领会AACE指南解析AGI临床优势核心幻灯培训课程课件

主要内容2013AACE新理念与亮点解读1AGI综合优势突出，位列一线用药2选择更优秀的AGI，创造完美降糖生活32013AACE：强调综合管理的指南

1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.1.肥胖的管理2.糖尿病前期的管理3.高血糖的生活方式干预，药物治疗和胰岛素管理4.高血压管理5.高血脂管理6.其他风险因素管理区别于其他指南，有哪些亮点？首次详细推荐

对超重/肥胖、糖尿病前期的管理流程

1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.2010中国2型糖尿病防治指南2012ADA/EASD立场声明2012IDF全球2型糖尿病指南对超重/肥胖、糖尿病前期的管理未做专门推荐2013AACE将超重/肥胖、糖尿病前期的管理提升到大血管并发症防治的高度1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.2013AACE推荐1993DCCT研究、1995Kumamoto研究、1998UKPDS研究证实严格控糖可降低糖尿病微血管并发症。随后2008年的大型ACCORD研究、VADT研究、ADVANCE研究未证实强化降糖能减少大血管并发症。降糖可减少微血管并发症如何防治大血管并发症？防患于未然……肥胖和糖尿病前期的管理关系到大血管并发症结局以并发症为中心理念，认识和管理超重/肥胖以并发症为中心的管理模式。能从药物治疗和手术干预中获益最多的患者：i.有胰岛素抵抗/心脏代谢性疾病的患者，如血脂异常、高血压、糖尿病前期及糖尿病、多囊卵巢综合征ii有机械性并发症的患者，如关节炎、肺过度通气及睡眠呼吸暂停综合征。预防和治疗都要以BMI为出发点和参考指标吗？AACE（2013版）指南管理肥胖首先要科学认识肥胖

1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.2013AACE超重/肥胖的管理流程图1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.超重/肥胖患者以并发症为中心的管理模式步骤1并发症评估与分期心脏代谢疾病机械性并发症步骤2可选择无并发症BMI≥27kg/m2且有并发症BMI25-26.9kg/m2

或BMI≥27kg/m2严重并发症阶段轻度中度重度（1）以改善并发症为治疗目标（2）治疗方案（3）不同阶段减轻体重的强度医学专家咨询/营养专家咨询、网络/远程管理项目、有组织的多学科计划改变生活方式：药物治疗：手术治疗（BMI≥35kg/m2）：芬特明、奥利司他、氯卡色林、芬特明/托吡酯ER胃束带术、袖状胃切除术、胃旁路术步骤3当改善并发症的目标未达成时，可采用强化生活方式和/或药物和/或手术治疗进一步减轻体重体重控制要贯穿糖尿病管理始终

1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.糖尿病前期干预治疗糖尿病诊断后降糖治疗糖尿病患者的血压血脂治疗减重生活方式治疗是基础且贯穿全程

1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.2013AACE指出：生活方式是糖尿病综合治疗的基础在生活方式干预开始时即可进行药物治疗再次印证了阶梯式治疗的不合理之处Lifestyleoptimizationisessentialforallpatientswithdiabetes.Lifestyleoptimizationismultifaceted,ongoing,andshouldengagetheentirediabetesteam.However,sucheffortsshouldnotdelayneededpharmacotherapy,whichcanbeinitiatedsimultaneouslyandadjustedbasedonpatientresponsetolifestyleefforts.Theneedformedicaltherapyshouldnotbeinterpretedasafailure.2013AACE强调血糖控制目标个体化1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.对于，无伴随根据患者的众多因素，如年龄，合并症，糖尿病病程，低血糖，患者的积极性，耐受性和预期寿命，糖化血红蛋白（A1C）目标应个体化。血糖控制目标10考来维仑α糖苷酶抑制剂胰岛素±其他药物=

较少的不良事件

或可能获益单药治疗*就诊时

A1c

<

7.5%就诊时

A1c

≥

7.5%就诊时

A1c

>

9.0%无症状有症状疾病的进展*

所列药物顺序为用药推荐等级次序*

*

基于临床3期试验的数据

图例

二甲双胍

GLP-1

受体激动剂

DPP4-抑制剂

α糖苷酶抑制剂

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治疗3个月后A1c>6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）

