不张误吸、痰稠致呼吸道阻塞发热、胸痛、胸部干湿啰音血压下降失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心血管活动的抑制收缩压低于80mmHg或下降超过基础值的30%心律失常手术刺激、缺氧、体温过低心动过速或过缓体温失调全麻药致中枢性体温调节障碍高热与惊厥，小儿多见苏醒延迟或不醒与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无意识撕抓伤口等意外全麻并发症的观察44护理诊断有窒息的危险低效性呼吸状态心排血量减少体温过高或体温过低围手术期受伤的危险45（一）严密观察病情变化应专人护理：测BP、HR、RR（每1-5min

）；唤醒病人，常规吸氧；体位：去枕平卧位，头偏向一侧；保暖：多数全麻病人体温过低，应注意保暖，用保温毯及热水袋时，谨防烫伤；防损伤：苏醒过程中常有躁动现象，应妥善保护，防止坠床、外伤、抓脱敷料及管道。护理措施46（二）维持呼吸功能：预防和及时解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。（1）防治误吸：严格禁饮食（急症饱食？）；去枕平卧头偏向一侧；清理口鼻内呕吐物；气管插管，清理气道。（2）防治舌后坠：托下颌法（3）呼吸道分泌物过多：吸引器吸引。（4）喉痉挛：面罩给氧，环甲膜穿刺，应用肌松剂，气管插管，控制呼吸；（5）呼吸抑制：加压给氧，气管插管机械通气。护理措施47（三）维持循环功能：监测BP、HR、CVP、尿量等，发现异常及时告知医生，遵医嘱处理；（四）维持正常体温：体温过低-保暖；体温过高-降温，吸氧，止抽；（五）中枢神经系统：苏醒期易躁动，适当约束，防止撕抓伤口、坠床、拔除输液管或引流管等；护理措施48（一）观察生命体征

1、呼吸系统（频率、弧度、肺部罗音、血氧饱和度、血气分析等）

2、循环系统（BP、CVP、心功能、心电图、未稍循环、尿量、中枢神经等）

麻醉恢复期护理（恢复室或ICU室）49（二）拔管条件（气管内插管）

１.意识及肌力恢复。

２.自主呼吸恢复，无呼吸困难表现：

①潮气量>5ml/kg；

②

肺活量>15ml/kg；③呼吸频率15次/min；

④最大吸气负压-25cmH2O；

⑤PaCO2<6kpa(45mmHg)；

⑥PaO2>8pka(60mmHg)（吸空气时）；

PaO2>40kpa(300mmHg)(吸纯氧时)。

３.咽喉反射恢复。（呛咳、反抗）

４.鼻腔、口腔及气管内无分泌物。

麻醉恢复期护理（恢复室或ICU室）50（三）病人出PACU指征神经系统意识恢复；肌力恢复；可根据指令睁眼、开口、握手呼吸系统已拔出气管导管；脱氧10分钟SpO2>95%，通气量足够；呼吸频率正常；无呼吸道梗阻（如舌后坠、分泌物等）；肺听诊无异常；根据指令可以深呼吸、咳嗽循环系统循环稳定血压、心率与术前比较波动在+-30%以内，无心律失常表现其他无明显血容量不足的表现；血气分析结果正常；体温在正常范围。麻醉恢复期护理（恢复室或ICU室）51椎管内麻醉病人的护理52椎管内麻醉椎管内麻醉（intraspinalanesthesia）是指将局部麻醉药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外腔阻滞麻醉。53545556蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）

定义：是将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经前根和后跟，阻滞部分脊神经传导的麻醉方法。适应证禁忌证57蛛网膜下腔阻滞适应证：适用于2~3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。由于它的并发症较多，麻醉时间也有限制，已多被硬膜外阻滞所代替。禁忌证:脊柱畸形、外伤或结核

穿刺部位或邻近皮肤感染严重休克、感染、贫血、脱水

中枢神经系统疾病急性心力衰竭或冠心病发作

婴幼儿及不合作的病人58蛛网膜下腔阻滞分类给药方式单次法、连续法麻醉平面低平面、中平面、高平面局麻药液的比重重比重、等比重、轻比重59常用药物

普鲁卡因或丁卡因使用时用5％葡萄糖溶液或脑脊液溶化，比重高于脑脊液，称为重比重液用蒸馏水溶化时，比重低于脑脊液，称为轻比重液

测平面及血压

蛛网膜下腔阻滞60麻醉配合

安置体位

腰麻病人的体位61麻醉体位要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。但在临床实际操作中，要想摆到这么理想的体位很难，巡回护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人配合上存在难度,巡回护士也增加了工作强度。故而最好能在术前进行体位的摆放练习。62穿刺点

