紧张型头痛的诊断及鉴别诊断课件

内容提要头痛的流行病学1紧张型头痛的定义及分型2紧张型头痛的病因与发病机制3紧张型头痛的体格检查4紧张型头痛的临床表现5紧张型头痛的诊断与鉴别诊断67紧张型头痛的治疗流行病学（全球）——各型头痛百分比继发性头痛21.3%原发性头痛78.7%ParvizBahrami,MDetal.PainPhysician2012;15:327-332.一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁)头痛患者给予问卷调查资料分析。对头痛的特征、因素，包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。左图为正常人群头痛发病率。紧张型头痛中，女性患病率略高于男性。发病年龄35至40岁之间达到顶峰，随着年龄的增长，男性和女性患病率均降低2

。1.于生元.中国疼痛医学杂志.2010;16（s）:1-2.2.IASP.全球头痛防治年.2011(10)—2012(10).流行病学（中国）——紧张型头痛紧张型头痛是神经内科门诊中最为常见的疾病，表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，常为双侧头痛。分为三个亚型:偶发性、频发性、慢性紧张型头痛——定义及分型项目偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛频率A.每月发作<1d,至少发作10次以上/年(每年<12d)A.每月发作≥1d,但<15d,至少发作10次以上(每年≥12d但<180d),至少3个月以上A.每月发作≥15d,(每年≥180d),3个月以上持续时间B.30min至7dB.30min至7dB.数小时或呈持续性不缓解颅周肌紧张伴/不伴压痛伴/不伴压痛伴/不伴压痛头痛性质C.至少符合下列特点中的2条(1)双侧头痛;(2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性);(3)轻至中度头痛;(4)日常活动如行走或爬楼不加重头痛其他D.符合以下2条:(1)无恶心和呕吐，但可以有厌食(2)畏光或畏声(两项中不超过一项)E.不能归因于其他疾病治疗药物非甾体抗炎药中枢性肌松剂、抗抑郁药、部分抗癫痫药、肉毒素等头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:496-497.紧张型头痛——发病机制CFernández-de-las-Peetal.Cephalagia2007;27:383-393.周围痛觉致敏肌筋膜触发点（牵涉痛）Aδ和C纤维

Aβ纤维痛觉调制物质释放中枢痛觉致敏脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏丘脑和感觉皮层（PAG抑制）增强痛觉传递伤害性攻势周围痛觉致敏特点85%具有肌筋膜触发点，刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限颅周肌肉持续收缩产生头痛1.R.Jensen，BK.Rasmussen，B．Pedersen，etal．Muscletendernessandpressurepainthresholdsinheadache：apopulationstudy[J]．Pain，1993，52：193-199.2.headache2006;46:454-60中枢痛觉致敏特点中枢疼痛调节整合功能异常，内源性疼痛抑制系统受损，和/或大脑皮层功能减弱，痛觉感受增强中枢痛觉控制通路如内源性阿片系统和5-HT代谢系统存在缺陷慢性头痛患者的痛阈减低，对疼痛敏感性增强颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病2011(10)—2012(10).肌肉僵硬度(kpa/cm)紧张型头痛的诊断与鉴别诊断进行患者教育和生活方式管理紧张型头痛中，女性患病率略高于男性。2007;40（7）:493-495.2007;40（7）:493-495.头痛伴发热、颈强直或皮疹头痛分类和诊断专家共识组.ParvizBahrami,MDetal.−初始症状为严重的头痛发病−全身疾病的症状至少符合下列特点中的2条(1)双侧头痛;(2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性);(3)轻至中度头痛;(4)日常活动如行走或爬楼不加重头痛继发性：本身或邻近组织病变2009;33（5）:296-299.头痛伴发热、颈强直或皮疹−50岁之后−癫痫−任何神经系统体征原发性：神经节内细胞消失、炎性浸润、动脉硬化及脱髓鞘变化等脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏欧洲鼻－鼻窦炎和鼻息肉诊疗指引.肌筋膜触发点的牵涉痛区头夹肌上斜方肌枕骨下肌胸锁乳突肌半棘肌颞肌颈夹肌CFernandez-de-las-Penasetal,Myofascialtriggerpointsandsensitization:anupdatedpainmodelfortension-typeheadache,Cephalagia2007;27:383-393头夹肌斜方肌僵硬度的比较Sakaietal.,Brain,,118,521(1995)(平均：114±24)紧张型头痛(n=60)肌肉僵硬度(kpa/cm)180160140120100806040200246810121416180160140120100806040200246810121416(平均：82±15)正常人(n=223)百分比(%)百分比(%)肌肉僵硬度(kpa/cm)体格检查除生命体征、心肺检查外，应注意有无脑膜刺激征，听诊眼部、颈动脉区了解有无血管杂音1；头面部触诊以发现颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞颌关节异常等情况1；颅骨膜肌压痛是触诊时最常见的异常发现；即使触诊时不存在颅骨膜肌压痛，也不能排除紧张型头痛2神经系统检查应重视眼底检查，注意意识、脑神经(尤其是眼球活动和瞳孔情况)、肌力、反射、病理征、共济运动和感觉情况1。仔细地检查眼底是否存在视乳头水肿或其他异常，这对于评估继发性头痛非常重要2；1、头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:493-495.2、ElizabethLoder,PaulRizzoli.BMJ.2008;336:88-92.紧张型头痛——临床表现于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:735-738.1、双侧头痛2、头痛性质为压迫样或紧缩样无搏动性头痛3、轻-中度疼痛4、日常体力活动如步行或上楼不会加重头痛5、一般不伴发恶心或呕吐（可能伴厌食），不伴有畏光或怕声，或两者中只具备一项紧张型头痛诊断流程患者出现头痛的症状详细询问病史体格检查神经系统检查警示因素？考虑继发性头痛根据病人情况进行相关诊断检测符合原发性头痛的诊断标准？排除原发性头痛评估原发性头痛的类型进行患者教育和生活方式管理偏头痛紧张型头痛丛集性头痛其他否否是警示因素：−亚急性和/或数月的渐进性头痛−新的或不同的头痛−既往严重的头痛−初始症状为严重的头痛发病