两药联合治疗*

GLP-1

受体激动剂

若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗

三药联合治疗*生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD**

SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑α糖苷酶抑制剂

GLP-1

受体激动剂

TZD**

SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗

或加药或胰岛素强化治疗=

谨慎使用根据患者基线A1c水平分层进行血糖管理2013AACE治疗首要原则

低血糖风险最小化与体重增加最小化1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.低血糖风险最小化与体重增加最小化PRINCIPLESOFTHEAACEALGORITHMFORTHETREATMENTOFTYPE2DIABETESMELLITUSMinimizingriskofhypoglycemiaisapriority.Itisamatterofsafety,adherence,andcost.Minimizingriskofweightgainisalsoapriority.Ittooisamatterofsafety,adherence,andcostENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.如用上述类别药物中的其他药物，重复治疗AACEConsensusStatement.糖尿病治疗新领域：对肠促胰素GLP-1的研究该家族化合物化学结构中一般都含有一个氨基环多醇分子如井岗胺、井岗霉醇胺，此核心基团表现出对许多糖苷酶的抑制活性，其中井岗霉醇胺对a-糖苷酶的抑制活性比井岗胺更强。AACEConsensusStatement.实验设计：对ob/ob小白鼠给予倍欣，共持续4周2013AACE治疗首要原则

低血糖风险最小化与体重增加最小化ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.AACEConsensusStatement.INSULIN±OtherAgent（s）6ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.就诊时A1c>9.若治疗3个月后A1c>6.GLP-1:glucagon-likepeptide(GLP)-1(胰高血糖素样多肽-1)ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.降糖可减少微血管并发症结肠Neurod1mRNA水平（参照未给药糖尿病小鼠）AACEConsensusStatement.

注重对T2DM患者进行心血管风险因素分层

1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.中度风险：2型糖尿病，年龄＜40岁，无严重风险因素高风险：2型糖尿病，一个或多个严重风险因素极高风险：2型糖尿病合并CVD2型糖尿病终身都是冠心病的高危人群心血管危险因素：血压控制目标

1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010.2013AACE对于2型糖尿病患者推荐的血压控制目标为130/80mmHg1。我国2型糖尿病患者推荐的血压控制目标为130/80mmHg2心血管危险因素：血脂控制目标我国2型糖尿病患者推荐的血脂控制目标为2：HDL-C（mg/dL）男性>38.7，女性>50.2甘油三酯（mg/dL）<156.8LDL-C（mg/dL）未合并冠心病<100.5，合并冠心病<77.3

1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010.2013AACE心血管危险因素管理流程图1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.心血管危险因素管理步骤血脂异常高血压生活方式干预治疗（参见肥胖管理）CV风险评估目标：收缩压~130mmHg舒张压~80mmHg他汀治疗如TG＞500mg/dl，可选用贝特，ω-3脂肪酸，烟酸如他汀不耐受更换其他他汀类药物，降低他汀剂量或改变给要次数或增加他汀类降LDL-C药物重复降脂治疗：评估有效性、治疗耐受性根据危险程度强化治疗以达到目标水平风险程度轻度(DM，无严重风险因素，和/或年龄＜40岁)重度(DM，严重风险因素如HTN、FamHx、低HDL-C、吸烟，或CVD）*理想水平理想水平LDL-C（mg/dL）＜100＜70Non-HDL-C（mg/dL）＜130＜100TG（mg/dL）＜150＜150TC/HDL-C＜3.5＜3.0ApoB（mg/dL）＜90＜80LDL-P（mg/dL）＜120＜100如未到到预期目标：强化生活方式干预（减重、锻炼及饮食改变）和血糖控制，或考虑其他治疗为了降低LDL-C:为了降低HDL-C/TG:为了降低Apo-B、LDL-P:强化他汀治疗，增加依泽替米贝&/或考来维仑&/或烟酸强化他汀治疗&/或ω-3脂肪酸&/或贝特类&/或烟酸强化他汀治疗&/或依泽替米贝&/或考来维仑&/或烟酸通过明确实验室结果和患者随访评估治疗的有效性和耐受性*可能需要更强化的治疗方案ACEI或ARBACEI或ARB+初始血压＞150/100mmHg：双药治疗钙通道阻滞剂噻嗪类药物β受体阻滞剂√√√如未达目标2~3月）如用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂如未达目标2~3月）如未达目标2~3月）如用上述类别药物中的其他药物，重复治疗加用其他药物（α-受体阻滞剂、中枢系统药物、血管舒张药、螺内酯血压达标至关重要小结：2013AACE指南的五大亮点体重与糖尿病前期是关系大血管结局的关键环节评估肥胖要以并发症为出发点，而非单一BMI在生活方式干预开始时即可进行药物治疗制定个体化目标和管理策略（血糖、血压、血脂）对患者的心血管风险因素进行分层管理主要内容2013AACE新理念与亮点解读1AGI综合优势突出，位列一线用药2选择更优秀的AGI，创造完美降糖生活32013AACE：降糖药选择的进步与突破AGI位列一线用药可在合适患者替代二甲双胍