麻醉配合

一般穿刺点选择3、4腰椎（L3－L4）或4、5腰椎（L4－L5）间隙腰麻病人的体位6364

65穿刺部位皮肤、皮下组织、棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）硬脊膜、蛛网膜（第二落空感，有脑脊液流出）66成功标志67蛛网膜下腔阻滞病人的护理措施麻醉配合:协助麻醉师帮助病人摆好体位，取低头、弓腰、抱膝姿势，使棘突间隙张开以利穿刺;注药后根据手术需要，在5-10分钟内改变病人体位以调节麻醉平面麻醉后极短的时间内，病人感觉消失，其顺序为：脚趾、足部、大腿、最后为腹部麻痹，而感觉恢复的顺序正好相反。68腰麻期间并发症的观察及护理恶心呕吐

血压下降心率减慢呼吸抑制原因：麻醉区域交感神经阻滞，迷走神经兴奋，内脏牵拉。处理：遵医嘱扩容，使用升压药原因：麻醉平面过高，局麻药浓度偏高，用量偏大，抑制呼吸肌。表现：胸闷气短，咳嗽、说话无力。处理：给氧、气管插管、辅助呼吸原因：内脏牵拉、呕吐中枢缺氧、迷走神经兴奋、麻药副作用处理：放低上身，头偏向一侧，防误吸，必要时给予甲氧氯普胺10mg静脉注射。69麻醉后并发症观察及护理

头痛尿潴留偶有颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎等原因？处理？预防？麻醉后去枕平卧6～8小时，密切观察生命体征70腰麻后并发症观察及护理头痛时间：多发生在麻醉后2-3d，亦可发生在穿刺后6-24h。特点：为坐、立及抬头时加剧，平卧时减轻。性质：多为钝痛或搏动性疼痛。部位：常位于枕部、顶部或颞部。原因：脑膜刺激性头痛、血管扩张性头痛。处理：选择细针，避免反复穿刺；选择高纯度麻药，麻药浓度不宜过高；术中适当补液,术后补液、补水，每日2500-4000ml；腰麻后去枕平卧6~8h；应用止痛药；针刺大阳、印堂、风池等；硬脊膜外腔注射等渗盐水15~30ml或5%葡萄糖。71腰麻后并发症观察及护理尿潴留原因：主要为支配膀胱的脊神经功能恢复较晚，或因肛门、会阴部手术疼痛引起骶神经功能恢复较晚，患者不习惯床上排尿。处理：改变体位；诱导排尿；下腹热敷；针刺气海、关元、三阴交、中极等穴位；无菌导尿留置导尿管。72硬膜外阻滞麻醉定义：是将局麻药注入硬膜外腔，作用于于脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹。方法：单次法和连续法73硬膜外麻醉的适应证和禁忌证适应证：硬膜外麻醉平面是节段性的，适用范围较广，最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉操作和管理技术都较复杂，采用时要慎重。禁忌证：同腰麻。74常用药物和注射方法常用药物：利多卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因等。注入试验量后，观察5～10分钟，追加全量，称为初量。初量作用将消失时，再注入第二次量，为初量的1/2～2/3。75蛛网膜下腔阻滞硬膜外阻滞注药部位蛛网膜下腔硬膜外腔注药量小大麻醉时间短可长可短技术要求低高适应症腰部以下适应范围广，呈节段性76护理诊断心排血量减少低效性呼吸状态排尿异常头痛有意外损伤的危险有椎管内感染的危险77硬膜外阻滞病人的护理措施

（1）一般护理：术后平卧4-6h，密切观察生

命体征变化。

（2）麻醉中并发症的观察与护理:

①全脊髓麻醉；

②其他并发症：血压下降、呼吸抑制、

恶心呕吐。

（3）麻醉后并发症的观察与护理:

①穿刺针或导管误入血管；

②导管折断；

③硬膜外血肿

④硬膜外脓肿

护理措施78全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最危险的并发症穿刺时针尖不慎刺破硬脊膜未被发现，将硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔。导致全部脊神经被阻滞。表现护理79全脊髓麻醉的护理表现：血压下降、胸闷、呼吸困难、脉速或微弱，严重者血压消失、呼吸浅慢、甚至呼吸心跳停止。预防：注药前回抽，先试验剂量，防术中躁动。处理：加强呼吸管理（气管插管接呼吸机辅助呼吸）；维持有效循环血量（加速输液、给升压药）；应用血管收缩药升压；胸外心脏按压。80穿刺针或导管误入血管

