入院护理评估单

入院护理评估单

兰考县中医院

李艳蓉当前第1页\共有57页\编于星期日\19点一般资料姓名性别年龄职业民族科室床号住院号入院日期及时间入院诊断中医西医主管医师当前第2页\共有57页\编于星期日\19点入院途径平诊急诊其他:如转入当前第3页\共有57页\编于星期日\19点入院方式步行扶入轮椅平车抱入其他当前第4页\共有57页\编于星期日\19点护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理当前第5页\共有57页\编于星期日\19点压疮危险因素评估无有部位大小分期：ⅠⅡⅢⅣ当前第6页\共有57页\编于星期日\19点携带管道无有：如：输液管、引流管、导尿管吸氧管等通畅不通畅当前第7页\共有57页\编于星期日\19点过敏史无有药物名称如：青霉素食物种类如：虾其他如花粉、羽毛、螨虫不明确当前第8页\共有57页\编于星期日\19点即往史无有高血压糖尿病冠心病脑血管意外其他：如风湿病等当前第9页\共有57页\编于星期日\19点费用支付医保职工医保居民医保离休新农合自费其他当前第10页\共有57页\编于星期日\19点一、四诊检查

1望诊当前第11页\共有57页\编于星期日\19点望神有神倦怠烦躁恍惚谵语失神昏迷假神其他当前第12页\共有57页\编于星期日\19点面色正常少华颧红苍白萎黄橘黄晦暗青紫黧黑其他当前第13页\共有57页\编于星期日\19点形态动作自如步履不稳步履艰难不得平卧俯不欲卧其他当前第14页\共有57页\编于星期日\19点情志开朗焦虑易怒忧郁思虑悲观恐惧惊慌其他当前第15页\共有57页\编于星期日\19点皮肤无异常粗糙黄染紫绀潮红斑点破溃压疮其他当前第16页\共有57页\编于星期日\19点呼吸平稳气短喘息过速过缓潮式间断鼾声其他当前第17页\共有57页\编于星期日\19点咳嗽无有干咳咳喘稀薄痰黏稠痰白痰黄痰其他：如粉红色泡沫痰、铁锈色痰等当前第18页\共有57页\编于星期日\19点舌苔薄白薄黄苔白苔黄苔白腻黄腻黑苔花剥少苔其他当前第19页\共有57页\编于星期日\19点舌质淡红淡白暗红红青紫舌尖红舌体胖大有齿痕其他当前第20页\共有57页\编于星期日\19点2

闻诊当前第21页\共有57页\编于星期日\19点听声音正常音哑失音谵语呻吟语音低微喘息气粗其他：失语、言语不清等当前第22页\共有57页\编于星期日\19点嗅气味正常酸臭臭秽腐臭当前第23页\共有57页\编于星期日\19点大便正常酸臭臭秽腐臭腥臭其他当前第24页\共有57页\编于星期日\19点妇女经带正常腥臭其他当前第25页\共有57页\编于星期日\19点病室气味正常腐臭血腥味尿臊味坏苹果味大蒜味其他当前第26页\共有57页\编于星期日\19点3问诊当前第27页\共有57页\编于星期日\19点寒热正常恶寒发热烦热潮热壮热四肢不温其他当前第28页\共有57页\编于星期日\19点汗正常无汗有汗自汗盗汗大汗其他当前第29页\共有57页\编于星期日\19点感知正常疼痛部位前额性质胀痛发作时间持续瘙痒部位外阴性质瘙痒发作时间晚上麻木部位左上肢性质麻木发作时间间断当前第30页\共有57页\编于星期日\19点口渴不渴口渴欲饮：高热、糖尿病口渴不欲饮：腹水、水肿其他当前第31页\共有57页\编于星期日\19点听力正常下降耳聋（左、右）其他：如耳鸣当前第32页\共有57页\编于星期日\19点视力正常下降失明（左、右）其他当前第33页\共有57页\编于星期日\19点睡眠正常失眠多梦嗜睡其他辅助药物：如安定片当前第34页\共有57页\编于星期日\19点饮食正常纳呆纳差饥不欲食多食善饥食后即吐其他当前第35页\共有57页\编于星期日\19点大便正常便秘便溏泄泻排便不爽里急后重其他当前第36页\共有57页\编于星期日\19点小便正常短赤尿频尿急清长余沥不尽小便失禁其他当前第37页\共有57页\编于星期日\19点月经正常月经不调先期后期行经腹痛崩漏绝经闭经其他当前第38页\共有57页\编于星期日\19点白带正常量多色黄清稀腥味臭味其他当前第39页\共有57页\编于星期日\19点4切脉当前第40页\共有57页\编于星期日\19点切脉正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其他当前第41页\共有57页\编于星期日\19点指纹淡红红青紫当前第42页\共有57页\编于星期日\19点脘腹正常胀满痛而喜按痛而拒按得热痛减其他当前第43页\共有57页\编于星期日\19点二、心理、社会方面家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理社交/适应能力：强一般差宗教信仰：有无当前第44页\共有57页\编于星期日\19点三、辩证1.病因：外感六淫：风寒暑湿燥热（火饮食：不节不洁劳倦外伤其他当前第45页\共有57页\编于星期日\19点三、辩证2.病位:

五脏:心肝脾肺肾六腑:小肠胃大肠膀胱三焦奇恒之腑:脑髓骨脉胆子宫当前第46页\共有57页\编于星期日\19点三、辩证3.病性:六淫:风寒暑湿燥热（火）气滞血瘀痰饮气虚血虚阴虚阳虚其他当前第47页\共有57页\编于星期日\19点四、护理宣教入院指导:特殊检查指导:B超、CT、血糖等特殊治疗指导：如胃镜、全麻等健康指导：安全指导：如头晕者，下床时勿过猛以免摔倒。心梗者绝对卧床当前第48页\共有57页\编于星期日\19点五、特殊护嘱如：BID测血压、Q4H测体温、备皮、术前禁食水6H。观察引流管，导尿管的情况。观察患者意识、瞳孔的变化。Q6H静点甘露醇125ML。当前第49页\共有57页\编于星期日\19点责任护士签字：年月日时分护士长签字：年月日时分当前第50页\共有57页\编于星期日\19点住院病人入院护理评估单书写要求1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕。2凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估单和出院指导单。3住院病人入院护理评估单采用表格形式，凡栏目前有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”，若无合适的选择，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方，根据评估结果，填写具体的内容。4中西医诊断可选择主要诊断1—2个。5使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。6护士长应在72小时审阅完毕并签字。当前第51页\共有57页\编于星期日\19点出院指导单科别：姓名：床号：住院号：入院日期：手术日期：手术名称：出院日期：出院诊断：中医：西医：疾病转归：痊愈稳定好转恶化自动出院死亡当前第52页\共有57页\编于星期日\19点一、出院评估（一）心里状态：稳定焦虑压抑其它（二）自理能力：自理协助依赖（三）对宣教理解程度：完全理解部分理解不理解当前第53页\共有57页\编于星期日\19点二、健康指导原则：三因制宜。（一）生活起居：（二）情志调节：

精髓（三）饮食调理：（四）用药指导：（五）特殊指导：当前第54页\共有57页\编于星期日\19点护士：护士长：日期：年月日当前第55页\共有57页\编于星期日\19点住院病人出院