浙江省慢性病规范化管理课件

社区慢性病规范化管理●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●提纲●●●●●●0●●●●0慢性病规范化管理工作要求基本公共卫生服务规范高血压和糖尿病社区综合防治工作规范●慢性病管理中的不规范●●●●●●●●●慢性病规范化管理工作要求●●0●●●●0《浙江省基本公共卫生服务规范2019年版)》《浙江省髙血压社区综合防治工作规范(试行)》《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》《中国2型糖尿病防治指南(2019版)》《中国高血压防治指南(2019版)●高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。●●●●●●●●●具体指标●●0●●●●0工作指标通用定义(以高血压为例)发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100%管理率=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100%估算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率(备注:成年人口比例约占总人口的80%)●浙江省2019年高血压患病率23.56%,糖尿病患病率5.94%规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100%●控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%备注:1.慢病管理中目前按通用定义执行为主2.例外情况:慢病示范区标准中各指标分母,均为辖区估算患者数指标要求:高血压高血压来源发现率管理率规范管理率控制率高血压工作规范登记数/登记物90规范管理数/管理数控制数人口数登记数登记数基本公共卫生服务登记数/8管理数/规范管理数/规范(13年)人口数估算患者数管理数控制数40管理数规范管理中国家绩效考核标准规范管理数/(12年)登记数控制数60登记数浙江省慢病工作规规范管理数40管理数控制数管理数慢病示范区标准估算患者数60估算患者数/35控制数30规范管理数/估算患者数疾控系统市级考核登记数/规范管理数60指标(2019年)人口数管理数指标要求:建议各地执行指标要求时采取“就高”原则(黄色标注)·示范区标准中的规范管理率=基本公共卫生服务中的“规范管理率”ד管理率”;控制率=基本公共卫生服务中的“控制率”ד管理率指标要求:糖尿病糖尿病来源发现率管理率规范管理率控制率糖尿病工作规范登记数/20*管理数/40*规范管理数/60挖制数人口数15估算患者数/30管理数管理数50基本公共卫生服务登记数/控制数规范(13年)人口数15管理数30规范管理数|60管理数35估算患者数管理数国家绩效考核标准规范管理数/规范管理中(12年)登记数控制数登记数浙江省慢病工作规规范管理数控制数划管理数管理数慢病示范区标准登记数/控制数估算患者数规范管理数30估算患者数估算患者数疾控系考核登记数人口数1.5规范管理数|60管理数。糖尿病工作规范(2019年)的要求,发现率和管理率对城市、农村提出不同要求,带*的为城市指标,另一为农村指标慢病示范区标准例外,其指标按成年人口比例为80%计算,高血压、糖尿病发现率分别需达到11.3%、285%(即=高血压或糖尿病患病率*80%′60%)浙江省基本公共卫生服务规范:(2019年)高血压vs糖尿病规范管理工作要求高血压:建档、定期随访管理(实施分级管理、随访评估和分类干预,其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检)和档案填写规范(信息真实,必填项目完整且无逻辑错误●糖尿病:建档、定期随访管理(实施随访评估和分类干预,其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检)和档案填写规范(信息真实,必填项目完整且无逻辑错误);暂未要求分级管理,只是建议开展●●●●●●●主要内容●●0●●●●0●高血压筛查●分级随访管理随访评估分类干预健康体检高血压筛查●●●●●●●●●●●0●●●●重点人群筛查:35岁以上首诊测血压,在册高危人群的随访监测健康体检:新农合体检、企退职工体检等机会性筛查:日常诊疗等居民健康档案其他途径:结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,需非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压建议:建立患者筛查与登记制度,方便统计一定时间内新发现数常见问题1:●●●●●●●●●●●0●35岁以上首诊测压制度执行不规范●●●01)首诊概念有误首诊:本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊理论上1季度的首诊比例应相当较高)2)县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用首诊测压的信尽可能请卫生行政部门协调开展(利用示范区创建等),至少内科开展35岁以