原因：由于血管扩张或未回抽就注药所所致，出现麻药中毒反应。

处理：吸氧、控制惊厥、补液维持循环。导管折断

原因：多因导管质差、拔管技术不当所致。表现：拔出后导管短缺。

处理：预防为主，可将病人至于原穿刺体位，热敷或注入局麻药再拔出，规范操作技术，一旦发现，夹出或切开取出。麻醉后并发症的观察与护理81硬膜外血肿原因：硬膜外腔血管损伤所致。表现：较大可压迫脊髓引起截瘫。出现下肢感觉运动障碍。

处理：避免强行操作；卧床休息、止血剂、早期(<8小时)手术切开椎板，清除血肿清除。硬膜外脓肿原因：无菌操作不严，血肿感染后所致。表现：出现全身与局部感染征，腰部剧痛，咳嗽、弯颈、屈腿疼痛加剧；高热、寒战神经根反射性疼痛，同时棘突压痛和叩痛截瘫

处理：应用大量抗菌素，及早切开排脓。麻醉后并发症的观察与护理82病例讨论患者，男，15岁，50kg，因急性阑尾炎入院行阑尾切除手术。术前检查、检验均无特殊，行硬膜外麻醉。T12～L1间隙穿刺置管顺利，给予试验剂量4ml(麻药为1.5%利多卡因+0.15%丁卡因+1∶20万肾上腺素)，病人神志清醒，测阻滞平面达T4。追加6ml，10分钟后发现患者呼吸停止、呼之不应、心跳骤停。83立即行人工胸外按压气管内插管，机械通气静脉注射肾上腺素1mg30s后心脏复跳18min后自主呼吸恢复84局部麻醉病人的护理85局部麻醉局部麻醉：简称局麻，是应用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。优点：神志清醒、生理干扰小、并发症少、方法简便。缺点：止痛局限、不完善、不能满足很多手术需要。86表面麻醉表面麻醉：将渗透性强的局麻药施用于粘膜表面，透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。适用于：五官2%~4%利多卡因常用87局部浸润麻醉沿手术切口由浅入深注入，阻滞组织中的神经末稍而达到麻醉作用。0.5%普鲁卡因或0.25%~0.5%利多卡因应用最广是临床上应用最广的局麻方法（感染及癌肿勿用）88区域阻滞麻醉围绕手术区底部注药，在四周及基底阻断通向手术区的神经纤维。

适用于：局部肿块切除89神经阻滞麻醉（传导）将局麻药注入神经干、丛、节周围，阻滞其神经传导而使其支配区域产生麻醉作用。颈丛阻滞90臂丛阻滞适用于：上肢或肩部手术91肋间神经干阻滞92常用局麻药有两大类：酯类，如普鲁卡因、丁卡因等；（胆碱酯酶分解）酰胺类，如利多卡因、布比卡因等。（肝代谢）其中丁卡因和利多卡因渗透性能好，作用时间长，适用于表面麻醉和神经阻滞麻醉。普鲁卡因毒性小，安全用量大，适用于局部浸润麻醉。93常见局麻药普鲁卡因利多卡因布比卡因丁卡因麻醉强度141610毒性141012表面麻醉不用高浓度(2-4%)高浓度(2-4%)0.5%-1%局部浸润0.25-1%0.25-5%0.25%少用神经阻滞1-2%1-2%0.25-0.5%0.2-0.3%持续时间(min)4560-1205-7h120-180最大剂量(mg)10005002007594局部麻醉并发症

主要类型过敏反应，见于酯类局麻药毒性反应，血药浓度过高所致全身毒性反应毒性反应常见原因药液浓度高、用量大，超过病人耐受力误将药液注入血管局部组织血运丰富，局麻药吸收过快病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低药物间相互影响导致毒性增高

95局麻药毒性反应的分型与表现临床分型发生率主要表现兴奋型较多见，主要见于普鲁卡因中毒①一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；②中枢神经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；③交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常。抑制型较少见，主要见于丁卡因中毒①表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；②严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸心跳停止。96预防：一次用药量不要超过最大限量；麻醉前用药；酌情减量，用药个体化；给药前回抽有无回血；加入少量肾上腺素。肾上腺素能使局部血管收缩，可延缓局麻药吸收，加快起效时间，增强阻滞效能，延长作用时间，减轻局麻药的毒性反应，还能消除普鲁卡因和利多卡因的扩张血管作用，减少创面渗血。高血压、心脏病等患者忌用肾上腺素；终末血管不能加用肾上腺素：指趾、阴茎等。97毒性反应的处理毒性反应：给氧、镇静、止惊

