滋养细胞肿瘤的诊断与治疗课件

滋养细胞肿瘤的诊断与治疗北京协和医院妇产科向阳前言滋养细胞肿瘤是发生于生育年龄妇女的常见肿瘤，在我国比较多见，绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后，因来源于胚胎的滋养细胞而得以命名。该肿瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可以通过血运转移到全身，成为一种全身性疾病。自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%~90%。“God’sfirstcancer,

andman’sfirstcure”

HertigAT,1968定义与分类滋养细胞肿瘤（Trophoblastictumour），又称滋养细胞疾病(Trophoblasticdisease),是指胚胎的滋养细胞发生恶性变而形成的肿瘤。滋养细胞肿瘤包括：葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，中间型滋养细胞疾病（胎盘部位滋养细胞肿瘤）。滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点组织来源：属胚外层细胞。细胞成分：具有男性成分。免疫原性：具有较强的抗原性。临床表现：亲血管性强，病情进展快。病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后。病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短。产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物—hCG。对化疗极敏感：化疗是治疗的主要手段。葡萄胎妊娠葡萄胎是指胚胎外胚层的滋养细胞发生增生，绒毛水肿变性而形成的串串水泡状物。病变局限于宫腔内，非恶性。葡萄胎的类型：

--完全性葡萄胎

--部分性葡萄胎葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠镜下所见部分性葡萄胎妊娠部分性葡萄胎镜下所见葡萄胎的病理变化

镜下所见：.绒毛因间质水肿空泡变而肿大.间质血管稀少或消失.滋养细胞有不同程度的增生葡萄胎的病理变化

病理分级：Ⅰ级：无增生或轻度增生Ⅱ级：中度增生，伴轻度或中度分化不良Ⅲ级：高度增生，伴中度或高度分化不良病理形态学变化在20世纪80年代之前，葡萄胎妊娠的病理80%表现为绒毛明显水肿伴中心池形成及成片状滋养细胞增生,而近10年来，出现该典型病理变化的仅占39%。完全性葡萄胎常可表现为不典型形态学改变，而易将其误诊为部分性葡萄胎或自然流产。*Histopothol,1996,28:101-109.葡萄胎妊娠

u

葡萄胎妊娠的流行病学：

总体发生率：不同的国家及地区差异较大。在日本葡萄胎的发生率为1：1000次妊娠，约三倍于北美及欧洲的发生率。我国流行病学调查曾表明，葡萄胎平均发生率为1：1290，最高为江西1：728，最低为山西1：3056。

流行病学种族因素：黑人发生率较低，犹太人发生率较高，东南亚国家发生率较高(HayashiH,AmJEpidemiol,1982;115:67.)。年龄：英国的一项调查认为，25-29岁的妇女葡萄胎妊娠的发生率最低，15岁以下妊娠者葡萄胎发生的风险增加6倍，40-45岁妊娠者发病风险增加3倍，45-49岁则增加至26倍，年龄超过50岁时其风险可增加400倍（Bagshaweetal,lancet,1986）。

葡萄胎妊娠的发生机制

基因印记效应（Geneimprinting）：是一种依赖于配子起源的特殊等位基因的表型修饰过程。父源和母源染色体上的某些基因对胚胎正常发育具有不同和必不可少的作用。父原性遗传信息对胎盘滋养细胞的正常发育十分必要，而母源性遗传物质对胚胎的发育则很关键。

发生机制Surani于1986年报道的鼠核配子移植实验成功地解释了葡萄胎的发生机制。

人工单性生殖方法：父源性或母源性早期生殖细胞核移植至不含卵原核的卵细胞，观察胚鼠发育情况。

细胞遗传学起源研究细胞遗传学研究发现完全性葡萄胎通常是二倍体核型，其中绝大部分为46，XX,且染色体核基因均为父源性；而部分性葡萄胎核型绝大部分为三倍体，多由一个卵子与两个精子同时受精而成。BreakthroughonBiologyofCM:1977年Kajii等发现CM的DNA成份全部来源于父亲。

