自体外周血干细胞移植治疗急性心肌梗死的临床研究课件

61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。62、奇文共欣赞，疑义相与析。63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠深巷中，鸡鸣桑树颠。64、一生复能几，倏如流电惊。65、少无适俗韵，性本爱丘山。自体外周血干细胞移植治疗急性心肌梗死的临床研究自体外周血干细胞移植治疗急性心肌梗死的临床研究61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。62、奇文共欣赞，疑义相与析。63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠深巷中，鸡鸣桑树颠。64、一生复能几，倏如流电惊。65、少无适俗韵，性本爱丘山。自体外周血干细胞移植治疗急性心肌梗死的临床研究自体外周血干细胞移植

治疗急性心肌梗死的临床研究辽宁省人民医院

辽宁省心血管病医院

李占全2005.11北京急性心肌梗死(AMI)目前治疗手段包括药物、冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路手术(CABG)等;但上述手段均难以从根本上恢复心肌细胞数量，改善心脏舒缩功能；干细胞移植为心肌梗死的治疗开辟了一条崭新的途径。辽宁省心血管病医院创设出动人的教学情境是成功的语文教学不可或缺的手段。那么教师如何去创设出动人的情境呢？我做了以下一些尝试：一、生动讲述法现代化的教学设备极大地丰富了教师的教学手段，多媒体的效果轰炸着学生的头脑，有些语文课堂，似乎有变味为音乐欣赏课，变味为PPT、Flash课件展示课的现象。我觉得，讲述是课堂教学最基本的形式，对于语文教师来说，引导学生学习母语，不管什么时候，用你的口头语言去渲染，去描画的功夫不能丢。用你的语言去生动讲述是创设教学情境最基本、最常用的方法。在上《沁园春?雪》时，我讲述道：“头顶浑莽的天，身披浑莽的雪，俯视浑莽的河，历史的流云不经意间悲壮地飘过眼前。站在秦晋高原，诗人的双脚似乎踩着一个民族浑莽而又浩瀚深长的历史河道，昨天的赫赫辉煌，今天的屈辱困顿；一队队穿着灰布军装、戴着红五角星军帽的官兵骑着马、扛着枪从身边走过，被风雪笼罩着渐渐远去，融入浑莽无色的天地之间，为了民族的生存，他们正在重写历史。白雪的映衬下，那点黄土好像祖先的眼睛，深情地注视着这位20世纪中国的骄子，在这形象化的叙述中，学生内心生出了情感，受到了感染。二、组织讨论法讨论是一种生动而又活泼的教学形式，它的效果是单纯的讲授所不能替代的。语文课堂教学中适当组织讨论，可以营造出师生互动的良好氛围，学生贵在参与，积极性和主动性大大提高。我在教学《散步》一文时，组织学生对文字中比较特殊的句式与词语进行了讨论，探究了“我、我的母亲、妻子和儿子在田野上散步。”“我的母亲老了，在外面，她总是听我的。”等几句话，通过讨论，大家一致觉得整篇文章给人一种“举轻若重”的感觉，使一件平常的生活小事显得不同寻常，语风庄重而意义不凡。通过讨论，达到了语文课让学生品味语言的目的。在上《我的叔叔于勒》一文时，我组织学生讨论在整个故事中“谁最可怜”这一问题，学生也在讨论中，与文本对话，与同学对话，与老师对话，做到了思考积极，表达深入。三、质疑问难法质疑问难法是指老师有目的地引导学生去发现文本中的疑点、难点，通过设置疑问，创设问题情境，引导学生积极动脑，主动探究。咬文嚼字是语文课堂的应有之义。在教学《阿长与山海经》一文时，我组织学生讨论了两个问题：一是主人家说她睡觉的事，为什么“她不开口”替自己分辨？二是为什么文章结尾部分连用三个称呼，而且三个称呼情感指向不统一，前两个情感愈来愈热烈，最后一个却转而用“不礼貌的称呼”？学生积极而活跃，各抒己见，畅所欲言，课堂气氛较好。通过讨论，大致明确了“不开口”是阿长善良、大度的表现，是自我保护的表现，明确了称“我的保姆”是儿时的最初认识，称“长妈妈”是对她浓浓的敬爱，称“阿长”是把她作为灾难深重的劳苦大众的缩影来写，表达作者的同情和批判。问题探究活动的进行，加深了学生对文章主题内涵的理解。在教学《爸爸的花儿落了》这篇文章时，我引导学生发现一个问题――当英子要爸爸硬着头皮去学校参加她的毕业典礼时，爸爸为什么要转过脸去看着自己的手指甲呢？