全麻诱导气管插管时机的思考

全麻诱导气管插管时机的思考第一页，共三十六页，编辑于2023年，星期二A.老年病人B.危重病人C.困难气道病人D.初学麻醉者全麻诱导时什么时候气管插管？第二页，共三十六页，编辑于2023年，星期二全麻诱导时什么时候气管插管？第三页，共三十六页，编辑于2023年，星期二全麻诱导时什么时候气管插管？第四页，共三十六页，编辑于2023年，星期二他们为什么两小时插不进管？他插管为什么如此慌慌张张？全麻诱导时什么时候气管插管？第五页，共三十六页，编辑于2023年，星期二全麻诱导气管插管的历史回顾

如何更早、更快速的完成气管插管是研究主题1、快速诱导气管插管的“金标准”(琥珀胆碱)2应用药物以减弱机体的应激反应3、增大药物剂量或预注药物以获得良好的气管插管条件

（APDobson,AMccluskey,GMeakin,etal.Effectivetimetosatisfactoryintubationsafteradministrationofrocuroniuminadults:comparisonofpropofolandthiopentoneforrapidsequenceinductionofanaesthesia.Anaesthesa,1999,54:172-97）

第六页，共三十六页，编辑于2023年，星期二对全麻诱导气管插管的思考

全麻诱导气管插管是否越早、越快越好？

是一个点还是一个时程？

第七页，共三十六页，编辑于2023年，星期二从气管插管的目的看

急救、麻醉、治疗

第八页，共三十六页，编辑于2023年，星期二

从药理学角度

A.药理作用三期：潜伏期持续期残留期持续期内维持基本疗效

B.峰效应不是一个时间点，而是维持在一个时间段

C.血药浓度的峰值时间并不等于临床峰效应的时间

D.增大药量致时效延长和增加不良反应，长时效的肌松药增大剂量后延长时效更明显。

(庄心良，肌松药.见庄心良,李立环，现代麻醉学，第三版，北京：人民卫生出版社，2003.562～589)

第九页，共三十六页，编辑于2023年，星期二27.5血浆药物浓度(μg/ml)起效浓度峰值浓度第十页，共三十六页，编辑于2023年，星期二血浆药物浓度(μg/ml)起效浓度峰值浓度第十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期二1ED95剂量时琥珀胆碱、罗库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵时间效应曲线图。

摘自Anesthesiology，1999，90（2）：427第十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期二从减弱机体应激反应的角度分析

插管后的血压升高与插管操作、试插次数明显相关,因此减少插管次数和缩短插管时间可以较大限度的减少气管插管引起的血流动力学变化。

（NishikawaK,KawanaS,NamikiA.Comparisonofthelightwandtechniquewithdirectlaryngoscopyforawakeendotrachealintubationinemergencycases.JClinAnesth,2001,13:259）第十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期二

气管插管的时机

是一个点还是一个时程？（气管插管时间窗）

“点”与“时间窗”的概念将决定操作者是匆忙插管还是从容操作．要确保第一次喉镜就能使声门“最佳暴露”

第十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期二全麻诱导气管插管时间窗的临床研究

第十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期二1、研究目的和意义A.

是否存在“气管插管时间窗”

B.静脉推注和静脉TCI常用麻醉诱导方式下气管插管时间窗的特征第十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2、材料和方法

2.1病例与分组

A.实验一：N=240,择期全麻实验二：N=120,择期全麻

第十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期二B.年龄18～58岁，ASAⅠ～Ⅱ级肝肾功能正常，无神经肌肉传导疾病对长期阿片类或安定类用药史及过敏者除外评估无气管插管困难可能者第十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.1病例与分组B.样本排除标准：体重指数>30%；孕妇,胃食管返流症患者评估气管插管困难可能者第十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.1病例与分组

Ｃ.实验一：R组(罗库溴铵组)S组(氯化琥珀胆碱组)

依据各组注射肌松药后行气管插管的时间：分1min组、2min组、3min组、4min组第二十页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.1病例与分组实验二：B组（推注组）

T组（TCI组）依据各组注射肌松药后行气管插管的时间：分1min组、1.5min组、2min组、3min组、4min组、5min组第二十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.2诱导方法

A.