完全性葡萄胎的起源假说I单精子空卵空卵23,X23,X46,XXCHM(纯合子)(75-85%)空卵23,Y23,Y46,YY不能存活完全性葡萄胎的起源假说II双精子空卵空卵23,X46,XXCHM(纯或杂合子,50/50)空卵23,Y46,XYCHM(杂合子,15-25%)23,X23,X完全性葡萄胎的起源假说II双精子空卵空卵23,Y46,YY不能存活23,Y完全性葡萄胎的起源假说III二倍体精子空卵空卵46,XYCHM(杂合子)空卵46,XX46,XX46,XY(M1失败)46,YY或(M2失败)CHM(纯合子)部分性葡萄胎的起源假说I双精子受精23,X69,XXXPHM23,X或23,Y或69,XYY23,X或23,Y或69,XXY部分性葡萄胎的起源假说II单精子受精23,X23,X或23,Y

23,X(Y)23,X46,XX(XY)69,XXX或69,XYYPHM部分性葡萄胎的起源假说III

M1失败23,X

69,XXYM2失败46,XX23,X或46,YY46,XX69,XXX或69,XYYPHM46,XYPHM非葡萄胎妊娠三倍体

46,XX23,X或23,Y69,XXX或69,XXY葡萄胎发病的影响因素

饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏妊妇年龄过大葡萄胎妊娠史自然流产史

葡萄胎妊娠的临床表现葡萄胎妊娠随着诊断水平的不断提高，其临床见症状亦发生了很大变化。在20世纪60～70年代，葡萄胎妊娠诊断时子宫明显增大、贫血，妊娠剧吐以及先兆子痫的发生率分别为51%、54%、26%及27%。随着阴道超声的应用及血hCG的精确测定使葡萄胎妊娠的早期诊断成为可能。由于诊断时间的提前，典型的症状和体征并不多见，上述症状和体征的发生率仅分别为28%、5%、8%及1%。*ObstetGynecol,1995,86:775-779.

诊断和鉴别诊断

临床表现

HCG测定：血（或尿）内HCG的含量和体内滋养细胞活动情况有关HCG测定正常妊娠血清HCG测定呈双峰曲线，至妊娠70～80天达到高峰，中位数多在10万miu/ml左右，最高值可达20万miu/ml。达高峰后迅速下降，34周时又略上升呈小高峰，至分娩后3周转为正常。葡萄胎患者血清HCG测定值常远高于正常妊娠，有的可高达数百万，且持续不降。

超声诊断B型超声是诊断葡萄胎的重要手段之一。B超下可见子宫内充满无数小的低回声及无回声区，形如雪花纷飞，又称之为“雪花征”。无胎体和胎盘反射。自采用灰阶超声后，可以看到有细小水泡结构，使葡萄胎的诊断提早到孕11～13周，近年来阴道探头的应用，可使葡萄胎的诊断提早到妊娠8周左右。

葡萄胎的超声诊断双胎之一葡萄胎妊娠的鉴别诊断影象学检查病理组织学诊断遗传学诊断：确诊断的手段临床处理及预后葡萄胎妊娠的处理葡萄胎组织的清除：

葡萄胎的诊断一经确定，应及时清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、穿孔及感染，并应尽量减少以后恶变的机会。预防性化疗问题：

对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点。对有恶变高危因素的患者进行预防性化疗是必要的.葡萄胎恶变的高危因素

存在下列高危因素时，恶变率将增加至

40-56%年龄>40岁,恶变率37%;>50岁,恶变率56%血HCG>1000000IU/L子宫体积明显大于停经月份黄素化囊肿（>6cm）病理以小葡萄为主重复性葡萄胎常用单药化疗方案

5-FU方案KSM（Actinomycin-D）方案MTX+CVF化疗MTX静脉推注方案MTX静脉灌注+CVF方案葡萄胎恶变的早期诊断清宫后血HCG的监测葡萄胎清除后，血HCG滴度呈对数下降，正常情况下在清宫后12周左右恢复正常。如葡萄胎完全清除后12周血HCG仍未达正常值，或血HCG滴度呈现一平台状或升高，均应考虑到恶变的可能，而予及时治疗。

清宫后血HCG变化葡萄胎恶变的早期诊断超声诊断彩色多普勒血流显像（CDFI）及脉冲多普勒（PD）的应用，对早期确定滋养细胞疾病的性质判断化疗效果预测病变转归均有十分重要的价值。

