食管癌精确放射治疗靶区认识石家庄课件

食管基本分段

食管癌非手术根治性放射治疗靶区

GTV

原发病灶，区域淋巴结CTV

原发病灶，区域淋巴结PTVGTV确定方法食管片内窥镜（包括腔内超声）胸部CTPET/CT食管片在确定GTV中价值优势：较准确确定食管癌纵轴方向上的边界能直观显示肿瘤所在部位能反映食管黏膜、食管壁光整度以及食管壁蠕动状况等信息（对早期癌灶和沿着黏膜及黏膜下侵犯判断相对准确）局限性：不能反映肿瘤横向外侵程度和范围不能反映淋巴结是否存在转移的信息。CT在确定GTV中价值优势：能明显显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系能较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠(除通过食管旁脂肪和正常组织浸润可准确诊断T4肿瘤外)局限性：不能反映食管黏膜是否紊乱、食管壁光整度、食管有无蠕动障碍等反映食管是否存在表浅病灶等信息

食管内窥镜在确定GTV中价值优势：能获得肿瘤病理诊断等定性方面价值能较为准确确定病变长度局限性：它不能直观显示肿瘤所在部位不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过就更无法了解食管远端肿瘤病灶受侵犯的信息。食管腔内超声在确定GTV中价值优势：能个获得肿瘤病理诊断等定性方面价值能较为准确确定病变长度

T分期较为准确能对食管周围淋巴结进行定性诊断局限性：它不能直观显示肿瘤所在部位不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过就更无法了解食管远端肿瘤病灶受侵犯的信息。上段308(26.材料和方法：1982年1月到2002年6月，439例采用R0根治性切除的连续患者进入本研究。不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左没有必要照射。7)4(7.乳腺癌33例，消化道肿瘤(除外食管病变)17例，妇科肿瘤16例，非胸腔NHL7例，其他肿瘤19例，良性病变12例对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引流区域预防性治疗。3)16(9.1)23(14.PET尚难判断肿瘤浸润深度（不能区分T的浸润深度）下胸段：包括腹腔淋巴结预防“食管壁厚大于5mm为异常”的标准适用于食管处于扩张状态时；SCC10ADC15原发病灶，区域淋巴结放疗并发症大野组小野组X2P值结果：四组间5年生存疗效无显著差异。考虑摆位误差和器官移动（通常为1cm）5-Fu+Leu（部分病人应用了干扰素）IJRPB2008食管癌根治性术后局部和区域性复发特点PET/CT在确定GTV中价值优势：

PET对食管癌癌变定性检出敏感性达69%～100%，总体达90%以上。

PET/CT更多表现在有无癌变的定性诊断方面

PET能提供代谢状态方面的生物学信息局限性：

PET尚难判断肿瘤浸润深度（不能区分T的浸润深度）图像空间分辨率低、缺乏解剖学影像的支撑，尚难确定病变长度GTV确定方法食管片内窥镜（包括腔内超声）CT扫描PET/CT横断面外侵：CT或MRI(缺乏黄金标准)纵轴长度：？？？

目的：比较不同方法测定病变长度与术后病理标本所示差异。材料和方法：食管癌病变长度的黄金标准为手术切除食管癌标本经过10%福尔马林固定24小时，沿纵轴解剖手术标本并肉眼确定肿瘤边界（按照该单位先期研究10%福尔马林固定的回缩比例反推）。CT上所显示食管肿瘤病灶标准：含气：大于5mm，不含气：大于10mm结果：74例患者，胸部CT、食管吞钡造影和食管内窥镜检查所获得病变长度与病理长度比较符合率分别为42%,55%和73%。结论：内窥镜镜检长度和吞钡造影长度与食管癌实际病灶长度接近，但CT测量食管癌病灶长度与实际的差距甚大。常常过长的估计了食管癌病变长度。肿瘤预防与治疗杂志200859-61不同方法测量食管癌病变长度的一致性分析

依据CT食管癌勾画标准Renig对50例正常食管壁进行测量，壁厚均小于3mm，平均1.9mmMoss对52例食管癌壁厚进行测量，提出壁厚大于5mm为异常增厚（MossII期）－样本量不大－基于食管扩张状态的研究－未考虑不同部位食管形态不同的影响MOSS：AJR,1981,136(6):1051-1056.JamesW.Reinig：AJR,1983,140(5):931回顾性收集110例正常食管的CT图像，均为5mm层厚增强扫描男性34例，女性76例；中位年龄51岁；乳腺癌33例，消化道肿瘤(除外食管病变)17例，妇科肿瘤16例，非胸腔NHL7例，其他肿瘤19例，良性病变12例CT图像上正常食管壁厚的观察与测量部位例数1/2SD(C-T)95%CI例数D-T95%CI颈段984.674.36-4.86902.702.52-2.94胸段854.564.31-4.871101.871.70-2.04心脏后段1034.053.71-4.21911.941.77-2.09腹段645.685.28-6.091042.18(1.91*)1.94-2.36