−全身疾病的症状−50岁之后−癫痫−任何神经系统体征ICSI.HealthCareGuideline:DiagnosisandTreatmentofHeadache.(10thEdition,2011):1-84.慢性每日头痛RedFlags和相关检查以排除继发性头痛警示考虑检查以排除继发性头痛突发头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能MRI/CT，脑脊液检查逐渐加重头痛颅内肿瘤、硬膜下血肿MRI/CT头痛伴发热、颈强直或皮疹颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎MRI/CT，血液和脑脊液检查伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病MRI/CT、脑电图排除癫痫、腰穿或血液检查妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像如MRV50岁后的新发头痛颅内占位病变，颞动脉炎MRI/CT，血沉，C反应蛋白水平等癌症患者或艾滋病(AIDs)患者出现的新发头痛转移瘤、机会性感染MRI/CT、脑脊液检查头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:493-495.紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断紧张型头痛偏头痛丛集性头痛家族史可有多有多无性别

女性多于男性女性远多于男性男性多于女性周期性--部分女性与月经有关有丛集发作期，期间发作，频率为隔天1次到每日8次持续时间不定头痛持续4-72h头痛持续15~180分钟头痛部位多双侧多单侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质压迫、紧缩、钝痛搏动性锐痛、钻痛、难以言表头痛程度轻中度中重度重度或极重度活动加重头痛多无多有多无，常躁动不安伴随症状多无，可伴食欲不振，对光线、声音可觉轻度不适多有恶心呕吐、畏光畏声同侧结膜充血和/或流泪、流涕等中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;17（2）:65-86紧张型头痛1三叉神经痛3鼻窦炎2、4、5、6脑肿瘤7可能病因精神紧张等继发性：本身或邻近组织病变原发性：神经节内细胞消失、炎性浸润、动脉硬化及脱髓鞘变化等窦腔化脓性感染波及脑膜炎等与体位的关系等影像学检查CT有时可见颈椎变形2继发性：CT,MRI等检查有助于发现原发病；原发性：神经系统检查无异常鼻腔检查及x线片检查阳性起病年龄青春期、青年40岁以上(75～90％)儿童(学龄前)、成年人6以20-40岁者最多8出现时间午后突然起病由病毒感染等原因引起后发作4早晨发作频度

持续性频繁发作、经日发作复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作≥3次/年4持续性头痛部位多双侧前额、面部，右侧为多根据患病部位而异2全头痛持续时间不定数秒到3～5min甚至数10min至少持续10d4持续进行性性质头部发紧似钳夹触发点(扳机点)，剧痛，电灼样放射痛2电击样伴随症状焦虑、失眠面部潮红、流泪、流鼻涕、流涎等喷射状呕吐，不伴高热等脑炎症候5神经系局灶体征1、中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;7（2）:65-86.2、内藤竟.日本医学介绍.2007;28（1）:20-22.3、庞尔利.论著.2005;2（8）:16-17.4、娄鸿飞,张罗.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志.2009;33（5）:296-299.

5、裴中平.光明中医.2003;18（107）:11.6.