RI=收缩期峰值流速-舒张期峰值流速/

收缩期峰值流速 正常子宫超声所见子宫肌层病灶超声所见子宫肌层病灶彩超所见彩超下血管阻力指数测定葡萄胎恶变的早期诊断

盆腔动脉造影术自50年代开始即有学者应用此技术对滋养细胞肿瘤盆腔的病灶进行评估，可以清楚地了解病灶的部位及侵蚀程度。但是具有创伤性及一定的技术难度。盆腔动脉正常造影所见正常右子宫动脉造影所见正常左子宫动脉造影所见右子宫动脉造影异常所见葡萄胎恶变的早期诊断CT：对早期肺转移的诊断具有十分重要的价值。

MutchDG(1986)

报道恶性滋养细胞肿瘤胸片阴性者，40%肺CT可见小的转移灶。早期肺转移瘤CT所见葡萄胎恶变的早期诊断应用分子生物学手段预测葡萄胎恶变端粒酶RNA基因表达端粒酶活性测定金属蛋白酶（MMP）及组织抑制物（TIMP）在葡萄胎恶变转移中的预测价值葡萄胎清宫后侵葡诊断标准(FIGO,2000)清宫后每周测定血hCG,连续3次平台.清宫后每周测定血hCG,连续2次升高10%或以上.病理组织学诊断.hCG持续阳性超过6个月.

*IntJGynecolCancer,2000,10:84-88.妊娠性绒癌(gestationalchoriocarcinoma)绒毛膜癌是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，造成破坏，以致病人死亡，具有高度恶性。绝大多数继发于正常或不正常妊娠之后，称为继发性绒癌或妊娠性绒癌。其病理特点为增生的滋养细胞大片侵犯子宫肌层和血管，常伴有远处转移，见不到绒毛结构。诊断—临床症状前次妊娠性质阴道不规则出血恶液质贫血，感染转移灶的症状

诊断—体征盆腔检查与转移瘤相关的体征阴道外阴转移瘤广泛肺转移伴呼吸衰竭巨大脑转移瘤伴颅内高压病理诊断鉴别诊断侵蚀性葡萄胎：临床诊断、病理诊断

不全流产，产后胎盘残留：

--血HCG测定

--诊断性刮宫

--超声及其他影象学检查的价值

宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期

期别

定义

I

病变局限于子宫

II

病变超出子宫但局限于生殖器官

IIa

转移至宫旁组织或附件

IIb

转移至阴道

III

病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移

IIIa

转移瘤直径小于3厘米或片状阴影不超过一侧肺之半

IIIb肺转移灶超过上述范围

IV

病变转移至脑肝肠肾等其他器官滋养细胞肿瘤预后评分标准（WHO）

预后因素计分0124年龄（岁）<39>39

末次妊娠葡萄胎流产足月产

妊娠终止至化疗开始的间隔(月)<44--67--12>12HCG（IU/L）>103<104<105>105ABO血型

O或AB或AB

肿瘤最大直径（cm）<33--5>5

转移部位

脾、肾胃肠道、肝脑转移瘤数目

1--34--8>8曾否化疗

单药化疗多药化疗*总计分0-4低危；5-7中危；8高危FIGO提出的滋养细胞肿瘤解剖分期(2000)

期别

定义

I

病变局限于子宫

II

病变超出子宫但局限于生殖器官

III

病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移

IV

病变转移至脑肝肠肾等其他器官FIGO滋养细胞肿瘤预后评分标准（2000）

预后因素计分0124年龄（岁）<39>39

末次妊娠葡萄胎流产足月产

妊娠终止至化疗开始的间隔(月)<44--67--12>12HCG（IU/L）<103103-104104-105>105

肿瘤最大直径（cm）3--5>5

转移部位

脾、肾胃肠道脑、肝转移瘤数目

1--34--8>8曾否化疗

单药化疗多药化疗*总计分<6低危；7

高危FIGO推荐诊断标准临床诊断时应结合解剖分期与预后记分,如一患者为绒癌脑转移,预后评分为16分,则诊断时应标注为绒癌Ⅳ:16。该分期与评分系统更加客观的反映了GTT患者的实际情况,在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素。一些期别较早的患者可能存在较高的高危因素,而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组。

病例举例病例1:45岁患者,葡萄胎清宫术后10周,血hCG900miu/ml,宫腔内无残留物,无转移灶。FIGO分期与评分应为:Ⅰ:1。(低分期,低评分)

