医源性对DHS疗效的影响

术后当天术后1年谁的过？当前第1页\共有70页\编于星期六\22点前言Changhai

Hospital长海医院创伤骨科当前第2页\共有70页\编于星期六\22点前言

近年来，随着社会的老年化及高速高能损伤增多，髋部骨折也日益增多。随着社会的进步和医学的发展，选择手术治疗的人越来越多前言Changhai

Hospital长海医院骨科当前第3页\共有70页\编于星期六\22点前言

自上世纪九十年代以来,DHS治疗髋部骨折已作为一种标准术式在临床得到广泛应用，并取得了良好的治疗效果，其已成为比较理想的内固定方法Changhai

Hospital长海医院骨科前言当前第4页\共有70页\编于星期六\22点前言医务人员认识缺乏等医源性问题

出现了一些失误和并发症关系与相应对策前言Changhai

Hospital长海医院骨科当前第5页\共有70页\编于星期六\22点材料与方法Changhai

Hospital长海医院创伤骨科当前第6页\共有70页\编于星期六\22点316例应用DHS治疗髋部骨折

男:190名（60.1%）

女:126名（39.9%）

平均年龄57.4岁（17-96岁）

Changhai

Hospital长海医院骨科材料与方法当前第7页\共有70页\编于星期六\22点

股骨粗隆间骨折244例（77.2%）

顺粗隆间骨折241例逆粗隆间骨折3例

I型46例,II型124例，III型49例，IV型22例

(Evan‘s分类)Changhai

Hospital长海医院骨科材料与方法当前第8页\共有70页\编于星期六\22点

粗隆下骨折48例（15.2%）(Seinsheimer＇s分类)

I型13例II型24例III型7例IV型4例股骨颈骨折24例（7.5%）全部为基底型Changhai

Hospital长海医院骨科材料与方法当前第9页\共有70页\编于星期六\22点

平地行走时跌倒74例

从床上或椅上跌下48例致伤原因

上下楼跌倒89例

被单车和摩托车撞倒105例

有慢性心血管及内科疾病者237例

Changhai

Hospital长海医院骨科材料与方法当前第10页\共有70页\编于星期六\22点

随访途径

查阅住院病历

门诊复诊X线随访信件电话联络

门诊预约复查X片查阅患者X片档案Changhai

Hospital长海医院骨科材料与方法当前第11页\共有70页\编于星期六\22点结果当前第12页\共有70页\编于星期六\22点316例患者中有258例患者完成随访随访率为81.6%平均随访期18.6个月（12-40月）失误和并发症32例，发生率为12.4%Changhai