1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.19考来维仑α糖苷酶抑制剂胰岛素±其他药物=

较少的不良事件

或可能获益单药治疗*就诊时

A1c

<

7.5%就诊时

A1c

≥

7.5%就诊时

A1c

>

9.0%无症状有症状疾病的进展*

所列药物顺序为用药推荐等级次序*

*

基于临床3期试验的数据

图例

二甲双胍

GLP-1

受体激动剂

DPP4-抑制剂

α糖苷酶抑制剂

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治疗3个月后A1c>6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）

两药联合治疗*

GLP-1

受体激动剂

若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗

三药联合治疗*生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD**

SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑α糖苷酶抑制剂

GLP-1

受体激动剂

TZD**

SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗

或加药或胰岛素强化治疗=

谨慎使用AGI可一线单用或广泛联合用于不同A1c水平患者2009AACE指南：

AGI仅一线用于HbA1c6.5-7.5%的患者1.GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(No.6)545.AACE/ACEDIABETESALGORITHA

ForGlycemicControlA1CGoal≤6.5%A1C6.5-7.5%**A1C7.6-9.0%A1C＞9.0%LIFESTYLEMODIFICATIONMETTZD2DPP-41AGI3MonotberapyDualTberapy8MET+00SU5METMETTZD+++GLP-1或DPP-41TZD2Glinide或SU5GLP-1或DPP-41AGI3MET+GLP-1或DPP-41+TZD2Glinide或SU4,7INSULIN±OtherAgent（s）Colesevelan2-3Mos.***DualTberapyTripleTberapy2-3Mos.***GLP-1或DPP-41,10Glinide或SU4,52-3Mos.***TripleTberapyMET+GLP-1或DPP-41+TZD2GLP-1或DPP-41TZD2+SU72-3Mos.***INSULIN±OtherAgent（s）6DrugNaiveUnderTreatmentMET+INSULIN±OtherAgent（s）6GLP-1或DPP-41,10TZD2GLP-1或DPP-41,10±SU7±TZD2INSULIN±OtherAgent（s）6*Maynotbeappropriateforallpatients.**ForpatientswithdiabetesandA1C＜6.5%pharmacologicRxmaybeconsidered***IfA1Cgoalnotachievedsafety1.DPP-4if↑PPGand↑↑FPGorGLP-1IF↑↑PPGA1CGoal＜6.5%2.TZDifmetabolicsynsdromeand/ornonalcoholicfattyliverdisaese(NAFLD)3.AGIif↑PPG4.

Glinide

if↑PPGorSUif↑FPG5.Low-dosesecretagoguerecommended6.a)Discontinueinsulinsecretagoguewithprandialinsulinb)Canusepramantideprandialinsulin7.Decreasesecretagogueby50%whenaddedtoGLP-1orDPP-48.IfA1C＜8.5%,combinationRxwithagentsthatcausehypoglycemiashouldbeusedwithcaution9.IfA1C＞8.5%,inpatientonDualTherapy,insulinshouldbecondidered10.GLP-1notapprovedforinitialcombinationRx2-3Mos.***2-3Mos.***注：2-3Mos=2-3个月2010CDS血糖管理流程图中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010.思考：