病例2:40岁患者,足月产后7个月,不规则阴道出血5个月,咳嗽1个月伴头痛1周。胸片提示4个转移灶,脑CT提示颅内转移瘤5cm,腹部CT提示双肾转移瘤。血hCG42000miu/ml。FIGO分期与评分应为:Ⅳ:15。(高分期,高评分)病例举例病例3:44岁患者,流产后8个月伴不规则阴道出血。B超显示子宫肌层内8cm多血管占位,血hCG18000miu/ml,同时发现阴道前壁5cm转移结节。曾予单药化疗失败。未发现其他脏器转移。FIGO分期与评分应为:Ⅱ:10。(低分期,高评分)

绒癌的治疗在发现有效化疗药物之前，一旦诊断为绒癌均采用子宫切除的方法治疗，但疗效极差，除少数病变局限于子宫的患者能存活外，凡有转移者几乎全部难以治愈。自50年代首先证实大剂量甲氨蝶呤能有效治疗恶性滋养细胞肿瘤以及随后发现了一系列有效化疗药物后，其治愈率得到明显提高。并开创了以化疗为主，手术及放疗为辅治疗绒癌的新纪元。

化学治疗化疗是治疗恶性滋养细胞肿瘤的主要方法。药物的选择首选药物：5-Fu,KSM,MTX

其次：VP-16,CTX,AT1258,VCR/VDSDDP,Taxol等。化疗药物的选择5-FU对所有病灶效果均好。KSM对各部位病灶也有显著效果，特别对肺转移效果明显。MTX适用于脑，脊髓转移或耐药者。AT1258,CTX对肺转移较好，与KSM合用能增加疗效。VCR无骨髓抑制作用，常与其他药物配合应用。DDP,Taxol多用于耐药患者。

化疗方案的选择单药化疗:主要用于病灶局限于子宫及低危转移性滋养细胞肿瘤患者。

5-氟脲嘧啶（5-FU）

甲氨喋呤(MTX)

更生霉素（KSM）足叶乙甙（VP-16）

化疗方案的选择联合化疗：对肿瘤出现多处转移或FIGO预后评分为高危患者，应采用两种或两种以上的药物联合化疗。

5-FU为主的联合化疗方案

EMA/CO方案

VP16+KSM方案

EP方案

MEA方案

EP方案

EMA/EP方案

Taxol+DDP方案

VCR/VDS+5-FU+KSM+AT1258方案

5天为一疗程，疗程间隔21天。VCR/VDS2mg+NS30mliv第1天5-FU25–26mg/kg/divdrip第1–5天KSM5–6ug/kg/divdrip第1–5天AT12580.5–0.6mg/kg/div第1–5天VCR/VDS+5-FU+KSM+Vp16

方案5天为一疗程，疗程间隔21天。VCR/VDS2mg+NS30mliv第1天5-FU800-900mg/m2ivdrip第1–5天KSM200ug/m2ivdrip第1–5天VP16100mg/m2iv第1–5天EMA/CO方案Bagshawe于1984年首先将EMA/CO用于高危滋养细胞肿瘤患者的治疗后，该方案即被广泛地应用于临床。Newlands等分析了10年148例高危及耐药滋养细胞肿瘤患者采用EMA/CO化疗的疗效，完全缓解率为80%，完全缓解率后复发率为5.4%。(Br.JObstetGynecol,1991,98:550-557.)EMA/CO方案具体用法Day1

Vp-16100mg/m2+NS300mlivdripKSM500ug+5%GS200mlivdripMTX100mg/m2+NS30mlivMTX200mg/m2+NS1000mlivdripDay2Vp-16100mg/m2+NS300mlivdripKSM500ug+5%GS200mlivdripCVF15mgimq12hx4Day8VCR/VDS2mg+NS30mlivCTX600mg/m2(IFO1600mg/m2)+NS500mlivdripDay15