Hospital长海医院骨科结果当前第13页\共有70页\编于星期六\22点

粗拉力螺纹钉位置欠佳6例

失误粗拉力螺纹钉过长3例

粗拉力螺纹钉过短1例Changhai

Hospital长海医院骨科结果当前第14页\共有70页\编于星期六\22点

粗拉力螺纹钉穿破股骨头4例术后术后伤口感染3例(不愈合1例)并发症

下肢外旋畸形2例Changhai

Hospital长海医院骨科结果当前第15页\共有70页\编于星期六\22点

顺粗隆间骨折III、IV型各1例粗隆下骨折1例股骨颈骨折1例

并发症

髋内翻

(四例)钢板断裂一例Changhai

Hospital长海医院骨科结果当前第16页\共有70页\编于星期六\22点

顺粗隆间骨折IV型1例逆粗隆间骨折3例粗隆下骨折为2例

畸形愈合Changhai

Hospital长海医院骨科结果

并发症当前第17页\共有70页\编于星期六\22点

粗隆间骨折1例

股骨颈骨折2例骨不愈合Changhai

Hospital长海医院骨科结果

并发症当前第18页\共有70页\编于星期六\22点参照董纪元等评定标准：

优157人（60.9%）良59人（22.9%）可34人（13.2%）差8人（4.0%）

优良率83.8%Changhai

Hospital长海医院骨科结果当前第19页\共有70页\编于星期六\22点讨论当前第20页\共有70页\编于星期六\22点

DHS治疗已被国内外许多学者采用,具有：1.加压作用2.滑动作用因此，固定可靠，有利于骨折愈合，值得临床应用推广

Changhai

Hospital长海医院骨科讨论当前第21页\共有70页\编于星期六\22点

我们认为主要与如下医源性因素有关：

1、术前准备不充分2、适应症选择不当3、DHS使用不当4、手术技术问题5、术后功能锻炼指导不当Changhai

Hospital长海医院骨科讨论当前第22页\共有70页\编于星期六\22点一、术前准备不充分Changhai

Hospital长海医院骨科讨论当前第23页\共有70页\编于星期六\22点

在行DHS治疗髋部骨折时，术前准备是非常重要的。

通过我们的回顾性研究发现，一些失误和并发症就是因为术前准备不充分造成的。Changhai

Hospital长海医院骨科讨论当前第24页\共有70页\编于星期六\22点

1.术前未仔细阅读X线片

骨的质量骨折片的几何形态

2.没有充分认识到选择内固定植入的位置预测骨折复位后稳定性导致

DHS角度选择的欠妥粗螺纹钉长短Changhai

Hospital长海医院骨科术前准备不充分当前第25页\共有70页\编于星期六\22点

待切开时看到：四分五裂的碎骨纵横交错的骨折线

无从下手束手无策术前准备不充分当前第26页\共有70页\编于星期六\22点术前准备不充分

对病人健康状况了解不全对患者合并症治疗不彻底

手术疗效欠佳甚至失败

Changhai

Hospital长海医院骨科当前第27页\共有70页\编于星期六\22点本组有2例因术前对糖尿病患者的血糖控制不理想就草率行手术而致术后切口感染，其中1例骨折不愈合，经二次手术植骨治愈Changhai

Hospital长海医院骨科术前准备不充分当前第28页\共有70页\编于星期六\22点

未牵引或牵引重量与时间不够(尤其是对短缩移位明显者)

术中纠正髋内翻困难

Changhai

Hospital长海医院骨科术前准备不充分当前第29页\共有70页\编于星期六\22点

术前应对病人的骨折性质、全身情况、应急措施和术后应如何指导功能活动

作出全面分析、准确估计和策划强调指出Changhai

Hospital长海医院骨科术前准备不充分当前第30页\共有70页\编于星期六\22点二、适应症选择不当Changhai

Hospital长海医院骨科讨论当前第31页\共有70页\编于星期六\22点治疗髋部骨折目前临床常用的固定物

钉板系统髓内固定系统外固定系统

角钢板DCSDHSGammar钉DNS单臂外支架

每一种固定系统均有它的优缺点

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当当前第32页\共有70页\编于星期六\22点

髓内固定系统通过髓腔固定，缩短了力臂，减少了弯矩，能有力地对抗短缩和旋转。适应症选择不当当前第33页\共有70页\编于星期六\22点

但髓内固定技术要求高术者暴露X线下时间较长对粉碎性骨折不能达到良好复位固定适应症选择不当当前第34页\共有70页\编于星期六\22点

DHS治疗髋部骨折已作为一种标准术式得到广泛应用

如DHS治疗稳定性粗隆间骨折疗效肯定，失效率5%

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当当前第35页\共有70页\编于星期六\22点

但对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，致：内植物上应力增大螺钉切割股骨头钢板疲劳断裂骨折不愈合畸形愈合等并发症

发生率6%~19%

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当当前第36页\共有70页\编于星期六\22点DHS并不适合于所有髋部周围骨折合理选择好适应症是提高疗效的关键Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当当前第37页\共有70页\编于星期六\22点

骨折累及大粗隆粗隆下骨折粉碎严重骨折线位于DHS进钉处

不适用DHS：固定不可靠影响骨折愈合

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当当前第38页\共有70页\编于星期六\22点1.逆粗隆骨折本身有向外移位的倾向2.而DHS系统又是通过近端骨块向外下移动加压获得稳定的极易导致固定的失败现已作为禁忌症

主要是临床医师对其力学特性认识不足造成的Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当当前第39页\共有70页\编于星期六\22点

对于一些高龄且有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折患者,应慎用DHS

Laros报道，Singh指数在Ⅲ级以下时，骨折内固定失败明显增高。Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当当前第40页\共有70页\编于星期六\22点

股骨颈骨折:血供差剪切力大等原因治疗效果常难令人满意（尤其基底部以上骨折）

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当当前第41页\共有70页\编于星期六\22点适应症选择不当DHS治疗：1.对股骨头血运干扰大2.抗股骨头旋转能力较差Changhai

Hospital长海医院骨科当前第42页\共有70页\编于星期六\22点所以我们认为:

年龄较轻骨折位置较好股骨颈基底部骨折可试行DHS治疗

Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当当前第43页\共有70页\编于星期六\22点高龄基底部以上股骨颈骨折为了早日下床负重活动避免二次手术的风险和痛苦最好行人工关节置换术

适应症选择不当Changhai

Hospital长海医院骨科当前第44页\共有70页\编于星期六\22点总之，DHS治疗时应根据：年龄骨的质量骨折类型和部位Changhai

Hospital长海医院骨科适应症选择不当当前第45页\共有70页\编于星期六\22点讨论三、DHS选用不当Changhai

Hospital长海医院骨科当前第46页\共有70页\编于星期六\22点DHS选用不当

DHS角度的选择：

结合患者实际的

颈干角及骨折类型

DHS钉板角度一般为135º~150°另：国人的股骨颈干角较欧美人小（约127度），所以大多是选择135º

Changhai

Hospital长海医院骨科当前第47页\共有70页\编于星期六\22点DHS的进钉点：135º一般在粗隆下2~3cm若颈钉全部或部分通过骨折线，固定不可靠，可选择大角度的DHS颈钉尽量避开骨折线

Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

当前第48页\共有70页\编于星期六\22点通过对钉板受力分析发现：大角度的钉板不易发生塑形性变Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

当前第49页\共有70页\编于星期六\22点

图中所示：F1将产生压缩应力F2则是折弯应力作用结果：钢板产生弯曲压缩效应

Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

当前第50页\共有70页\编于星期六\22点

F1的值为Fxsinα，DHS的角度越大，α角越小（因载荷F与钢板延长线的夹角β是一定的），其结果F1的值就越小。Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

当前第51页\共有70页\编于星期六\22点小角度DHS固定：内侧骨块将承受较高的压应力相当于作用于骨骼上的应力轴线向内侧偏移加大了折弯力矩Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

当前第52页\共有70页\编于星期六\22点

颈钉长度的选择：一般螺钉尖端应达股骨头软骨下10mm太长易穿出股骨头若太短，颈钉未穿过骨小梁较少的Ward三角区，不能发挥坚强的固定作用Changhai

Hospital长海医院骨科DHS选用不当

Ward三角区当前第53页\共有70页\编于星期六\22点四、手术技术问题Changhai

Hospital长海医院骨科讨论当前第54页\共有70页\编于星期六\22点手术技术问题

DHS治疗疗效欠佳与手术技术有关

粗螺纹钉的置入位置不良骨折复位欠佳未修复股骨颈内后侧骨折块及缺损Changhai

Hospital长海医院骨科当前第55页\共有70页\编于星期六\22点

在行DHS内固定时铰刀和丝锥不能多次开道以免松动对骨质疏松严重者,可将铰刀及丝锥进入的深度比骨内导针缩短3~4cm,以利在旋入螺纹钉时螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入,这样螺纹钉能把持较多的骨质Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题当前第56页\共有70页\编于星期六\22点颈钉的理想位置应1.位于股骨头颈中央，青壮年可适度偏后下位置，但不能偏外上2.否则螺钉易与骨质发生切割而穿入关节或与周围骨质握力差而影响固定效果Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题颈钉偏外上，术后穿出股骨头当前第57页\共有70页\编于星期六\22点

DHS内固定时，术前先在透视下的骨折复位非常重要，多数情况在可获得良好复位，对一些整复确实非常困难的，我们主张切开内整复提高复位质量

Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题当前第58页\共有70页\编于星期六\22点

复位时，应对骨折的不同类型采取不同的方法不要一味将患肢处于外展内旋位Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题当前第59页\共有70页\编于星期六\22点

若有后侧蝶形骨折块，应将患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折远端紧扣骨折近端闭合骨折间隙。转子后侧若没有分离或缺损，可将患肢置于中立位或内旋位。Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题当前第60页\共有70页\编于星期六\22点

对股骨颈内后侧骨折块及缺损应尽量修复，不然仅仅依靠内固定维持没有基础的颈干角是不切合实际的，术后患肢稍有活动，颈干角就会塌陷。Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题当前第61页\共有70页\编于星期六\22点Harrington发现

无论使用任何内固定，如果内侧皮质骨不完整，其连续性中断，近端骨折片就将发生旋转内翻，直到内侧皮质骨的两端相嵌连接为止

Changhai

Hospital长海医院骨科手术技术问题当前第62页\共有70页\编于星期六\22点五、功能锻炼指导不当Changhai

Hospital长海医院骨科讨论当前第63页\共有7