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文档简介
受体阻滞剂临床应用病例分析第一页,共三十一页,编辑于2023年,星期二基本情况周X,男,50岁,因反复胸痛1天,加重3小时于2009年4月2日9时来到我院急诊科就诊,查体:BP150/100mmHg,颈静脉无充盈,心率110次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢无浮肿。急查CK2772U/L、CK-MB222.9U/L、肌红1000ug/L、肌钙蛋白5.07ug/L有高血压5年余,血压最高180/100mmHg,未系统诊治饮酒史10年,偶有吸烟,有冠心病早发家族史病例分享-1第二页,共三十一页,编辑于2023年,星期二心电图显示:V1-V5导联ST段抬高0.4-0.5mv第三页,共三十一页,编辑于2023年,星期二初步诊断冠心病急性前壁心肌梗死心功能Ⅰ级(Killip分级)高血压3级极高危组第四页,共三十一页,编辑于2023年,星期二治疗方案:一般治疗对症处理抗缺血抗凝和抗血小板再灌注治疗:急诊PCI第五页,共三十一页,编辑于2023年,星期二急诊PCI术给于:阿司匹林300mgSt
氯吡格雷300mgSt冠脉造影示LAD近段完全闭塞
LCX80%局限性狭窄,RCA40%局限性狭窄PCI术:开通后,LAD近段置入2.75×24(TAXUS)支架一枚治疗经过第六页,共三十一页,编辑于2023年,星期二治疗经过阿司匹林100mgqdpo波立维75mgqdpo倍他乐克缓释片23.75mgqd舒降之40mgqnpo雅施达4mgqdpo依姆多30mgqdpo静脉点滴磷酸肌酸、硝酸酯类药物第七页,共三十一页,编辑于2023年,星期二治疗经过(2周后)阿司匹林100mgqdpo波立维75mgqdpo倍他乐克缓释片47.5mgqd舒降之40mgqnpo代文80mgqdpo(因咳嗽停用雅施达)依姆多30mgqdpoPCI:LCX置入支架一枚。2周后出院,继续服用上述药物。第八页,共三十一页,编辑于2023年,星期二治疗经过(1年时)患者出院2个月时活动后及夜间出现胸痛,随逐渐增加倍他乐克缓释片用量至90mgqd,并加用络活喜2.5mgqnpo和万爽力20mgtidpo;因一度肝功轻度异常且LDL-C已降至2.4mmol/L,故将舒降之改为20mgqnpo.目前患者无明显胸痛,偶有活动后胸闷,血压BP120-130/70-80mmHg,心率60次/分左右,双肺呼吸音清心电图显示:陈旧性心梗超声心动图:左房大,室间隔增厚,室壁节段性运动异常动态心电图:偶发室早,未见动态变化第九页,共三十一页,编辑于2023年,星期二治疗经过(1年时)阿司匹林100mgqdpo波立维75mgqdpo倍他乐克缓释片90mgqd舒降之20mgqnpo代文80mgqdpo依姆多30mgqdpo(间断用)络活喜2.5mgqnpo万爽力20mgpo(间断用)血液学检查:肝肾功能正常,心肌酶正常,TC4.8mmol/L,TG1.6mmol/L,HDL-C1.1mmol/L,LDL-C1.8mmol/L第十页,共三十一页,编辑于2023年,星期二指南及专家共识循征医学证据病情稳定后是否长期使用β阻滞剂?倍他乐克的目标剂量?急性心肌梗塞选择β受体阻滞剂?目标心率?第十一页,共三十一页,编辑于2023年,星期二CHD的ABCDE疗法
AspirinAnti-anginaACEIB-受体阻滞剂/抗高血压
(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol调脂疗法(Cholesterollowering)饮食Diet、Diabetescontrol锻炼教育Exercise&Education第十二页,共三十一页,编辑于2023年,星期二β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009ST段抬高AMI急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者(I类推荐,证据水平A)。所有的患者急性期后仍应长期口服β阻滞剂(I类推荐,证据水平A)早期因禁忌未能使用者,出院前应进行再评估,以便应用β阻滞剂进行二级预防(I类推荐,证据水平C)第十三页,共三十一页,编辑于2023年,星期二用药体会落实指南,把握方向,针对性强注重循征医学的证据具体的病人具体分析,全面评估患者心绞痛、心率、血压、血脂等变化、动态评估疗效及检测不良反应,在病情允许情况下,用足量,更大获益,科学决策、制定出合理的用药方案,并长期坚持之第十四页,共三十一页,编辑于2023年,星期二用药体会急性心肌梗死后24小时内,只要无禁忌症(病人心率不小于60bpm,收缩压不低于100mmHg,PR间期不超过240ms),不论是否溶栓或直接PTCA均应使用使用原则:迅速、全面、持续阻滞使用方法:逐渐加量至最大耐受量所有的患者急性期后仍应长期口服β阻滞剂尤其急性心肌梗死合并高血压、心率快等心律失常时更适合用第十五页,共三十一页,编辑于2023年,星期二病例分享-2患者韩XX,女性,70岁阵发性胸痛反复发作10天,加重1小时于2006年9月收入我院心内科病房,入院血压160/100mmHg,颈静脉无充盈,心率90次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢稍浮肿。检查CK372U/L、CK-MB222.9U/L、肌钙蛋白1.07ug/L,血肌酐轻度升高,TC6.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C4.9mmol/L