重复下一周期

*Day1Day2要求水化EMA/EP方案对于晚期多发转移，特别是脑转移的患者，一旦发生耐药后，EMA/CO也难以达到满意的治疗效果。而对EMA/CO发生耐药或治疗后复发者，采用EMA/EP及/或联合手术治疗后仍可获得70%的完全缓解。（JReprodMed,1998,43:111-118.JClinOncol,2000,18:854-859.JReprodMed,2004,inprinting）EMA/EP方案具体用法Day1Vp-16100mg/m2+NS300mlivdripKSM500ug+5%GS200mlivdripMTX100mg/m2+NS30mlivMTX200mg/m2+NS1000mlivdripDay2Vp-16100mg/m2+NS300mlivdripKSM500ug+5%GS200mlivdripCVF15mgimq12hx4Day8Vp-16150mg/m2+NS500mlivdripDDP75mg/m2+3%Nacl300mlivdripDay15重复下一周期

*化疗过程中要求水化

JClinOncol2000,18:854-95.其他化疗方案对5-FU联合、EMA/CO及EMA/EP均出现耐药者，即使采用以铂类为主的其他治疗方案，仍只能有20%的患者获得持续缓解。近年来临床医师也在不断寻找一些新的化疗药物及方案治疗耐药性滋养细胞肿瘤患者，VanBesien等报道采用超大剂量联合化疗方案（异环磷酰氨，卡铂，足叶乙甙）及自体造血干细胞移植治疗耐药患者取得满意效果。紫杉醇作为新一代植物碱类抗肿瘤药，对耐药性GTT患者的治疗也有成功的报道。

其他化疗方案

EP(VP-16,DDP)MEA

Taxol+DDPIFO+Carbo+Vp16(ICE)PVBVIP(Vp-16,IFO,DDP)*GynecolOncol,2000,78:28-31.GynecolOncol,1996,61:126-130.

GynecolOncol,1997,65:366-369.JReprodMed,2002,47,451.MEAregimenDay1

MTX100mgivMTX300mgivinfusionover4hin1000ml5%dextroseinwater

Vp-16100mgivinfusionover1hAct-D500ugivinfusionover1hDay2–5

Vp-16100mgivinfusionover1hAct-D500ugivinfusionover1hCVF15mgimq12hX4timesstarting24hafter

commencementofmethotrexate*GynecolOncol,2000,78;28-31.VIPRegimenVIPregimed1d2d3d4Vp-1675mg/m2ivdrip++++IFO1.2g/m2ivdrip*++++DDP20mg/m2ivdrip++++*Mesnaisgivenasa120mg/m2ivatthefirstdoseofIFO,followedbya1.2g/m212-hourivinfusiondailyaftereachIFOdose.*Regimensarerepeatedevery21days.*GynecolOncol,1995,57;254-256.ICERegimenIfsignificantcisplatin-inducedrenalorneurologictoxicityoccurs,carboplatincanbesubstitutedforcisplatinintheICEprotocol.D1D2D3IFO1.2g/m2ivgtt+++Carbo300mg/m2+++Vp-1675mg/m2+++*MesnaisadministeredasVIPprotocolHigh-doseVp-16andCTXregimenVp-164200mg/m260hivinfusionCTX50mg/kgivinfusionfor4daysCollinsetaltreatedapatientwithrefractorydiseaseinthelungandbrainafterbothEMA/COandPVBchemotherapywithaboveprotocol,thehCGreturnedtonormalwithin14daysoftherapy.GynecolOncol,1991,43;317-319.High-doseICEandstemcellrescued1d2d3d4IFO3000mg/m2ivgtt++++Carbo300mg/m2ivgtt++++Vp-16400mg/m2-+++*Hydrationandmesnaforbladderprotectionarenecessary.*72hoursafterthelastdoseofchemothrapy,stemcellrescuewasstarted.*GynecolOncol,1997,65;366-369.VaginalMetas.BeforeChemotherapyVaginalMetas.DisapearedafterChemotherapyHistopathologicfeaturesoflungmetastasisHistopathologicfeaturesoflungmetastasisHugemetast.tumorinrightlungAftertwocoursesofchemotherapyMetastasesresolvedafterfourcoursesofchemotherapy广泛肺转移伴呼吸衰竭化疗一个疗程后化疗4疗程后手术治疗的适应症及价值原发病灶或转移瘤大出血（如子宫穿孔、肝脾转移瘤破裂出血等），如其他措施无效，常需立即手术切除出血器官，以挽救患者生命。年龄较大且无生育要求的患者，为缩短治疗时间，经几个疗程化疗，病情稳定后，可考虑进行子宫切除术。子宫或肺部病灶较大，经多疗程化疗后，血HCG已正常，而病变消退不满意者，亦可考虑手术切除。手术治疗的适应症及价值对于年轻且尚未生育的患者，如hCG正常之后，子宫病灶仍未吸收并较局限者可行子宫病灶挖除术。对于一些耐药病灶，如果病灶局限（如局限于子宫或局限于一叶肺内），亦可考虑在化疗的同时辅以手术切除。Cervicallesionofchoriocarcinoma绒癌复发肺内耐药病灶（1）绒癌复发肺内耐药病灶（2）肺内耐药病灶术后病理耐药病灶β-hCG免疫组化染色巨大脑转移瘤伴颅内高压急诊手术及多疗程化疗后放射治疗在应用有效化疗药物之前，放射治疗也常用来治疗绒癌的肺或阴道转移。然而随着化疗药物治疗的长足进展，放射治疗对该肿瘤的应用价值已日渐局限。但在某些情况下，放射治疗仍有一定的作用，特别是对顽固性耐药病灶的治疗、预防转移灶出血及减轻疼痛等方面效果尚可。有文献报道，对脑转移及肝转移患者，采用全脑或全肝照射，约有50%的患者可获痊愈。