AACE将AGI提高到一线地位，出于哪些考虑？不增加低血糖不增加体重降糖疗效佳，可广泛联用有研究证实其具有潜在心血管获益1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.INSULIN±OtherAgent（s）6*IC50数值越小，药物越容易与酶结合，抑制作用也就越强强化他汀治疗，增加依泽替米贝&/或考来维仑&/或烟酸注：2-3Mos=2-3个月LDL-C（mg/dL）未合并冠心病<100.体重控制要贯穿糖尿病管理始终GLP=glucagon-likepeptide;GI=gastrointestinal.CrCl＜30禁用艾塞那肽ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.JPharmacolExpTher.我国2型糖尿病患者推荐的血脂控制目标为2：放弃服药的患者最主要的原因是胃肠道不良反应结肠Neurod1mRNA水平强化他汀治疗，增加依泽替米贝&/或考来维仑&/或烟酸如用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂GLP-1或DPP-41,10中华医学会糖尿病学分会.08.GLP-1notapprovedforinitialcombinationRxAGI的胃肠道不良反应来源于

对淀粉酶的抑制AGI低血糖风险小，且不增加体重1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.糖尿病治疗药物简介二甲双胍DPP-4抑制剂GLP-1RATZD糖苷酶抑制剂COLSVLBCR-QRSU格列奈类胰岛素SGLT-2PRAML低血糖中性中性中性中性中性中性中性中度/重度轻度中重度中性中性体重体重稍减少中性减少增加中性中性中性增加增加减少减少肾功能3B，4，5期禁忌使用必要时可能需剂量调整（利格列汀除外）CrCl＜30禁用艾塞那肽可加重体液潴留中性中性中性更多低血糖风险更多低血糖风险&体液潴留感染中性胃肠道不良反应中度中性中度中性中度轻微中度中性中性中性中度充血性心力衰竭中性中性中性中度中性中性中性中性中性中性中性CVD获益中性中性中性中性中性安全？中性中性中性骨质中性中性中性中度骨质疏松中性中性中性中性中性？骨质疏松中性较少的不良反应或获益慎重使用可能存在不良反应AGI降HbA1c达1%1.陆菊明.中华内分泌代谢杂志2009;25(2):2a-6-8.降糖-0.5-1.0-1.5HbA1c下降幅度（%）西方人中国人-0.5~-0.8%-1.3~-1.7%α-糖苷酶抑制剂治疗α-糖苷酶抑制剂降低餐后血糖

有助保护心血管HomeP.DiabetesTechnolTher.2012Jun;14Suppl1:S33-42.1.HomeP.DiabetesTechnolTher.2012Jun;14Suppl1:S33-42.α-糖苷酶抑制剂可以通过降低餐后血糖对心血管有一定的保护作用。虽然大型硬终点研究相对较少，但对替代终点CIMT的延缓作用也可以佐证这一获益AGI在糖尿病治疗新领域的优势同样引人注目AGI除已熟知的优势外，同时在糖尿病治疗研究新领域也具有良好表现，特别是对肠促胰素GLP-1的调节作用糖尿病治疗新领域：对肠促胰素GLP-1的研究GLP-1具有多项生理作用1.BaggioLLetal.Gastroenterology.2007;132(6):2131-2157.2.Drucker

DJ.

Diabetes

Care.