立即停药、吸氧轻度用镇静剂（安定）已抽搐或惊厥（硫喷妥钠）呼吸心跳骤停（心肺复苏）

过敏反应：脂类多见，酰胺类极罕见。

立即静注肾上腺素肾上腺糖皮质激素和抗组织胺药物预防过敏采用皮内脱敏试验98复习题单选题1.护理全麻未清醒病人、以下最重要的是A保暖B定时测血压、脉搏、呼吸C平卧头偏向一侧D输液输血2.麻醉前禁食、禁饮的主要目的是A预防呕吐物误吸B防止术中排便C防止术后腹胀D利于术后胃肠功能恢复99填空题:椎管内麻醉主要分为

.

两种类型。临床麻醉方法分为

.

两大类。麻醉前常规禁食

h，禁饮

h。全麻未清醒的病人取

卧位；腰麻后取

卧位；硬膜外麻醉取

卧位。麻醉前常用的药物包括

.

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四类。复习题100麻醉后病人的护理101【护理评估】（一）评估麻醉对病人的影响程度1．详细了解病人的麻醉方式，术中所用麻醉药物或其他药物；了解手术过程中生命体征是否平稳，麻醉过程中有无并发症；了解输血、输液量及尿量。2．监测身体各项指标，包括心电图、心率、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、体温及出入量等，每15～30分钟监测记录一次。（二）评估出现并发症的可能性麻醉停止后，麻醉药物对机体的影响仍将持续一定时间。因此，病人在麻醉恢复过程中，应重视和估计有关并发症的发生和危险性。102麻醉后常规护理一般非全麻的中、小手术病人术后送回病房，全麻或大手术病人送恢复室或ICU室。搬运病人要平稳，平移。并备好急救药品和用品。【护理措施】103根据麻醉方式安排体位。全麻未清醒病人去枕平卧头偏向一侧，避免吸入性肺炎或窒息；腰麻病人应去枕平卧6～8小时以防头痛，硬膜外麻醉病人应平卧4～6小时（可不去枕）。对麻醉苏醒过程中出现躁动的病人，应适当约束，加床栏防止坠床，专人守护以防止意外伤害。【护理措施】104严密观察病情，病人入室后，立即测血压、脉搏、呼吸，并注意其麻醉平面的消退及意识情况，生命体征每15～30分钟测量一次并记录，还要注意观察尿量、引流量、肢体感觉运动等。维持呼吸、循环功能，根据需要吸氧，监测循环功能和血动力学。【护理措施】105谢谢！106PPT的使用技巧大全

保护你的PowerPoint演示文稿重复上一动作（F4键）更改

Undo

的次数幻灯片自动更新日期与时间让文字闪烁不停计算字数、段落放映时指定跳到某张幻灯片放映时进到下一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片终止幻灯片放映

放映时鼠标指针的隐藏与显现在播放的PPT中使用画笔标记控制放映时白屏或黑屏窗口播放模式在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式人工设置幻灯片放映时间间距幻灯片上做标记利用PowerPoint上网播放多种音视频文件插入Flash影片将Word文件快速转换为Powerpoint文稿让PowerPoint文档中的数据图表动起来

1.保护你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码"框中，单击"确定"。

例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。

2.重复上一动作（F4键）3.更改

Undo

的次数

一般

PowerPoint

可以撤消的操作数的默认值是

20

次。

点击菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。

注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。

4.幻灯片自动更新日期与时间

如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图→页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择"幻灯片"，选中"日期与时间"，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。

假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入→日期和时间”，系统弹出“日期和时间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定”就可以了。5.让文字闪烁不停

在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。

其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁:

选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）…”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始”、“属性”、“速度”下方），选择“计时（T）…”命令,如下图所示：系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）…”的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击”等），然后单击“确定”，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作6.计算字数、段落

Powerpoint

能否像

Word

那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。

7.放映时指定跳到某张幻灯片

如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第6张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。8.放映时进到下一张幻灯片

进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）

9.放映时退到上一张幻灯片

退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上箭头10.终止幻灯片放映：Esc或“-”键11.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画的内容：E键

13.控制放映时白屏或黑屏

上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式

在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”组合键与其它窗口切换。

播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下

D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4、如果要将此时间应用到当前幻灯片