闭合状态条件下充气条件下“食管壁厚大于5mm为异常”的标准适用于食管处于扩张状态时；食管处于闭合状态条件下判断病变标准并不明确。推测：扩张食管可能有助于CT图像上确认病灶结论研究技术线路图患者入组常规分期检查18FDG-PET/CT检查（包括局部CT增强扫描）能手术不能手术剔除术后病理检查术后2-3周行放疗体位下CT扫描临床病理对照分析，勾画靶区食管癌根治术+三野淋巴结清扫(标记)观察指标(1)

原发灶长度LCT,L20,L40,L2.5,L40%和Lsurg不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数。即：

CI’CT&surg=L²CT&surg/(LCT*Lsurg)CI’20&surg=L²20&surg/(L20*Lsurg)CI’40&surg=L²40&surg/(L40*Lsurg)CI’2.5&surg=L²2.5&surg/(L2.5*Lsurg)CI’40%&surg=L²40%&surg/(L40%*Lsurg)

CI’=B2/(A*C)A=LxB=IntersectionC=LsurgABC观察指标(2)

原发灶体积GTVCT,GTV20,GTV40,GTV2.5,GTV40%和GTVsurg不同方法评价的原发灶体积与手术信息所确定的原发灶体积比较的融合指数。即：

CICT&surg=GTV²CT&surg/(GTVCT*GTVsurg)CI20&surg=GTV²20&surg/(GTV20*GTVsurg)CI40&surg=GTV²40&surg/(GTV40*GTVsurg)CI2.5&surg=GTV²2.5&surg/(GTV2.5*GTVsurg)CI40%&surg=GTV²40%&surg/(GTV40%*GTVsurg)

CABCI=B2/(A*C)A=GTVxB=IntersectionC=GTVsurg不同方法勾画原发灶GTV的长轴范围差异GTVCTGTV20GTV40GTV2.5GTV40%GTVsurg综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。结论MOSS：AJR,1981,136(6):1051-1056.9)44(15.5&surg=L²2.T3N0-1：白细胞降低152116230.CTV2纵向近端和远端各放1cm不同方法勾画原发灶GTV的长轴范围差异从CTV到PTV边界：图像空间分辨率低、缺乏解剖学影像的支撑，尚难确定病变长度DDP20mg/m2d1-4非癌性心包炎913007.CI’CT&surg=L²CT&surg/(LCT*Lsurg)7)7(13.－基于食管扩张状态的研究镜下残留：59Gy/28次IJRPB2008食管鳞癌的三维适形放疗

淋巴结预防性放疗是否必要？311.食管，下缘为切缘下1cm（PTV概念）。乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006

QiaoX,etal.1）失败部位：从GTV到PTV的外放为3-4cm，但治疗失败以原发灶特别是以GTV处占绝大多数；2）剂量学：常规放疗照射野边界即为PTV边界，处方剂量以等中心点为参考点，常规放疗的各个靶体积接受剂量远远低于目前三维放疗时期各个靶体积的剂量水平；3）意外照射：即使采用三维适形放疗技术放射野外尚存在一定意外照射，这对亚临床病灶控制有一定帮助。从常规放疗临床经验推论；淋巴结CT诊断依据：淋巴结短径是否>10mm正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标准正确与否尚存争议准确度：45~88%EUS诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm主观标准，易出现诊断误差有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤分期，使用受限准确度：58~81%敏感性％特异性％准确性％阳性预测值％阴性预测值％PET/CT93.9092.0692.4475.4998.31PET81.7187.3086.1562.6294.83P值0.0320.0670.0060.0630.037敏感性83.3-95.5%，特异性62.5-93.7%，准确性86.7-92.8%，在敏感性、准确性上较PET和CT都更胜一筹PET/CT:16例食管癌患者手术后肿瘤状态列表共摘除淋巴结144组(452个)，其中有9例患者的21组(33个)淋巴结出现转移NO.pT分期pN分期pM分期原发灶长度(cm)X线分型摘除淋巴结组数（组）摘除淋巴结个数（个）以组为单位的转移度以个为单位的转移度1T2N1M1b3.2溃疡8330.500.152T1N0M08.4糜烂12400.000.003T3N1M05.6溃疡12360.170.194T4N1M05.6溃疡10290.300.215T3N1M09.2溃疡12370.170.056T3N1M1b4.8溃疡11230.360.227T2N0M05.6溃疡5100.000.008T1N0M03.2溃疡8300.000.009T2N0M04.0隆起9220.000.0010T2N0M1b1.6蕈伞8230.130.0411T4N0M1b10.4溃疡9260.110.0412T2N0M06.8隆起8250.000.0013T3N0M1b7.2溃疡10310.100.0314T2N0M06.4溃疡8320.000.0015T3N0M04.4溃疡6250.000.0016T4N1M1b8.0溃疡8300.380.17中位数