,血糖9.8mmol/L
心电图:V2-V6导联T波倒置高血压病史20余年,糖尿病5年,高脂血症5年,肥胖第十六页,共三十一页,编辑于2023年,星期二心电图:
V2-V6导联T波倒置第十七页,共三十一页,编辑于2023年,星期二初步诊断急性冠脉综合症非抬高性心肌梗死心功能Ⅱ级高血压3级极高危组糖尿病高脂血症第十八页,共三十一页,编辑于2023年,星期二治疗经过抗凝抗血小板:速碧林、拜阿司匹灵、波立维调脂:舒降之40mg/d倍他乐克25mg/d代文80mg/d、络活喜5mg/d、依姆多30mg/d其他:胰岛素等糖尿病治疗左房大、室间隔增厚,左室射血分数正常动态心电图:室性早搏、有时成对;房性早搏患者轻微活动即有心绞痛发作,硝酸甘油缓解不完全7天后行冠状动脉造影,多支病变,介入及冠脉搭桥治疗均不合适第十九页,共三十一页,编辑于2023年,星期二治疗经过患者在应用上述药物后轻微活动时仍有心绞痛发作,硝酸甘油能缓解加用倍他乐克剂量,患者可在室内轻微活动,住院2周后增量至50mg/d,患者轻微活动无心绞痛发作,心率57-65bpm,血压130/80mmHg,出院后按原方案继续治疗第二十页,共三十一页,编辑于2023年,星期二其后的一年内,症状时有发生。最后,倍他乐克剂量增量至75mg/d近5年来,仍有心绞痛发作,减少活动量或含服硝酸甘油能缓解。因不稳定性心绞痛入院3次,住院时一直应用上述药物,因白内障住院做手术一次。术前超声检查左心大、室间隔增厚,左室射血分数45%2年前心绞痛发作频繁,日常活动后及夜间均有发作调整方案为倍他乐克缓释片90mgqd,异乐定50mgqd,消心痛5mgprn.目前仍维持原治疗方案,仍有心绞痛发作,但较稳定,血压130/70mmHg,心率55-65次/分,LDL-C2.0mmol/L
。经常与医生保持良好、正常的医患关系治疗经过第二十一页,共三十一页,编辑于2023年,星期二推荐的美托洛尔抗心绞痛剂量美托洛尔,普通剂型起始剂量:50mgbid
维持剂量:100mg-150mgbid
美托洛尔,控释剂型起始剂量:100mgqd
维持剂量:200mg–300mgqd
第二十二页,共三十一页,编辑于2023年,星期二时间nmol/L无1阻滞作用不能达到ß
1受体的有效阻滞过度1阻滞:使重要不可缺少的作用被阻滞阻滞2受体:气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力理想的1阻滞WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):I46-51.血药浓度血药浓度与1-阻滞效应45400ß
1受体的有效阻滞
ß2受体的效应不受影响血药浓度约45~420nmol/L第二十三页,共三十一页,编辑于2023年,星期二用药体会:因该患者为老年女性、非ST段抬高MI,合并高血压及糖尿病应给与选择性-受体阻滞剂,同时合并心率偏快、左室射血分数偏低,有室性早搏,这些都是患者应用选择性-受体阻滞剂的适应症尽早开始用药,非ST段抬高MI或不稳定性心绞痛患者亦应尽早给予-受体阻滞剂第二十四页,共三十一页,编辑于2023年,星期二从小剂量开始,逐渐增加剂量,直至最大耐受量,长期坚持,注意监测血压、心率和心电图等患者年龄大,肾功轻度异常故选用脂溶性的倍他乐克,患者冠脉病变严重,胸痛发作频繁,换用倍他乐克缓释片后病情有所缓解,考虑与药物作用平稳作用时间长、血压波动减小等有关、治疗高血压控制血脂血糖等,全面控制心血管病的多重危险因素,倍他乐克缓释片减少由于峰浓度过高所带来的β2受体阻滞作用,对糖、脂代谢无明显影响用药体会:第二十五页,共三十一页,编辑于2023年,星期二β阻滞剂的地位和问题治疗心肌缺血地位(几乎)无可争议存在的问题是剂量问题第二十六页,共三十一页,编辑于2023年,星期二
判定指标:心率:静息心率55-60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50次/分,或中等运动量如爬一层楼梯后心率增加不超过20次/分长期用药后的撤药方法(特别是CHD者)剂量周减半一次,降至25mgbid或最小量,至少维持10天后停药β受体阻滞剂靶目标剂量和最大耐受量第二十七页,共三十一页,编辑于2023年,星期二倍他乐克个体化足量应用,可提高患者生存率HerlitzJ,DellborgM,etal.CardiovascDrugsTher.2000Dec;14(6):589-95.1280例因急性心肌梗死而住院的患者,观察5年死亡率与剂量关系倍他乐克个体化足量应用获益更大34%46%20%第二十八页,共三十一页,编辑于2023年,星期二稳定性冠心病应服用-受体阻滞剂(ⅠB)伴有陈旧性心梗、心衰或高血压患者应优先使用(ⅠA)ACS患者应口服-受体阻滞剂(ⅠB)所有冠心病患者均应长期口服-受体阻滞剂(ⅠA)早期因禁忌症未能服用者,出院前应再评估,以便应用-受体阻滞剂进行二级预防(ⅠC)β受体阻滞剂在冠心病中的应用第二十
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