从循证医学看我国脑外伤诊治的发展325

上海神经外科临床医学中心复旦大学上海医学院华山医院神经外科周良辅从循证医学看我国脑外伤诊治的发展当前第1页\共有62页\编于星期五\23点无古无今－－庄子(369-286BC)Whatispastisprologue(温故知新)－－莎士比亚(1611)当前第2页\共有62页\编于星期五\23点历史背景远古期（BC7000-3000）中国南美洲当前第3页\共有62页\编于星期五\23点Hippocrates(460-370BC)华佗(2AD)当前第4页\共有62页\编于星期五\23点1952年前普外科医生、精神科医生兼做脑脊髓手术沈克非：中山医院外科主任做上海第一例脑胶质瘤、脑膜瘤、脓肿自制淀粉明胶海绵（史玉泉、陈化东、盛志勇、沈克非.中华医学1951）粟宗华关颂韬张同和沈克非史玉泉当前第5页\共有62页\编于星期五\23点1952中国神经外科诞生：天津、上海脑外伤学习班史玉泉朱桢卿赵以成当前第6页\共有62页\编于星期五\23点1950’~1970’沈阳、北京等地相继成立神经外科段国升涂通今王忠诚薛庆澄当前第7页\共有62页\编于星期五\23点国内外环境（1950~1976）百年内战、8年抗战、建国初期闭关自守、连年政治运动、大跃进、3年自然灾害、10年文革等天灾人祸使全国百废待兴不仅不可能，全国经济几崩溃当前第8页\共有62页\编于星期五\23点现代神经外科(1978前)苏联专家培训抗美援朝当前第9页\共有62页\编于星期五\23点现代神经外科苏联专家在沪演示手术：5死1活当前第10页\共有62页\编于星期五\23点现代神经外科艰苦奋斗，白手起家赵以成的神检工具史玉泉自制反射记录仪当前第11页\共有62页\编于星期五\23点现代神经外科(1978前)自制明胶海绵(1955)自制ICP监测仪(1976)当前第12页\共有62页\编于星期五\23点目前我国卫生统计数据医院床位 516万张（2.1

/千人）医生 246.6万人（1.82人/千人）护士 224.4万人（1.66人/千人）神外医生1/120,000(1/100,000USA,1/34,000Japan)床医生护士（卫生部，2011）万(人,床)当前第13页\共有62页\编于星期五\23点脑外伤发生率Country100,000Sweden546Germany430Australia322Italy250U.S.A180-250France17.3China50-100（107.1，OAI2002）当前第14页\共有62页\编于星期五\23点致伤谱HuJetalTrauma2008致伤地当前第15页\共有62页\编于星期五\23点脑外伤年龄、职业HuJetalTrauma2008X2＝217.77，P<0.001当前第16页\共有62页\编于星期五\23点原发~继发伤继发伤原发伤物理性血管性并非所有神经损伤发生在外伤时！当前第17页\共有62页\编于星期五\23点现场呼救和运输工具HuJetalTrauma2008当前第18页\共有62页\编于星期五\23点转运目的地HuJetalTrauma2008当前第19页\共有62页\编于星期五\23点院前抢救抢救网络上海1530急救ABCHelicopterplatforminHSHEmergencybuildinginHSH当前第20页\共有62页\编于星期五\23点入院抢救绿色通道监测当前第21页\共有62页\编于星期五\23点入院抢救急救ABC和Lund“理论”

(cpp≥50)收缩压90-100（TBI），>120（复TBI）HB7-10（单TBI），>10（复TBI）管壁水衡假设：血管内和组织间隙的静水压和胶体渗透压决定水的转移当前第22页\共有62页\编于星期五\23点急性脑外伤监测方法选择常见病损常用监测或检查方法可加方法血肿/挫伤/SAH临床检查影像学ICP监测凝血病生物标志物pCT（评估缺血，血肿扩大）DAI临床检查影像学生物标志物DWI，DTIICP↑临床检查ICP监测无创ICP监测脑缺血缺氧临床检查PBtO2pCTPET/CT微渗析脑肿胀临床检查影像学持续CBF监测当前第23页\共有62页\编于星期五\23点NICUICP,监测指证：GCS≤8，SBP<90，CT(中线移位，底池受压)巴昏迷，过度通气PBtO2,EEG,CBF,Microdialysis

正常ICP者应避免过度通气

ICP≥15-20mmHg：查气道，导尿，抬头(15-30°)，脱水(血浆渗透压≤300-310mOSm)，间断通气(PaCO225-35mmHg)3.ICP≥20-25mmHg：上述无效时复CT、巴比妥(?)、亚低温(?)、开颅减压当前第24页\共有62页\编于星期五\23点影像学CT,pCT,CereTom国内CT数量当前第25页\共有62页\编于星期五\23点影像学MRI(DTI,DWI,BOLD,SW)用于亚急性、慢性期OwnnameacousticstimulationAcousticneuronetwork:Temporallobe,PCC,precuneus,frontallobeMCSVSNormalvolunteer当前第26页\共有62页\编于星期五\23点轻度异常不必处理：RBC8~10g/dl，PCT50~100万（正常>150）PT/INR轻度异常不会出血（干扰因素：试剂、设备、技术），应同时查PT/INR和PPT。且与VII因子缺乏无关。它主要评估外源性凝血链的起始部。PT/INR↑伴PTT↓，反映VIII因子↑（促凝血危险因子），故应同时查PT/INR和PTT，在决定输FFP前。TBI伴有凝血功能障碍处理原则MalevosyanK等JNS2011,114(1):3WestK等JNS2011,114(1):9当前第27页\共有62页\编于星期五\23点TBI伴有出血倾向及处理原则老年人和用抗凝药人凝血因子异常①凝血因子Ⅺ缺陷症常染色体隐性遗传性出血，无自发出血，常与创伤和术后出血有关。化验：APTT延长，FⅪ↓②VII因子↓，VIII↓③INR>1.5（常值），PTT>50秒处理：重组VII因子，XI因子；FFP，抗纤溶剂缩短手术干预时间降低患者死亡率当前第28页\共有62页\编于星期五\23点外科手术有章可循手术指征CT中线移位>5mm和/或基底池受压不管病人的