5.6

8.529.50.110.0418FDGPET/CT的SUV诊断食管癌淋巴结组转移的ROC曲线SUV=2.36应用PET/CT与CT诊断淋巴结转移价值比较PET/CT2.36CTP-valuesensitivity76.19%33.33%

P=0.0117specificity95.93%94.31%P=0.7539accuracy93.06%85.42%P=0.0266淋巴引流区域预防性放疗？

食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性；食管癌治疗失败的好发部位是否以淋巴引流区域复发为多见

均小于3mm，平均1.7)4(7.不同方法评价的原发灶体积与手术信息所确定的原发灶体积比较的融合指数。（若下界未达到隆突分叉下3-4cm，则放到3-4cm）3940.从CTV到PTV边界：食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性；乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006

QiaoX,etal.有条件者可以加用PET/CT图像的信息。乳腺癌33例，消化道肿瘤(除外食管病变)17例，妇科肿瘤16例，非胸腔NHL7例，其他肿瘤19例，良性病变12例白细胞降低152116230.OncolReportCI’40%&surg=L²40%&surg/(L40%*Lsurg)CI’=B2/(A*C)中胸段:纵隔+瘤床上下5cm3940.手术完全切除者（CTV）：能对食管周围淋巴结进行定性诊断生存率775641淋巴引流区域预防性放疗？淋巴结：食管旁淋巴结包括在内，男性34例，女性76例；中胸段：包括食管旁淋巴结；8Gy*23F（QD）+1.从CTV到PTV边界：CT图像上正常食管壁厚的观察与测量GTVCT,GTV20,GTV40,GTV2.结果：74例患者，胸部CT、食管吞钡造影和食管内窥镜检查所获得病变长度与病理长度比较符合率分别为42%,55%和73%。CTV：原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放4cm中胸段:纵隔+瘤床上下5cm结果：四组间5年生存疗效无显著差异。能较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左311.不能反映食管黏膜是否紊乱、食管壁光整度、放疗并发症大野组小野组X2P值3940.白细胞降低152116230.CI’CT&surg=L²CT&surg/(LCT*Lsurg)PET尚难判断肿瘤浸润深度（不能区分T的浸润深度）B组：纵隔+双侧锁骨上139；材料和方法：204例食管癌术后放疗进行回顾性分析，A组：纵隔26；食管鳞癌的三维适形放疗

淋巴结预防性放疗是否必要？目的：评估食管癌单纯三维适形放疗后复发表型从而推测淋巴结预防性放疗必要性。材料和方法：回顾性分析食管癌累及野适形放疗的失败表型，探讨淋巴结预防性放疗是否必须？靶区定义：GTV多种方法参与确定

CTV1纵向近端和远端各放3cm

横向为0cmCTV2纵向近端和远端各放1cm

横向为0cmPTV:CTV1或CTV2外各放1cm

放疗剂量：1.8Gy*23F（QD）+1.5Gy*18F(BID)

总剂量68.4Gy/41F/44D食管鳞癌的三维适形放疗

淋巴结预防性放疗是否必要？结果：

53例患者能很好耐受，无4-5级副反应

1年2年3年局部控制率837462

生存率77564139例治疗失败原因：野内：17/39(44%)；远处转移(含野内复发)：18/39(46%)

