危重病人的早期识别李忠勇

危重病人的早期识别李忠勇第一页，共四十页，编辑于2023年，星期二目的1、阐述早期识别在重症病人的危险程度和早期干预的重要性。2、认识重症病的症状和体征。3、讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗。第二页，共四十页，编辑于2023年，星期二危重病患者评估的构架

阶段1初时的接触－最初的数分钟内（初级调查）主要的生理问题是什么？阶段2接下来的审查（次级调查）根本原因是什么？第三页，共四十页，编辑于2023年，星期二

一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例1第四页，共四十页，编辑于2023年，星期二例21、一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。是否需要气管插管？什么时机？5第五页，共四十页，编辑于2023年，星期二普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗第六页，共四十页，编辑于2023年，星期二普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合危重病患者第七页，共四十页，编辑于2023年，星期二

概述重症患者一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间第八页，共四十页，编辑于2023年，星期二什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人第九页，共四十页，编辑于2023年，星期二概述危重病

通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。第十页，共四十页，编辑于2023年，星期二11脑功能衰竭

如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期二12各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等多种类型。第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期二13呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期二

心力衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。14第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期二15肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期二

肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（“尿毒症”）。16第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期二

其他

免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测17第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期二初始评价

病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。18第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期二ABC三个步骤循环衰竭原因

呼吸是否急促气道是否通畅

1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期二20

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期二21

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye

第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期二血压（BP）正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。22第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期二23神志（C）采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期二瞳孔（A）

正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小多为脑疝形成表现。24第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期二25尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期二26皮肤黏膜(S)皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期二致命性指征脉搏(b/min)≥130-140；≤40收缩压(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9体温(℃)>41；<36意识嗜睡；谵妄尿量(ml)小于5ml/h氧饱合度<90%第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期二化验检查检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。28第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期二危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期二治疗确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。30第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期二311、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先

“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期二32（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期二33（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—

立即彻底止血—

建立静脉通路—

快速补液扩容第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期二34（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路第三十四页，共四十页，编辑于2023年，星期二35（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路第三十五页，共四十页，编辑于2023年，星期二36（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物第三十六页，共四十页，编辑于2023年，星期二3、广义的ABCD“万用”急救流程

适用于任何急危重症——

A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征37第三十七页，共四十页，编辑于2023年，星期二各种支持疗法与高级手段

呼吸支持——呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持