WytskeFokkensetal.欧洲鼻－鼻窦炎和鼻息肉诊疗指引.2007;1-147.7.胡文立,秦伟.中国全科医学.2010;13（4D）:6-8.8.杨金颖等.中草药.2012；43（3）：607-612.紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断原发性头痛各型的区别双侧压迫痛、紧箍感不存在畏声、畏光单侧眶周(眶部、眶上)颞部钻痛、刺痛单侧搏动性伴畏光，畏声于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:735-738.紧张型头痛的治疗张颖,王振海.医学教育探索.2010;9（12）:1724-1728.手法（推拿、按摩）针刺、针刀综合疗法、多元化治疗等紧张、焦虑、抑郁镇痛剂、NSAIDs肌肉松弛剂抗焦虑、抗抑郁药物家庭、社会、心理支持心理治疗药物治疗颅周肌肉过度收缩头痛非药物治疗根据患者的具体情况运用不同的方法联合治疗。以达到减少TTH患者痛苦，提高患者生活质量的目的。Thanks2007;28（1）:20-22.蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能头痛分类和诊断专家共识组.头痛分类和诊断专家共识组.2007;40（7）:493-495.复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作≥3次/年4紧张型头痛中，女性患病率略高于男性。颅内占位病变，颞动脉炎2007;40（7）:493-495.头痛分类和诊断专家共识组.紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作≥3次/年4至少符合下列特点中的2条(1)双侧头痛;(2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性);(3)轻至中度头痛;(4)日常活动如行走或爬楼不加重头痛颅内占位病变，颞动脉炎多无，可伴食欲不振，对光线、声音可觉轻度不适ParvizBahrami,MDetal.肌筋膜触发点（牵涉痛）欧洲鼻－鼻窦炎和鼻息肉诊疗指引.即使触诊时不存在颅骨膜肌压痛，也不能排除紧张型头痛2(10thEdition,2011):1-84.流行病学（全球）——各型头痛百分比继发性头痛21.3%原发性头痛78.7%ParvizBahrami,MDetal.PainPhysician2012;15:327-332.一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁)头痛患者给予问卷调查资料分析。对头痛的特征、因素，包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。左图为正常人群头痛发病率。紧张型头痛中，女性患病率略高于男性。发病年龄35至40岁之间达到顶峰，随着年龄的增长，男性和女性患病率均降低2

。1.于生元.中国疼痛医学杂志.2010;16（s）:1-2.2.IASP.全球头痛防治年.2011(10)—2012(10).流行病学（中国）——紧张型头痛紧张型头痛(n=60)继发性：本身或邻近组织病变紧张型头痛——临床表现复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作≥3次/年4发病年龄35至40岁之间达到顶峰，随着年龄的增长，男性和女性患病率均降低2。2010;16（s）:1-2.RedFlags和相关检查以排除继发性头痛紧张型头痛——定义及分型对头痛的特征、因素，包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。即使触诊时不存在颅骨膜肌压痛，也不能排除紧张型头痛2复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作≥3次/年4肌筋膜触发点（牵涉痛）(2)畏光或畏声(两项中不超过一项)对头痛的特征、因素，包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。2009;33（5）:296-299.Cephalagia2007;27:383-393.继发性：本身或邻近组织病变(10thEdition,2011):1-84.一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁)头痛患者给予问卷调查资料分析。−亚急性和/或数月的渐进性头痛MRI/CT，血沉，C反应蛋白水平等紧张型头痛(n=60)Sakaietal.肌肉僵硬度(kpa/cm)CFernandez-de-las-Penasetal,Myofascialtriggerpointsandsensitization:由病毒感染等原因引起后发作44、娄鸿飞,张罗.复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作≥3次/年4每月发作<1d,至少发作10次以上/年(每年<12d)数秒到3～5min甚至数10min左图为正常人群头痛发病率。2007;40（7）:493-495.发病年龄35至40岁之间达到顶峰，随着年龄的增长，男性和女性患病率均降低2。−初始症状为严重的头痛发病−全身疾病的症状Sakaietal.Aδ和C纤维Aβ纤维流行病学（全球）——各型头痛百分比(2)畏光或畏声(两项中不超过一项)左图为正常人群头痛发病率。颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病85%具有肌筋膜触发点，刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛肌筋膜触发点的牵涉痛区肌肉僵硬度(kpa/cm)复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作≥3次/年4每月发作<1d,至少发作10次以上/年(每年<12d)多无，可伴食欲不振，对光线、声音可觉轻度不适中枢痛觉控制通路如内源性阿片系统和5-HT代谢系统存在缺陷Sakaietal.CFernandez-de-las-Penasetal,Myofascialtriggerpointsandsensitization:慢性头痛患者的痛阈减低，对疼痛敏感性增强对头痛的特征、因素，包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁)头痛患者给予问卷调查资料分析。2007;40（7）:493-495.2010;16（s）:1-2.数秒到3～5min甚至数10min神经系统检查