选择性动脉插管介入治疗的应用（1）由动脉内注入化疗药物，药物直接进入肿瘤供血动脉，肿瘤内药物浓度比一般周围静脉给药高得多，从而可明显提高疗效，尤其是对于肿瘤细胞增殖周期较快的滋养细胞肿瘤，采用保留动脉插管持续灌注的方法，能有效提高时间依从性抗代谢药物的疗效。特别是对于需要保留生育功能的患者疗效显著。盆腔动脉造影显示子宫弥漫病灶绒癌治疗过程中子宫血流面积百分比的变化选择性动脉插管介入治疗的应用（2）选择性动脉栓塞术可用于治疗滋养细胞肿瘤导致的腹腔内出血或子宫出血。动脉造影能很快明确出血部位，选择性动脉栓塞术可准确地阻断出血部位血供达到止血目的。对绒癌子宫出血患者在保守疗法无效时，可考虑进行子宫动脉栓塞术而达到保留生育功能的目的。对肝脾转移瘤破裂大出血患者也是一种有效的应急措施，使某些无法承受手术的患者可能获得治疗机会。造影剂溢出子宫出血造影所见髂内动脉造影所见子宫动脉栓塞术后置管于左子宫动脉化疗盆腔及阴道转移瘤患者左髂内动脉造影所见左子宫动脉及阴部内动脉栓塞术后阴道动脉造影剂溢出右髂内动脉造影所见右阴部内动脉造影所见右阴部内动脉栓塞术后置管于右子宫动脉化疗中间型滋养细胞疾病胎盘部位过度反应（exaggeratedplacentalsite,EPS)胎盘部位结节（placentalsitenodule,PSN)胎盘部位滋养细胞肿瘤（placentalsitetrophoblastictumour,PSTT)上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioidtrophoblastictumour,ETT)中间型滋养细胞疾病的分类增生性：

--胎盘部位过渡反应（EPS)--胎盘部位结节（PSN)肿瘤性：

--胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT)--上皮样滋养细胞肿瘤（ETT)胎盘部位过度反应

EPS系增生性病变，指正常胎盘部位被过多的IT侵润，与胎盘床部位的IT分化有关，可发生于正常妊娠、流产及葡萄胎之后。EPS呈局限性，缺乏核分裂活性，常与蜕膜碎片和绒毛混在一起。如病灶系IT和较多分裂相的融合肿块，应怀疑PSTT。胎盘部位结节PSN系增生性病变，与平滑绒毛膜的IT（绒毛膜型IT)分化有关。典型的PSN仅为镜下所见，呈单个或多个边界清楚、斑块样细胞不等的结节，细胞有丰富的胞质，分裂相无或罕见。PSN无恶性行为，经诊刮可治愈。免疫组化显示hPL和hCG局部弱阳性，SP1多呈阳性。胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤（Placentalsitetrophoblastictumor，PSTT）又称胎盘原位绒癌，是一种罕见的滋养细胞肿瘤。1981年Scully等首先对这一肿瘤进行了报道并予以命名。它是主要由中间型滋养细胞构成的肿瘤，通常跟随着一个良性过程，但有成为高度恶性的潜在可能。PSTT病理特点大体标本：一般可分为息肉型和包块型两类。镜下检查：肿瘤多融合成索状或片状，且有单个单核细胞浸润子宫肌层或血管。中间型滋养细胞通常为单核，形态上从多面体到纺锤形。如大片细胞弥漫性地侵蚀子宫肌层常提示恶性程度较高。在良性PSTT中平均有丝分裂指数仅每10个高倍视野中有2个，如PSTT的有丝分裂每10个高倍视野中多于5个，则提示预后不佳。