2003;26:2929-2940.脑

↑神经保护作用↓食欲

↑心输出量↑左室射血分数心胃肠道胰岛肝脂肪组织Muscle↓胃排空↓葡萄糖生成↑葡萄糖摄取和和贮存↑胰岛素分泌↓胰高血糖素分泌↑胰岛素合成↑β-细胞增殖↓β细胞凋亡胰岛素敏感性胃GLP-1肌肉GLP=glucagon-likepeptide;GI=gastrointestinal.*在2型糖尿病中，相对肠促胰素GIP，GLP-1对血糖稳态的调节作用更为重要。DPP-4酶导致肠道分泌的GLP-1失活GLP-1由下消化道的L细胞分泌，分泌的GLP-1会迅速被二肽基肽酶dipeptidylpeptidase-4(DPP-4)酶解失活,进而由肾排泄。进食肠道肠道分泌肠促胰素作用1.BaggioLLetal.Gastroenterology.2007;132(6):2131-2157.GLP-1失活与GIP失活GLP-1与GIP活性GLP-1与GIP倍欣®可升高活性GLP-1水平长期给药可降低DPP-4水平倍欣®总GLP-1分泌增加GLP-1:glucagon-likepeptide(GLP)-1(胰高血糖素样多肽-1)活性GLP-1增加倍欣®促进肠道GLP-1分泌增加的机制注：Neurod1转录因子是bHLH类转录因子，是肠道内分泌细胞分化的关键调节因子碳水化合物主要在小肠上段吸收，倍欣®延缓碳水化合物的吸收，使未消化碳水化合物在小肠下段及结肠吸收增加，使位于小肠下段及结肠的L细胞的Gcg基因表达与结肠Neurod1转录因子增加促进肠道L细胞的分化，增加L细胞的数量,导致GLP-1分泌增加。1.MoritohY,TakeuchiK,Hazama.JPharmacolExpTher.2009May;329(2):669-76.碳水化合物吸收倍欣®使不同部位分泌的GLP-1水平增加1.MoritohY,TakeuchiK,Hazama.JPharmacolExpTher.2009May;329(2):669-76.7周龄的糖尿病小鼠（ob/ob鼠）分为4组（每组6只），实验期间分别给予包含伏格列波糖0.001%（1.4mg/Kg/天）、伏格列波糖0.005%（6.5mg/Kg/天）的饮食，对照组ob/ob鼠（6只）及正常对照小鼠（？/+鼠5只）给予vehicle饮食，给药28天后检测肠道内活性GLP-1的含量。050100150200250300350小肠下段小肠上段结肠0.0010.005对照组伏格列波糖（%）对照组Ob/ob？/+肠道不同部位活性GLP-1含量（pmol/g）*****P≤0.025#P≤0.025Vs.对照组ob/ob鼠##倍欣®持续长期给药

升高血中总GLP-1水平与活性GLP-1水平1.MoritohY,TakeuchiK,Hazama.JPharmacolExpTher.2009May;329(2):669-76.7周龄的糖尿病小鼠（ob/ob鼠）分为4组（每组6只），实验期间分别给予包含伏格列波糖0.001%（1.4mg/Kg/天）、伏格列波糖0.005%（6.5mg/Kg/天）的饮食，对照组ob/ob鼠（6只）及正常对照小鼠（？/+鼠5只）给予不含药物的饮食（vehicle饮食），给药23天后检测血活性GLP-1水平。*0.0010.005对照组伏格列波糖（%）对照组Ob/ob？/+181614121086420#0.0010.005对照组伏格列波糖（%）对照组Ob/ob？/+#30252015105035血总GLP-1水平（ng/ml）血活性GLP-1水平（pmol/l）*P≤0.025Vs.对照组ob/ob鼠#P≤0.025Vs.对照组ob/ob鼠临床研究证实：