18G穿刺针,开放上肢静脉

B.药物丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、罗库溴铵、氯化琥珀胆碱复方氯化钠注射液8ml/(kg·h)

中分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(诱导前30分钟内输入250ml）第二十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.2诱导方法

C.靶控系统：药物输注工作站（FreseniusVial）药物药代动力学模型丙泊酚Marsh

舒芬太尼Gepts

瑞芬太尼Minto第二十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.2诱导方法

D.剂量罗库溴铵:0.9mg/kg氯化琥珀胆碱:1.0mg/kg

庄心良，肌松药.见庄心良,等主编，现代麻醉学，第三版，2003，北京，人民卫生出版社：562～589ChengCA,AunCS,GinT.Comparisonofrocuroniumandsuxamethoniumforrapidtrachealintubationinchildren.PaediatrAnaesth，2002,12(2):140-145MohammadI.El-Orbany,NinosJ.Joseph,M.RamezSalem,etal.TheNeuro-muscularEffectsandTrachealIntubationConditionsAfterSmallDosesofSuccinylcholine.AnesthAnalg,2004,98:1680–1685

第二十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.2诱导方法

D.剂量（实验一）

丙泊酚：初始靶浓度3.5µg/ml舒芬太尼：效应室浓度0.3ng/ml何威，陈秉学，赵国栋，等.异丙酚靶控输注用于国人麻醉诱导的观察.中华麻醉学杂志，2003，（23）11：856－857HentgenE,HoufaniM,Billardv,CapronF,etal.Propfol-sufentanilanesthesiaforthyroidsurgery:optimalconcentrationsforhemodynamicandelectroencephalogramstability,andrecoveryfeatures.AnesthAnalg.2002,(95)3:597-605第二十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.2诱导方法D.剂量（实验二）推注组：静脉推注芬太尼3ug/kg后纯氧3分钟随即异丙酚2-3mg/kg以600ml/min静脉推注TCI组：丙泊酚：靶浓度3～4µg/ml瑞芬太尼：效应室浓度4ng/mlJ.-R.Lee,C.-W.Jung.Reductionofpainduringinductionwithtarget-controlledpropofolandremifentanil.BrJAnaesthsiology.200799(6):876-880M.J.Coppens,L.F.M.Versichelen.Doweneedinhaledanaestheticstobluntarousal,haemodynamicresponsestointubationafteri.v.inductionwithpropofol,remifentanil,rocuronium?.BrJAnaesthsiology.200799(6):876-880第二十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.５气管插管

A.肌松药给药时间：意识消失（睫毛反射消失、耳旁呼叫无反应）且目标靶浓度达到后，肌松药注射时间为5秒钟，以生理盐水稀释到5ml。

B.患者头位：Sniffing-positionC.操作者：由同一名经验丰富的麻醉医师操作

D.喉镜：美国WelchAllyn喉镜

E.气管导管：导管内径7.5～8.0mm（男性)，7.0～7.5mm(女性)第二十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.６监测指标

A.血流动力学指标:

记录诱导前(T1)基础血压、心率，诱导后

1min(T2)、气管插管前1min(T3)、插管即刻(T4)、气管插管后1min(T5)的血压、心率变化值

B.肌松监测（TOF）

C.气管插管条件（Cooper’s评分）及声门暴露程度（C/L评级）第二十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期二2.７统计学分析方法

SPSS13.0统计分析系统

A.TOF值，采用独立样本t检验（Independent-samplesTTest）和秩和检验

B.各组间气管插管条件评分结果及声门暴露评级结果，采用秩和检验

C.P<0.05为差异显著，有统计学意义第二十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期二结论靶控丙泊酚和舒芬太尼单次罗库溴铵0.9mg/kg给药后1min获得与司可林相似的气管插管条件靶控丙泊酚和舒芬太尼诱导下单次罗库溴铵注药后2～4min声门暴露理想。靶控丙泊酚和舒芬太尼诱导下司可林给药后1～3min声门暴露理想。

第三十页，共三十六页，编辑于2023年，星期二结论4.靶控丙泊酚和瑞芬太尼诱导下单次罗库溴铵注药后1.5～5min声门暴露理想5.静脉推注丙泊酚和芬太尼诱导下单次罗库溴铵注药后1.5～5min声门暴露理想第三十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期二病例患者男性，36岁，因车祸致上下颌粉碎性骨折，准备在全麻下行骨折内固定术，术前张口两指，全麻诱导后气道通畅，即经鼻插入带钢丝气管导管，放入喉镜后发现喉头暴露困难，即改用纤支镜引导插管，发现肿胀明显，声门暴露困难。第三十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期二新型甾类非去极化肌松药拮抗剂SugammadexCyclodextrins环糊精Org25969

经修饰的γ-环糊精以合成性环糊精为基质的宿主分子通过亲脂内心包裹外来分子形成宿主─外来分子融合复合物(化学包裹)EpemoluO,etal.Anesthesiology2003,99(3):632