PSTT免疫组化检查

免疫细胞化学检测时，PSTT的中间滋养细胞HPL呈强阳性，有时细胞显示HCG弱阳性到中等阳性。说明HPL是PSTT更为敏感的肿瘤标志。PSTT的治疗手术治疗子宫切除是PSTT首选的治疗方法。对于年龄较轻的妇女，如术中未见卵巢转移，手术范围选择全子宫及双卵管切除即可。曾经有观点认为，刮宫可作为治疗PSTT的方法，但目前认为这一方法并不可取。即使病灶呈息肉状突向宫腔者，虽可通过刮宫去除部分病灶组织，但大多数PSTT均有中间型细胞在肌纤维索间侵蚀生长，甚至达子宫浆膜层，而这些均非通过刮宫而可治愈的。PSTT的治疗化疗

PSTT对化疗远不如绒癌和侵葡敏感，但仍应作为手术治疗后的辅助治疗，特别是对于已发生远处转移的患者，化疗仍起着十分重要的作用。化疗方案目前多主张采用EMA/CO或EMA/EP方案。PSTT的化疗JanniW（GynecolOncology1999）报道用EMA/CO方案治疗的9例PSTT，总反应率为75%，完全有效反应率为38%。Newlands（JClinOncol2000）报道用EMA/EP方案化疗的8例转移性PSTT，结果在PSTT发病潜伏期>2年者，化疗完全缓解率仅为20%；而潜伏期<2年者，缓解率为100%；总完全缓解率为50%。EMA/CO化疗后复发的PSTT再用EMA/EP治疗，病人仍可获长期完全缓解（GynecolOncol,2000）。β-hCGhysterectomy5-FUcombinedSpecialCase2:MetastaticPSTTEMA/EPX10PSTTwithpancreasmetastasisAorticangiographyinPSTTpatientwithpancreasmetastasisPancreasarteriographyinPSTTpatientTumorvesselembolizationwithsteelcoilinPSTTpatientwithpancreasMetas.TheCTscanafterembolizationandchemotherapyThemetastesisresolvedinpancreasaftertherapy.上皮样滋养细胞肿瘤ETT系赘生性疾病，与绒毛膜型IT分化有关。由平滑绒毛膜样IT组成，因有区域性坏死、钙化和岛状分布的肿瘤细胞，使病变外观常呈“地图样”。ETT在细胞学和结构上有明显的上皮样表现，而需与上皮性恶性肿瘤鉴别。ETT的治疗以手术为主，其生物学行为及预后与PSTT相似。非妊娠性绒癌（non-gestationalchoriocarcinoma)非妊娠性绒癌（non-gestationalchoriocarcinoma）又称原发绒癌（primarychoriocarcinoma），是一种极为少见的恶性肿瘤。在男女两性中都可发生。原发灶可以在生殖器内，也可以在生殖器外。无典型临床症状，早期诊断较困难，一般认为其治疗效果、预后较妊娠性绒癌为差。组织发生生殖细胞学说畸胎发生学说krulewski提出逆分化（dedifferentiation）学说原始生殖细胞原始生殖细胞向多能性方向分化精原细胞瘤（男）无性细胞瘤（女）向胚体分化向胚外分化畸胎瘤内胚窦瘤绒毛膜癌混合型瘤生殖细胞肿瘤与胚胎发育的关系临床表现女性：闭经和阴道不规则出血；类早孕反应;盆腔包块；急腹症的表现男性：女性化；睾丸红肿、增大伴疼痛其他部位不典型症状。主要经血行转移，转移部位最多见于肺鉴别诊断育龄女性与妊娠性绒癌鉴别（Saito，1965）宫腔无病灶；病理证实为绒癌；除外葡萄胎妊娠发展而来；除外同时存在的宫内正常妊娠确切诊断对肿瘤基因组进行多态性分析（RFLP）(restrictionfragmentlengthpolymorphisms)