倍欣®升高活性GLP-1浓度1.NaritaT,YokoyamaH,YamashitaR,etal.DiabetesObesMetab.2012Mar;14(3):283-7.0246810给药前活性GLP-1AUC（pmol·hr/L)12周后8.510.1P＜0.05n=24n=24对2型糖尿病患者24例，每天餐前口服给药伏格列波糖0.3mg，在给药前和给药后12周进行饮食负荷试验，检测对肠促胰岛素的影响。mean±SE2468100分钟后（pmol/L)30分钟后60分钟后120分钟后*给药伏格列波糖12周后伏格列波糖给药前P＜0.05（vs给药前）活性GLP-1浓度0倍欣®改善肠道Incretin基因表达1.MoritohY,TakeuchiK,Hazama.JPharmacolExpTher.2009May;329(2):669-76.7周龄的糖尿病小鼠（ob/ob鼠）分为4组（每组6只），实验期间分别给予包含伏格列波糖0.001%（1.4mg/Kg/天）、伏格列波糖0.005%（6.5mg/Kg/天）的饮食，对照组ob/ob鼠（6只）及正常对照小鼠（？/+鼠5只）给予vehicle饮食，给药28天后基因表达分析。Gcg基因Neurod1***0.0010.005对照组伏格列波糖（%）对照组Ob/ob？/+4.54.03.53.02.52.01.51.00.50.00.0010.005对照组伏格列波糖（%）对照组Ob/ob？/+1.00.20.00.40.60.81.21.41.61.82.0结肠GcgmRNA水平结肠Neurod1mRNA水平*P≤0.025Vs.对照组ob/ob鼠*P≤0.025Vs.对照组ob/ob鼠倍欣®持续长期给药明显降低DPP-4酶活性1.MoritohY,TakeuchiK,Hazama.JPharmacolExpTher.2009May;329(2):669-76.7 小鼠年龄（周）8 9 10 降糖血浆DPP-4酶活性（参照未给药糖尿病小鼠）未给药糖尿病小鼠0.001%倍欣®的糖尿病小鼠0.005%倍欣®的糖尿病小鼠正常对照小鼠##实验设计：对ob/ob小白鼠给予倍欣，共持续4周观察指标：DPP-4活性#与未给药糖尿病小鼠对比，P值≤0.025200406080100120140160(%)倍欣®综合优势突出，患者全面获益倍欣®降糖疗效佳，可广泛联合降低餐后血糖，潜在心血管获益升高GLP-1，模拟肠促胰素效应不增加低血糖，不增加体重AACEConsensusStatement.低血糖风险最小化与体重增加最小化2013AACE对于2型糖尿病患者推荐的血压控制目标为130/80mmHg1。DiabetesTechnolTher.在生活方式干预开始时即可进行药物治疗ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.2012ADA/EASD立场声明阿卡波糖在服用后的第12周，降低HbA1c有统计学意义，而倍欣®在服用后第8周时即出现了显著改变，P值具有更显著性差异1984Nov;37(11):1301-7.2012年2月改訂第5版.AACEConsensusStatement.AGI在糖尿病治疗新领域的优势同样引人注目区别于其他指南，有哪些亮点？评估肥胖要以并发症为出发点，而非单一BMI升高GLP-1，模拟肠促胰素效应AGI降HbA1c达1%2012IDF全球2型糖尿病指南根据患者的众多因素，如年龄，合并症，糖尿病病程，低血糖，患者的积极性，耐受性和预期寿命，糖化血红蛋白（A1C）目标应个体化。7周龄的糖尿病小鼠（ob/ob鼠）分为4组（每组6只），实验期间分别给予包含伏格列波糖0.JPharmacolExpTher.2013AACE新理念与亮点解读1AGI综合优势突出，位列一线用药2选择更优秀的AGI，创造完美降糖生活3主要内容不同的结构，缔造不同的AGI井岗胺井岗霉醇胺1973年Formmer等从放线菌培养液中提取出阿卡波糖1981年在放线菌培养液中，分离出井岗霉醇胺（Valiolamine）并化学合成伏格列波糖核心基团-井岗胺(valienamine)核心基团-井岗霉醇胺化学结构-假四糖分子，分子链长化学结构-假单糖分子，分子链短倍欣®（伏格列波糖）与阿卡波糖都属于C7N氨基环醇家族化合物。该家族化合物化学结构中一般都含有一个氨基环多醇分子如井岗胺、井岗霉醇胺，此核心基团表现出对许多糖苷酶的抑制活性，其中井岗霉醇胺对a-糖苷酶的抑制活性比井岗胺更强。此外，该家族化合物分子链越短，对a-糖苷酶的抑制效果越强；分子链越长，对a-淀粉酶的抑制效果越强。1.JMedChem(1987)29,1038-1046.2.醫藥品インタビューフォーム（日本標準商品分類番号：873969）.2012年2月改訂第5版.3.2.PengGeng.NatProdResDev(2012)24,848-855.4.KamedaY,AsanoN,YoshikawaM,etal.JAntibiot(Tokyo).

1984Nov;37(11):1301-7.

倍欣®相对于阿卡波糖分子链更短，a-糖苷酶的抑制强度更高，分子结构更稳定a-糖苷酶是单糖产生的关键环节及最终环节*与单独α-淀粉酶作用相比，淀粉在α-淀粉酶与α-糖苷酶共同作用下，相同时间内产生更多的寡糖与麦芽糖#小部分淀粉可在α-糖苷酶作用下直接产生葡萄糖3.DhitalS,LinAH,HamakerBR,etal.PLoSOne.2013Apr25;8(4):e62546.倍欣®对a-糖苷酶的抑制性更强，选择性更高小高裕之（武田薬品）.日本栄養・食糧学会誌(1992)45,27半抑浓度*（IC50）（mmo/L）10-910-810-710-610-510-410-26.4×10-97.3×10-710-110-31.2×10-51.7×10-63.9×10-9>4.5×10-2倍欣®阿卡波糖麦芽糖酶#蔗糖酶#α-淀粉酶*IC50数值越小，药物越容易与酶结合，抑制作用也就越强#麦芽糖酶与蔗糖酶均属于α-糖苷酶麦芽糖酶#蔗糖酶#α-淀粉酶倍欣®小剂量高效控糖前后早餐前后前后23时3时午餐晚餐468101214血糖水平（mmol/L）服用前服用后（Mean±SD）******p＜0.001p＜0.0001p＜0.02**********（n=19）1.青木