随着大家的积极思考，踊跃表达，课堂气氛又进入了一个小高潮。四、联系实际法课堂教学中，往往会出现学生由于年龄、阅历、学识等各方面的原因暂时理解困难的情况，此时，教师适当地联系实际，创设教学情境，可以加深学生对所学内容的理解，调节课堂气氛，激发学生的学习兴趣。我在讲到议论文的写作训练“一事一议”时，我指导学生阅读了《说说“作弊”》《老实人吃亏吗》两篇贴近学生生活的议论文范文之后，我给出了两则材料：一则是女小偷被捉住后被店主和围观的群众剥去衣服辱骂、殴打的新闻，一则是现在的结婚租豪车讲排场的社会现象。因为是身边的材料，学生很快就明白了一事一议的文章，先三言两语概述事件或现象，然后摆出鲜明的论点，进行论证的文章构成，学生写作效果大大提升。五、艺术渲染法教师在课堂教学中适当地利用音乐、美术来配合讲授，创设教学情境，可以充分发挥艺术的美感作用，通过学生的审美、创美活动，培养学生的创造性思维能力。特别是在古诗词教学中更是可以借助于音乐和美术的力量，强化学生的感知，走进作者细腻的内心世界。在教授李清照的《武陵春》一词时，对比分析了众多古诗词中表现忧愁的方式方法后，我让学生闭眼倾听我手机播放的歌曲《武陵春》，舒缓的曲调，幽怨的哼唱，让学生沉浸在诗歌情感的体味中，然后我让学生学唱歌曲，整个的学习过程学生始终处在高度的兴奋中。六、观察演示法观察演示法也就是通过学生的观察、演示、小实验等方法来创设教学情境。在教学张晓风的《行道树》一文时，我指导学生将其改编成多幕的课本剧进行演示，行道树的形象由学生五人饰演，分别上演情侣刻树示爱、学生摧残树木、店主做广告伤害树木、城管无奈砍树四幕，最后齐上前念道“立在城市的飞尘里，我们是一列忧愁而又快乐的树。”结束演示。整个活动学生积极参与，加深了对文章内涵的理解。七、美读感染法美读就是要做到绘声绘色地朗读，是指教师自己或引导学生用富有感情和感染力的语音、语调、语速等反映教学内容，表现教材意境。在教学实践中，美读法能扫除沉闷的课堂气氛，能调动学生的思想情感，在学习吴均的《与朱元思书》一文时，教师自己深情地读出“啊，风烟俱净，天山共色，从流飘荡，任意东西。啊，自富阳至桐庐。一百许里，奇山异水，天下独绝。啊！”在安排学生自己朗读时，下面是一片“啊”的享受阅读的声音。八、师情感染法以情感情，是人际交流中常用的方法，也是教师创设教学情境常用的方法。在上冰心的《金色花》时，老师来一段深情的独白“常听人说：世间有部大书，永远读不完，那便是母爱。您给予我的爱无所不在，无穷无尽。每次放学回家，迎来的总是您关切的问候；每次考试完毕，得到的总是您殷切的鼓励。沐浴着温馨的母爱，日子一天天过去，我一天天在成长，您却在一天天地衰老了……”结束时，此时无声胜有声。文章爱的主题深入人心，爱的表达技巧有了示范。在提倡“自主、合作、探究”的学习方式的今天,合作不但是新课程的培养目标,更是学生学习知识的重要途径。1合作学习的教学尝试与效果合作学习是指师生在小组或团体中为完成共同任务,有明确责任分工的互助性学习。合作学习的教学就是以互动合作为活动主要取向的教学形式。1.1合作学习的模式在教学中,教师应按照一定的教学规律和科学方法,制定不同的实施方案(即操作程序和完成步骤),让学生拓展新知、发现真理、培养能力。其中,组建合作团队是合作学习的基本组织形式。实践证明,采取异质小组最能形成合作气氛。即教师根据教学目标,把性别、成绩、能力、背景等方面具有一定差异的学生组建到一起,使之形成具有互补性的合作团队。同时,这种合作团队要建立在独立思考的基础之上,以确保他们有合作的基础与可能,避免出现小组中个别成员承担了所有的任务,而另外一些成员无所事事的现象。根据合作的伙伴关系,合作学习可分为师生合作学习和生生合作学习两种形式。师生合作学习,就是把整个教学过程建立在师生双边活动这一基础上,把教与学的活动有机统一起来,激发起学习热情,使教学双方在愉悦的课堂气氛中完成共同的任务。生生合作学习是以生生互动合作为教学活动取向的,它是以学习小组为基本组织形式,系统利用教学动态因素之间的互动来促进学习,共同达到学习目标的活动。无论那种形式的合作学习,教师最重要的角色是学生学习的合作者,主要履行监督和反馈的义务,指导学生运用合作的技能,对学生的合作行为给予及时的反馈、强化和表扬。1.2合作学习的契机化学学科要求团体合作的特点给在化学教学中开展合作学习带来许多契机。笔者在合作学习教学试验中,主要抓住了以下几个典型机会。(1)化学探究实验化学是以实验为基础的科学,化学学习离不开化学实验。