单纯野外复发：3/39(8%)，不明：1/39(2%)结论：单纯放射野外淋巴结复发并不常见靶区建议：

GTV：通过各种影像学和临床信息来确定

CTV：原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放4cm

横轴：GTV外放1cm

淋巴结：颈段包括两侧锁骨上。中胸段：包括食管旁淋巴结；下胸段：包括腹腔淋巴结预防

PTV：CTV外放（包含摆位误差和器官移动因素）靶区建议：大野：（50.4Gy/28次）

GTV：通过各种影像学和临床信息来确定

PTV：食管原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放5cm

横轴：GTV外放2cm

淋巴结：食管旁淋巴结包括在内，若原发灶在分叉以上，包括锁骨上淋巴结小野：（14.4Gy/8次）

GTV外放2cm总结GTV-P：参照食管吞钡造影、胸部CT、食管镜检（有条件加用腔内超声）来确定食管癌的GTV。有条件者可以加用PET/CT图像的信息。具体：纵向：依据CT图像上食管癌病变中央向两侧勾画至到食管壁厚度<5mm为止，之外出现跳跃性厚度大于5mm区域则不计算为病变。（需要结合内窥镜+食管片信息）或依据PET的SUV值=SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)CTV-P:

纵行方向：近端和远端各外放2-3cm为CTV1，食管癌纵行方向上外放为1cm为CTV2

横向方向：横向CTV=GTV。CTV-P到PTV：1.0-1.5cm（根据摆位误差、食管蠕动和心脏搏动等）

靶区在TPS完成后需要在常规模拟机下确认总结GTV-N

纵隔淋巴结短径≥1cm；肿大食管气管沟淋巴结；

PET/CT上所显示的FDG高摄取病灶（在本中心为SUV≥2.36的病灶）；病理诊断为转移的淋巴结GTV-C

对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引流区域预防性治疗。但在一些部位，如颈段和上胸段和部分中胸段（原发病灶较短者）的食管癌可以考虑行预防性治疗（上纵隔+两侧小锁骨上）

从CTV到PTV边界：考虑摆位误差和器官移动（通常为1cm）

常规模拟与CT模拟的比较常规模拟CT模拟图像获得常规X光透视CT扫描，虚拟透视图像显示单一，平面任意切面，三维显示等中心确定骨性标志，气腔等系统自动确定模拟过程患者始终保持治疗位完成CT扫描后可离开靶区及危险器官图像获取常较差清晰显示，任意角度射野间关系不能显示不同角度任意显示计划设计简单复杂，多野非共面图像处理、融合功能无有剂量计算、DVH简单，误差大，无复杂，误差小，有动态图像

有无，DRR图像质量差成本低,直接显示病人与治疗床关系高，无法显示内容食管癌非手术根治性放射治疗靶区原发病灶淋巴结食管癌术后放疗靶区术后放疗靶区确定依据术后放疗靶区的演变术后放疗靶区术后放疗小结研究者入组病人病人数放疗技术局控生存率日本19780和I期除外430两锁骨上+全纵隔全组局控提高（N0,1）N0提高N1未提高法国1991N0,1,2分层221两锁骨上+全纵隔全组局控率提高生存率未提高香港1993130提高局控率生存率降低副作用增加Xiao20032004胸段鳞癌年龄<70病长度>4cm495-549T形野全组局控率提高提高III期或N1或淋巴结大于3个转移的生存率WorldJ.Surg.1978SurgGynecolObser1991Surgery1993Feb;113(2):138-4AnnThoracSurg.2003术后化放疗小结研究者治疗方法放疗剂量病人数病理类型

中位生存3年生存率PRice1DDP20mg/m2d1-45-Fu1g/m2d1-4单纯手术50.4-59.43152SCC5ADC26SCC9ADC43281444%17%0.05Rice2BedardDDP20mg/m2d1-45-Fu1g/m2d1-4单纯手术DDP+5-Fu(6例加用了Epirubicin)单纯手术50.4-59.45020203828SCC4ADC16SCC4ADC16SCC和ADC281547.514.144%0%62%25%0.050.001Kurezman5-Fu+Leu（部分病人应用了干扰素）54-63165ADC165NR39%NRKangDDP+5-Fu40-5015NRNRNRNREbieDDP+5-Fu38-5025SCC10ADC151932%NRTaylorDDP+5-Fu20-6017SCC14ADC3NR6%NRSaitoDDP+5-Fu+Belomycin历史对照40-50503526SCC35399.5-1340%5%<0.05术后放疗适应症术后病理分期为PT2及以上；术后病理显示有区域淋巴结转移（N1），特别是淋巴转移度高者。术后放疗范围术后T照射范围