伸（札幌社保综合医院･内科）:临床与研究,73（10）,2419-2423,1996.研究入选采用饮食与运动疗法血糖控制不良根据病情让其服用磺脲类药或胰岛素，最后实现空腹时（早餐前）的血糖水平5-6.67mmoll/L，其间，检测血糖的日间变化，血糖水平达10mmol/L以上的19例2型糖尿病患者，使用倍欣0.2mgtid4、5日后，检测血糖的日间变化头对头研究证实：

倍欣®(0.3mg)vs.阿卡波糖(100mg)起效更快、更强谷沢克弥(県立岐阜病院・薬剤部).県立岐阜病院年報(2000),55-61**********4周8周12周16周20周-0.4-0.8-1.2-1.8（%）△HbA1C

(%)伏格列波糖组（n=18）阿卡波糖组（n=19）**

p<0.01；*

p<0.05vs0周，

#

p<0.05(组间比较)阿卡波糖在服用后的第12周，降低HbA1c有统计学意义，而倍欣®在服用后第8周时即出现了显著改变，P值具有更显著性差异

#

糖尿病治疗药物不良反应概览1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.糖尿病治疗药物简介二甲双胍DPP-4抑制剂GLP-1RATZD糖苷酶抑制剂COLSVLBCR-QRSU格列奈类胰岛素SGLT-2PRAML低血糖中性中性中性中性中性中性中性中度/重度轻度中重度中性中性体重体重稍减少中性减少增加中性中性中性增加增加减少减少肾功能3B，4，5期禁忌使用必要时可能需剂量调正（利格列汀除外）CrCl＜30禁用艾塞那肽可加重体液潴留中性中性中性更多低血糖风险更多低血糖风险&体液潴留感染中性胃肠道不良反应中度中性中度中性中度轻微中度中性中性中性中度充血性心力衰竭中性中性中性中度中性中性中性中性中性中性中性CVD获益中性中性中性中性中性安全？中性中性中性骨质中性中性中性中度骨质疏松中性中性中性中性中性？骨质疏松中性较少的不良反应或获益慎重使用可能存在不良反应唯一一项短板AGI的胃肠道不良反应来源于

对淀粉酶的抑制H2O&CO2未被分解的多糖结肠肠道菌群分解高糖高渗透压阿卡波糖同时抑制淀粉酶与糖苷酶

选择性差别小小高裕之（武田薬品）.日本栄養・食糧学会誌(1992)45,27半抑浓度*（IC50）（mmo/L）10-910-810-710-610-510-410-26.4×10-97.3×10-710-110-31.2×10-51.7×10-63.9×10-9>4.5×10-2倍欣®阿卡波糖麦芽糖酶#蔗糖酶#α-淀粉酶*IC50数值越小，药物越容易与酶结合，抑制作用也就越强#麦芽糖酶与蔗糖酶均属于α-糖苷酶麦芽糖酶#蔗糖酶#α-淀粉酶25mg阿卡波糖起始治疗

仍有39%患者因胃肠道副作用放弃服药放弃服药的患者最主要的原因是胃肠道不良反应胃肠道不良反应发生率（%）BuseJ,etal.Clinicaltherapeutics.1998;20(2):257-69.*阿卡波糖用量从25mg