利用学生合作学习,引导学生获得确定气体制取装置的一般原理后,让学生分组选择仪器组装,并向全班学生推介。然后让其他组的学生挑其毛病,并允许辩论。若无法说服对方,则允许实验验证。这样,在一节课里,学生能够学习到多种气体制取装置,大大提高了课堂的效率。在其他的实验中,实施小老师式的合作学习,就是把最先完成实验并获得成功的学生分派到其他组中,以指导他们进行实验。(2)化学研究性学习教师只要以参谋、提供建议和咨询等方式参与研究性学习,给予学生更大的自主权,学生就能从更广阔的空间去思考问题,合作学习就会向更深的层次发展。(3)化学习题讲解在我实施的合作学习教学中,常采用两种形式进行习题的讲解。一是对基础的题目,先不给予正确答案,而是组织学生通过小组内的讨论达成解决问题的共识,然后才给出正确的答案和一定的时间让学生自己反思。二是对难度大、要求高的习题,就让个别优生走到讲台进行分析推导和解答,同时引导台下的学生思考并向优生提问,最后才对学生的讲解及优生不能解决的提问进行分析和帮助,并对解题思路进行整理与点评。在习题讲解中实施合作学习教学,由于学生思维特点与能力水平相近,不但让学生容易理解,青少年学生“争强好胜”的心理特点还使他们产生互相“挑错拣漏”的可能性。久而久之,学生的质疑意识就不断增强。同时,学生讲解的学习方式比教师讲解更有新鲜感,学生也敢于质疑,听讲的时候会更加专注、认真,学风会自然好转。1.3合作学习的效果笔者把经过一学年合作学习教学实践的教学试验班与全年级的学习情况进行比较。通过对比发现:实施合作学习教学试验的班尖子突出、差生减少,最终提高了整体成绩。这样的效果是合作学习教学对学生、教学两大促进作用的体现。合作学习促进科学方法的掌握和运用在合作学习中学生不但挥洒个性、表现特长,而且更重要的是集思广益、相互切磋。学生互相交换各种信息使自己的科学方法得到补充与丰富;学生在论证介绍各自观点与方法时,不断与人比较并反思,从而获得实现学习目标的最佳方法,久而久之就能形成灵活运用科学方法的能力。合作学习是在交流与信任中共同努力达到学习目标的。交流不但让学生学会表达,更让学生学会倾听、理解、帮助和尊重他人。进而培养了善于合作的能力。对于能力低下的学生,其个人的成绩因团队的力量而得到提升,使其自信心大增,重新激起学习的兴趣。2合作学习教学的策略(1)明确意义,创设合作学习气氛教师通过组织学生在简单的合作活动中完成一定的学习任务,让学生感受合作对自己的帮助,从而有效地使学生明确合作学习的意义,激发起学生的合作意识,为开展合作学习创设学生的主观条件。此外,教师平时还要以合作伙伴身份及平等民主的态度对待学生,以营造自由和谐的合作学习环境。(2)支持鼓励,激发合作学习动机中学生的心理特点告诉我们,他们一旦获得老师支持与鼓励,就能提升自信,激发学习的兴趣,进而产生学习的动机。教师以鼓励的语言和赞赏的神态,对表现突出的地方及时表扬;以期盼的眼神和信任的姿势,对出现的问题及时指出,激励学生继续努力。这些做法对学生来说,就像阳光雨露一般,能极大地激发学生的兴趣和主动参与的积极性,使学生自觉参与到合作学习中。(3)解放思想,提供合作学习机会教师要解放思想,相信学生能通过交流合作完善知识系统。教师把学生能完成的学习任务交给学生合作完成,可不讲的内容坚决不讲,给学生留下一些思考的余地。自己集中精力解决课堂的难点,把节省下来的时间交给学生去进行互动交流。这样才能给学生提供合作的时间和空间,使学生有机会进行合作学习。(4)循序渐进,拓宽合作学习空间合作学习要按自然规律办事,由易到难,循序渐进[3]。首先,利用一些简单的合作活动使学生了解基本的合作技能,如表达想法、提问质疑、请求帮助等,培养个别学生作为合作学习的中心人物,以带动其他学生参与合作。进而,不怕浪费时间,给予学生足够的时间进行互动合作,避免合作学习半途而废或流于形式,使学生熟悉合作学习的程序,并逐渐养成习惯。再而,逐步扩展合作学习的规模,如从两人合作扩大为多人合作(甚至全班合作)、从师生合作为主发展为生生合作为主等。最后,提高要求,让学生把教材作为例子,充分挖掘课程资源,把合作学习的范围由课内的获取拓宽至课外的提升。“教无定法,贵在得法”。合作学习并不是排斥自主独立的学习方式。相反,合作学习教学要最大程度地发挥学生的主体性,在个体独立思考的基础上,利用合作的力量提高个体的科学素养。资料与方法辽宁省心血管病医院研究路线•入选AMI病例70例