肿瘤、患者血样、配偶血样三者比较肿瘤成分仅来自于患者本身，可肯定为非妊娠性绒癌如果肿瘤内有父源成分存在，则为妊娠性绒癌可鉴别出如果是妊娠绒癌，来自哪次妊娠临床分期发生于性腺的原发绒癌一般被认为来自于生殖细胞，且往往与其他恶性生殖细胞肿瘤成分合并存在，目前多按照相应的生殖细胞肿瘤的标准进行分期。但还存在一些尚待商榷的问题。

治疗化疗：多药联合化疗

5-Fucombined,EMA/CO,PVB,PEB手术：先化疗，病情控制后手术是必要手段年轻未孕患者可进行保留生育功能手术CRS时淋巴清扫术的价值？女性绒癌病例一览表（PUMCH1985-2001）病例年龄部位首诊病理转移手术化疗疗程疗效结局随访(月)136LOEPCC双肺减灭术bc9CR无瘤存活12230LOEPCC-全宫双附件ad13CR无瘤存活118337LOOCCC结肠减灭术a8PR放弃7433ROEPCC-减灭术ba7CR无瘤存活23516ROOTCC-卵巢切除b12CR无瘤存活36648ROOCCC双肺减灭术abe14CR无瘤存活19LO：左卵巢RO：右卵巢CC：绒癌NG：无性细胞瘤ES：内胚窦瘤*肺叶切除附件切除+：保留生育功能的分期手术CR完全缓解PR部分缓解a5-FU+KSM(+VP16)a+加用丝裂霉素bEMA-COcEPdPVBeTaxol女性绒癌病例一览表(续表)病例年龄部位首诊病理转移手术化疗疗程疗效结局随访(月)716ROOCTCC肺卵巢切除*b11CR无瘤存活54812ROCCCC盆腔附件切除+d5CR无瘤存活118916ROCCCC+NG-附件切除+b8CR无瘤存活551032ROOCTCC+ES-减灭术d3PR放弃121144胃窦--CC+腺癌淋巴结根治a+b7CR无瘤存活18LO：左卵巢RO：右卵巢CC：绒癌NG：无性细胞瘤ES：内胚窦瘤*肺叶切除附件切除+：保留生育功能的分期手术CR完全缓解PR部分缓解a5-FU+KSM(+VP16)a+加用丝裂霉素bEMA-COcEPdPVBeTaxol男性绒癌病例一览表（PUMCH1985-2001）病例年龄部位转移病理手术化疗疗程疗效结局随诊(月)146腹膜后肺肝骨CC+UTT+Pbd19CR死亡59215睾丸-CC+MTTB7CR无瘤存活79316睾丸-CC+MTTbc9CR无瘤存活24431纵隔脑肺CCTbc10PD死亡7551纵隔肺CCT+Pb14PR死亡30623睾丸脑CCT+Cb2PD死亡10CC：绒癌UT：未成熟畸胎瘤MT：成熟畸胎瘤T：肿瘤切除P：肺叶切除术C：开颅病灶切除

a5-FU+KSM(+VP16)bEMA-COcEPdPVB原发绒癌肺多发转移瘤化疗两个疗程后肿瘤明显吸收化疗6个疗程后肺转移瘤消失病灶吸收后CT所见2001-8-17胃镜下活检病理图片622691胃原发绒癌2001-11-9根治性胃远端大部切除术病理图片627405-1627405-2hCG免疫组化染色预后女性卵巢纯绒癌对化疗敏感，即使采用保留生育功能的手术，也可使病情痊愈，长期生存。混合型的决定于其合并成分，治疗效果一般较纯绒癌为差。男性似乎恰好相反：纯绒癌恶性程度高，预后极差。绒癌合并成熟畸胎瘤对化疗敏感，预后好。合并未成熟畸胎瘤等恶性生殖细胞肿瘤者于后介于二者之间。Thankyou!护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ThankYou!谢谢！三级护理查房及内科护理

查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不