tid加至50mgtid，然后从50mgtid加至100mgtid

这是一项为期28周的前瞻性，多中心，开放研究，入组6142例使用饮食治疗或饮食联合磺脲类治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，给予阿卡波糖25mgtid后升高剂量至50mgTID(强制加量)，之后根据耐受性和疗效可加量至100mgTID。为了降低HDL-C/TG:强化生活方式干预（减重、锻炼及饮食改变）和血糖控制，或考虑其他治疗生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)评估肥胖要以并发症为出发点，而非单一BMIENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June2013.倍欣®改善肠道Incretin基因表达肥胖和糖尿病前期的管理关系到PRINCIPLESOFTHEAACEALGORITHMFORTHETREATMENTOFTYPE2DIABETESMELLITUS强化他汀治疗，增加依泽替米贝&/或考来维仑&/或烟酸Glinide或SU4,7半抑浓度*（IC50）（mmo/L）2012年2月改訂第5版.Minimizingriskofweightgainisalsoapriority.2012ADA/EASD立场声明手术治疗（BMI≥35kg/m2）：强化他汀治疗，增加依泽替米贝&/或考来维仑&/或烟酸2012ADA/EASD立场声明区别于其他指南，有哪些亮点？VandeLaarFA,LucassenPLBJ,AkkermansRP,etal.再次印证了阶梯式治疗的不合理之处5%,inpatientonDualTherapy,insulinshouldbecondidered高血糖的生活方式干预，药物治疗和胰岛素管理阿卡波糖剂量大于50mgtid时

抑制更多淀粉酶产生副作用，但疗效未增加VandeLaarFA,LucassenPLBJ,AkkermansRP,etal.CochraneDatabaseSystRev.2005Apr18;(2):CD003639.对30项阿卡波糖的试验进行系统分析-0.5-1.025mgtid50mgtid100mgtid200mgtid300mgtid-0.5-0.9-0.8-0.8-0.8相对应的副反应OR值（vs安慰剂）1.62.9

4.1

7.0

8.3HbA1c降低（%）阿卡波糖100mgtid相对于50mgtid

不良反应脱落率大幅上升1.ActaDiabetol（1998）35：34-40.一项双盲，安慰剂对照国际研究，以阿卡波糖作为一线治疗的2型糖尿病患者（n=495）为研究对象，治疗24周，观察阿卡波糖量效关系。630不良反应脱落率（%）安慰剂阿卡波糖25mgtid阿卡波糖50mgtid阿卡波糖100mgtid阿卡波糖200mgtid90%1%1%6.1%3.1%倍欣®胃肠道不良反应发生率显著低于阿卡波糖1.来自倍欣®在日本申请上市时的研究报告.2.来自拜唐苹®在日本申请上市时的研究报告.

倍欣®1阿卡波糖2副作用调査病例数965603副作用发生率15.96%56.38%总结2013AACE综合管理指南：细致推荐，全面管理AGI全面契合2013AACE新理念，位列一线用药倍欣®是更好的α-糖苷酶抑制剂，一线使用降糖无忧谢谢！2013AACE治疗首要原则

低血糖风险最小化与体重增加最小化1.AACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICEVol19(Suppl2)May/June20131.低血糖风险最小化与体重增加最小化PRINCIPLESOFTHEAACEALGORITHMFORTHETREATMENTOFTYPE2DIABETESMELLITUSMinimizingriskofhypoglycemiaisapriority.Itisamatterofsafety,adherence,andcost.Minimizingriskofweightgainisalsoapriority.Ittooisamatterofsafety,adherence,andcostAGI降HbA1c达1%1.陆菊明.中华内分泌代谢杂志2009;25(2):2a-6-8.降糖-0.5-1.0-1.5HbA1c下降幅度（%）西方人中国人-0.5~-0.8%-1.3~-1.7%α-糖苷酶抑制剂治疗AGI在糖尿病治疗新领域的优势同样引人注目AGI除已熟知的优势外，同时在糖尿病治疗研究新领域也具有良好表现，特别是对肠促胰素GLP-1的调节作用糖尿病治疗新领域：对肠促胰素GLP-1的研究倍欣®可升高活性GLP-1水平长期给药可降低DPP-4水平倍欣®总GLP-1分泌增加GLP-1:glucagon-likepeptide(GLP)-1(胰高血糖素样多肽-1)活性GLP-1增加临床研究证实：

倍欣®升高活性GLP-1浓度1.NaritaT,YokoyamaH,YamashitaR,etal.DiabetesObesMetab.2012Mar;14(3):283-7.0246810给药前活性GLP-1AUC（pmol·hr/L)12周后8.510.1P＜0.05n=24n=24对2型糖尿病患者24例，每天餐前口服给药伏格列波糖0.3mg，在给药前和给药后12周进行饮食负荷试验，检测对肠促胰岛素的影响。mean±SE2468100分钟后（pmol/L)30分钟后60分钟后120分钟后*给药伏格列波糖12周后伏格列波糖给药前P＜0.05（vs给药前）活性GLP-1浓度0实验设计：