T1-2

原发灶术后瘤床不需要进行预防性放疗

T3-4

原发灶术后瘤床需要进行预防性放疗术后N照射范围？？？术后放疗范围设计考虑：

淋巴结转移是否存在区域性转移的规律

单纯根治性手术后治疗失败表型提示术后局部和区域性治疗失败的高危因素淋巴结可能被手术清扫的程度手术后正常组织器官解剖结构变化术后放疗靶区临床研究结果

Surgery1993Feb;113(2):138-4淋巴引流区域预防性放疗？5&surg/(L2.放疗并发症大野组小野组X2P值放疗并发症大野组小野组X2P值7)7(13.CTV2纵向近端和远端各放1cm厚大于5mm为异常增厚（MossII期）横轴：GTV外放1cmAnnThoracSurg.5)8(15)18FDG-PET/CT检查（包括局部CT增强扫描）能较为准确确定病变长度横向为0cm术后病理分期为PT2及以上；横向方向：横向CTV=GTV。上段308(26.CI40&surg=GTV²40&surg/(GTV40*GTVsurg)39例治疗失败原因：Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease河北回顾性研究(“T”VS瘤床+临近淋巴结)综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。

食管鳞癌术后失败表型研究者病人数手术方式术后治疗全组生存率失败表型失败出现中位时间cancer2003439二野41%局部12%，区域21%，远处20%12月（6-96）WJS196二野31%局部和区域52例远处44例12.2月OncolReport246三野纵隔内复发11例，淋巴结复发21例，血转移67例JAmCollSurg509308二野201三野17.5%局部复发，14%远处转移，3%远处+局部复发Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease

Cancer200397(7)1616-23目的：观察胸段食管癌患者采用R0根治性手术后治疗失败表型和预测治疗失败的因子。材料和方法：

1982年1月到2002年6月，439例采用R0根治性切除的连续患者进入本研究。中位随访期37.3月（1-207）结果：全组患者5年生存率为41%，230例患者出现治疗失败，失败出现中位时间12（6-96）个月。局部复发：12.1%

区域性复发：20.5%（颈部3.6%，纵隔14.8%，腹腔2.1%）远处转移：19.8%Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease

Cancer200397(7)1616-23上胸段中胸段下胸段全组鳞癌61（13.8）232（52.8）69（15.7）362（82.5）腺癌1（0.3）13（3.0）63（14.4）77（17.5）全组62（14.1）245（55.8）132（30.1）439（100）Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease

Cancer200397(7)1616-23复发（230）无复发（209）P值病变侵润深度PT1PT2PT3PT44341145110442612<0.001淋巴结转移PN0PN19113913475<0.001淋巴结转移平均数目2.10.9<0.001PTNM分期IIIaIIbIII30593410777554235<0.001

549例食管癌中275例单一手术组失败部位(%)肿瘤部位例数纵隔吻合口锁骨上膈下血行上段30

8(26.7)5(16.7)5(16.7)

1(3.3)2(6.7)中段161

48(29.8）

5(3.1)23(14.3)

16(9.9)34(21)下段52

7(13.5）4(7.7)4(7.7)7(13.5)8(15)合计24363(25.9)14(5.8)32(13.2)24(9.9)44(15.4)P0.0640.011

0.3940.3340.143食管癌根治性术后局部和区域性复发特点约30%左右局部和区域性复发复发时间绝大多数在术后1-2年内复发部位以胸腔和锁骨上为多见T分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失败淋巴结可能被手术清扫的程度术后正常组织器官解剖结构变化术后放疗主要设野方法1.大T:锁骨上(+下颈)+全纵隔+胃左小T:锁骨上+上纵隔(不管原发灶在哪)瘤床+原发灶临近淋巴结4.瘤床双侧锁骨上（喉结节水平至锁骨下缘下1.0cm）全纵隔及胃左淋巴结区（约Ｔ３到Ｔ１２或Ｌ１水平）纵隔宽度？乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006

QiaoX,etal.IJRPB2008大野(92-94,43例):

双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左小野(95-97,59例):

上胸段:双侧锁骨上+上中纵隔+瘤床中胸段:纵隔+瘤床上下5cm

下胸段:隆突以下纵隔+胃左+瘤床锁骨上50GY,纵隔胃左50-60GY河北回顾性研究(“T”VS瘤床+临近淋巴结

)副反应：输液为19％和12％(P=0．3)各有1例死于心脏病.大野出现1例症状性放射性肺炎。结论:大野和小野疗效相同福建省肿瘤医院(回顾性)大Ｔ（70）:锁骨上+纵隔+胃左+吻合口+瘤床小Ｔ（70）:锁骨上+中上纵隔+吻合口+瘤床观察（73）：剂量:54Gy陈俊强等，中华放射医学与防护杂志，２００６术后放疗两组的毒副作用比较放疗并发症大野组小野组X2P值例数%例数%早期