•AMI常规治疗(药物+PCI)

•分为移植组和对照组•术前超声心动图检查和术后6个月随访辽宁省心血管病医院2003.11----2005.1病例选择入选标准

（1）年龄≤75岁（2）急性心肌梗死（3）知情同意（4）不具备任一项排除标准

辽宁省心血管病医院病例选择排除标准（一）不能进行经皮经冠状动脉血管成形术；既往或当前的肿瘤病史或其他可能影响短期存活的致死性疾病；年龄＞75岁；贫血（HB＜100克/升）及凝血功能障碍。辽宁省心血管病医院病例选择排除标准（二）活动性感染；骨组织接受过异常射线照射；原发的溶血性疾病；当时存在血液动力学不稳定，休克等；任何情况，只要医生判断患者处于危险状态。辽宁省心血管病医院（一）急性心梗的常规药物治疗药物治疗阿司匹林、氯吡格雷抗凝硝酸酯类他汀类药物β-blockerACEI/ARB其他辽宁省心血管病医院方法（二）干细胞移植前行靶血管

经皮冠状动脉腔内成形术

（PTCA/STENT）

辽宁省心血管病医院方法（三）外周血干细胞动员

动员前检查血常规（细胞形态室）检查血细胞分数有无异常有无幼稚细胞肿瘤系列凝血功能决定患者是否入选的其它必要检查（肝、肾功能等）辽宁省心血管病医院方法动员：剂型:包涵体型粒细胞集落刺激因子（商品名：惠尔血，麒麟昆鹏生物制药有限公司生产。）剂量:

300μg,qd/bid,连用5天外周血干细胞动员辽宁省心血管病医院

动员组患者（300μg/day与600μg/day）：

在动员后第3、4、5、6、7天查外周血中WBC计数和分类计数，及CD34+细胞数量。

对照组患者：在AMI后第3、5、7、8天查外周血中CD34+细胞数量。

外周血干细胞动员辽宁省心血管病医院（四）外周血干细胞分离与采集分离前准备患者生命体征平稳，心功能≤Ⅱ级；血离子（钾、钠、氯、钙、镁、磷）正常；分离前预防性口服葡萄糖酸钙。辽宁省心血管病医院方法分离设备：美国Baxter公司生产的3000PLUS血细胞分离机；采集血量：患者体重的7％～8％（根据心功能状况酌情调整机采血量）；采集的外周血骨髓单个核细胞悬浮液的容积：57毫升。分离与采集辽宁省心血管病医院（五）PBSC经冠状动脉内回输

手术当日，采用Seldering技术建立股动脉通路，用指引导管行梗死相关动脉造影；将overthewire球囊置入支架内，加压球囊，封闭支架远端的血管，将分离的PBSC悬液经overthewire球囊导管中心腔内注入梗塞血管远端；根据冠状动脉直径选择适当的封堵球囊直径。辽宁省心血管病医院方法（六）安全性监测外周血干细胞动员时观察；外周血干细胞分离及采集过程中观察；外周血干细胞经冠状动脉内回输过程中观察。辽宁省心血管病医院方法常见并发症：骨痛，乏力，皮疹，发热，胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘），心绞痛或心力衰竭加重；少见并发症：自发性脾破裂、严重化脓性感染、高凝状态、自身免疫性疾病等发生。外周血干细胞动员时观察安全性监测辽宁省心血管病医院安全性监测