吞咽疼痛、干咳

213018260.320.57

恶心、纳差1116345.080.02

白细胞降低152116230.040.84后期

放射性肺损伤

57230.600.44

非癌性心包炎913007.800.006

非癌性胸腔积液68.6004.350.037

胸腔胃溃疡出血45.711.40.830.36

吻合口狭窄34.311.40.260.612毒性:

大野:6例死于心包胸腔积液,3胃溃疡出血小野:1例胃溃疡出血5年生存率

未放疗大野小野N047%55%69%N124%37%44%DiseasesoftheEsophagus200821,502-7目的：观察术后放射治疗照射野何为最佳？纵隔，双侧锁骨上，胃左材料和方法：204例食管癌术后放疗进行回顾性分析，A组：纵隔26；B组：纵隔+双侧锁骨上139；C组：纵隔+双侧锁骨上10；D组：纵隔+双锁骨上+胃左29。结果：四组间5年生存疗效无显著差异。多因素分析未显示放射治疗范围影响生存疗效。上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左没有必要照射。下胸段，中下胸段，双侧锁骨上似乎没有必要照射。食管癌术后放疗建议（M0）：

靶区建议：手术完全切除者（CTV）：

Tis-1N0：（上中下胸段）均不做术后放疗

T1N1,T2N0-1：（上中下胸段）

T字形靶区：两侧小锁骨上，上中纵隔（下界在隆突分叉下3-4cm）（1，2，4，5，7组淋巴结）（若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些）

T3N0-1：上中胸段：T字形靶区（1，2，4，5，7组淋巴结）两侧小锁骨上，上中纵隔（下界下界原病灶瘤床下缘）（若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些）（若下界未达到隆突分叉下3-4cm，则放到3-4cm）下胸段：条形野上界锁骨头下缘，下界原病灶瘤床下缘

手术未能完全切除者（包括T4N0-1）（GTV）术前和术后所显示可见肿瘤病灶

吻合口：原则上不接受放疗。若切缘阳性者，上界为切缘上3cm或整个残留食管，下缘为切缘下1cm（PTV概念）。剂量建议：亚临床灶50.4Gy/28次；镜下残留：59Gy/28次肉眼残留：63Gy/28次。

食管鳞癌的三维适形放疗

淋巴结预防性放疗是否必要？结果：

53例患者能很好耐受，无4-5级副反应

1年2年3年局部控制率837462

生存率77564139例治疗失败原因：野内：17/39(44%)；远处转移(含野内复发)：18/39(46%)

单纯野外复发：3/39(8%)，不明：1/39(2%)结论：单纯放射野外淋巴结复发并不常见靶区建议：

GTV：通过各种影像学和临床信息来确定

CTV：原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放4cm

横轴：GTV外放1cm

淋巴结：颈段包括两侧锁骨上。中胸段：包括食管旁淋巴结；下胸段：包括腹腔淋巴结预防

PTV：CTV外放（包含摆位误差和器官移动因素）常规模拟与CT模拟的比较常规模拟CT模拟图像获得常规X光透视CT扫描，虚拟透视图像显示单一，平面任意切面，三维显示等中心确定骨性标志，气腔等系统自动确定模拟过程患者始终保持治疗位完成CT扫描后可离开靶区及危险器官图像获取常较差清晰显示，任意角度射野间关系不能显示不同角度任意显示计划设计简单复杂，多野非共面图像处理、融合功能无有剂量计算、DVH简单，误差大，无复杂，误差小，有动态图像

有无，DRR图像质量差成本低,直接显示病人与治疗床关系高，无法显示大T:锁骨上(+下颈)+全纵隔+胃左小T:锁骨上+上纵隔(不管原发灶在哪)能较为准确确定病变长度上段308(26.全组局控提高（N0,1）7)4(7.能较为准确确定病变长度放疗并发症大野组小野组X2P值生存率775641T字形靶区：两侧小锁骨上，上中纵隔（下界在隆突分叉下3-4cm）常常过长的估计了食管癌病变长度。specificity5&surg=L²2.PET/CT更多表现在有无癌变的定性诊断方面CT图像上正常食管壁厚的观察与测量7)