有无ACD中毒（低钙性口周麻木、抽搐）；迷走神经反应性面色苍白、晕厥；低血容量性面色苍白、晕厥；心绞痛发作，心衰加重等。

分离及采集过程中观察安全性监测辽宁省心血管病医院有无心律失常发生－窦性心动过缓－窦性停搏－Ⅲ°AVB－室早、室速、室颤

低血压等

经冠状动脉内回输过程中观察安全性监测辽宁省心血管病医院（七）超声心动图监测

干细胞移植术前及术后6个月时检查；

采用双平面Simpson法；

评价左室形态（EDV及ESV）；

心功能（LVEF）；

室壁节段性运动积分(WISM）的改变。辽宁省心血管病医院方法（八）生存率分析及心脏事件观察

随访6个月生存率分析；随访6个月心脏事件：再发心梗心绞痛恶化住院

CABG

再次PTCA

急性左心衰心肺复苏辽宁省心血管病医院方法（九）统计学分析采用SPSS10.0统计软件；所有计量资料以均数±标准差表示；组间分析采用成组t检验；计数资料采用X2检验；P≤0.05有统计学意义。辽宁省心血管病医院结果辽宁省心血管病医院共入选AMI病人70例；干细胞移植组35例，常规治疗组35例；两组在年龄、性别、AMI发生时间、AMI部位、梗死相关血管均无统计学差异，见表1。

（一）基线资料情况2003年11月19日-2005年1月结果辽宁省心血管病医院

表1：两组之间基线情况比较（X±S）结果辽宁省心血管病医院

表1：两组之间基线情况比较（X±S）结果辽宁省心血管病医院移植组对照组P例数3535年龄（岁）60.1±11.560.3±11.20.95男287女287AMI时间（天）6±56.1±4.80.69前壁AMI1213下壁AMI1517前下壁AMI85

0.54经冠状动脉回输细胞数结果辽宁省心血管病医院干细胞悬液中CD34＋细胞数为：（7.25±7.33）×107外周血干细胞动员效率结果辽宁省心血管病医院移植组:不同剂量G-CSF行外周血干细胞动员时：外周血中WBC与动员时间变化曲线见图1；外周血中CD34+数量与动员时间变化曲线见图2；对照组:外周血中CD34+数量与AMI发生时间变化曲线见图3；300μg/day与600μg/day两组外周血中WBC与动员时间变化曲线动员前

第3天

第4天第5天第6天第7天动员—300μg/day—600μg/day图1辽宁省心血管病医院300μg/day与600μg/day两组外周血中CD34+细胞数量与动员时间变化曲线第3天

第4天

第5天

第6天

第7天

—300μg/day—600μg/day动员图2辽宁省心血管病医院对照组外周血中CD34+数量与AMI发生时间变化曲线AMI第3天

第5天

第7天

第8天

动员—对照组图3辽宁省心血管病医院随访6个月：移植组均无死亡病例发生对照组

（二）生存率分析结果辽宁省心血管病医院

（三）心脏事件移植组（例）

对照组（例）

再发心梗

02心绞痛恶化住院

1

2

CABG

00再次PTCA

00急性左心衰

00心肺复苏

00表2：各组6个月时发生心脏事件比较

结果辽宁省心血管病医院

（四）超声心动图监测治疗组与对照组移植前多项超声指标之间均无显著性差异，见表3；结果辽宁省心血管病医院表3：两组移植前超声检测指标的比较（X±S）

项目

治疗组

对照组

P值

EDV(mm)134.2±36.7

122.1±35.3

0.182

ESV(mm)63.8±24.9

59.4±25.30.507

EF(%)50.0±8.2

51.0±8.1

0.568

WMSI

1.22±0.19

1.24±0.18

0.593

辽宁省心血管病医院治疗组与对照组入选后6个月多项超声指标之间比较：EDV及ESV均无显著差异(P＝0.50、P＝0.10)；EF升高(P＝0.04

)；WMSI(P=0.03

)；见表4。

（四）超声心动图监测结果辽宁省心血管病医院表4：两组入选后6个月超声指标的比较（X±S）项目

移植组对照组P值

EDV(mm)

119.2±30.3

113.5±24.1

0.50ESV(mm)52.6±20.3

52.6±9.6

0.10EF(%)57.1±7.8

52.6±5.7

0.04WMSI

1.10±0.12

1.18±0.14

0.03结果辽宁省心血管病医院

（五）安全性评价

在外周血干细胞动员、分离采集及回输中总的不良反应为35例；动员时不良反应占37.1%(13/35)，见表5；分离和采集中的不良反应占15.3%(5/35)，见表6；经冠状动脉内回输过程中不良反应占20%(7/35)，

见表7。辽宁省心血管病医院结果