GCS如何，当硬膜外血肿>30ml，或急性硬膜下血肿厚度>10mm或脑实质损伤>50mm3伴中线移位>5mm都建议清除GCS＜8，当额叶或颞叶挫裂伤>20mm3伴有基底池受压或中线移位>5mm急性硬膜下血肿厚度<10mm，中线移位<5mm，昏迷进行性加重和/或瞳孔不等大或固定散大和/或ICP>20mmHg大面积脑实质病变伴进行性神经系统恶化，顽固高颅压经内科治疗无效或CT占位效应明确当前第29页\共有62页\编于星期五\23点T型或大冠状切口或改良翼点切口的扩大要缓慢的、控制的打开硬脑膜：降低颅内外压力差，减少术中突发脑膨出硬膜悬吊“+”剪开硬脑膜减压外科技术受到重视侧卧更好！当前第30页\共有62页\编于星期五\23点大骨瓣减压正在进行的两个前瞻性研究提供关于去骨瓣减压对TBI病人预后的重要信息欧洲：RESCUEicp(RandomisedEvaluationofSurgeryinCraniectomyforUncontrollableElevationofIntracranialPressure)澳大利亚：DECRA(DecompressiveCraniectomy)无效(ICP↓植物↑死亡不变)，有争议争议手术时机的问题手术中常规去骨瓣的问题

减压范围的大小的问题（15X15cm2）当前第31页\共有62页\编于星期五\23点DECRA的评价DECRA：大骨瓣减压显著ICP↓缩短ICU时间，不降死亡和不良预后重查DECRA资料，未见增加不良预后证据。未设手术ICP上限在各种降ICP措施失效时，大骨瓣减压仍可用，仍有功能恢复可能。SahuquilloJ，2013当前第32页\共有62页\编于星期五\23点大骨瓣减压（系统复习）20研究479病人（1995.1~2010.12），大多为非RCTICP迅速下降，维持24~48h，伴CPP↑ 8~20%病人ICP未降到目标，预后不良上述复习仅比较ICP和CPP，无法判断预后。鉴于原始文献为非RCT，且异质大（高颅压标准、选择病人、测压方法等）。须进一步研究证实———Bor-Seng-ShnE等（JNS2012）当前第33页\共有62页\编于星期五\23点防止减压术后粘连回顾性研究62例，2007~2011包括外伤、中风、蛛血。单侧56，余为双侧应用可吸收明胶海绵利于以后颅骨修补，可防脑与帽状键膜、颞肌等粘连OladunjoyeAO，2013当前第34页\共有62页\编于星期五\23点ICP监测必要吗？重度脑外伤用ICP监测与仅用CT和临床观察无差别（生存、神经和认知功能）———ChesnutR等（NEJM，2012）在瘫痪、用镇静剂者ICP监测仍有用———RopperA（主编评语）无ICP监测时，可用CT和临床观察；有ICP监测时，加CT和临床观察更好。（华山）当前第35页\共有62页\编于星期五\23点值班医生当前第36页\共有62页\编于星期五\23点神经外科医生与交通伤美国国家卫生数据库（04-06）交通伤，年均死亡（10万）226，医生274/10万未调整分析，每10万人口1名神外，可减少1.90死亡（P<0.001），多变量调整分析，每10万1名神外，可减少1.01死亡（P<0.001），1名全科医生，死亡减少仅0.03（P=0.007）DesaiA等2012当前第37页\共有62页\编于星期五\23点出院费用HuJetalTrauma2008当前第38页\共有62页\编于星期五\23点再教育神经外科专科医生培养和检查再教育当前第39页\共有62页\编于星期五\23点学术交流WHO神经科学培训中心（上海、北京）国际交流SirGrahamTeasdalevisitedHuashanHospital当前第40页\共有62页\编于星期五\23点指南可以改善TBI病人的预后指南只是框架，需结合每个病人具体情况和医生医院的情况进行个体化治疗–Elf,CriticalCareMedicine,2004»Decreasingmortality,increasingfavorableoutcomes–Palmer,JTrauma,2001»FollowingAANS“Guidelines”ledtoimprovedoutcomesTBI指南当前第41页\共有62页\编于星期五\23点主题LevelILevelIILevelIII血压与氧合-√√高渗性治疗-√√预防性低温--√感染预防-√√深静脉血栓预防--√ICP监测指征-√√ICP监测技术ICP阈值-√√CPP阈值-√√脑氧监测及其阈值--√麻醉剂，镇痛剂和镇静剂-√营养-√癫痫预防△

-√过度通气△-√√类固醇△√--2007年颅脑损伤治疗指南(2012日本脑外伤指南2006年第二版英译)当前第42页\共有62页\编于星期五\23点早期亚低温NEnglJMed2001,344:556（亚低温对急性TBI无效）LancetNeurol2011,10:131（重TBI早期亚低温）JNS2012,117:714（早期亚低温对血肿开颅者有效） 上两研究比较亚低温与非亚低温TBI，均未见亚低温有效。事后对二研究亚组分析，发现血肿开颅在1.5h内达35℃并维持48h者比1.5h内未达35℃者不良预后（死+植物）少，41%：60%（P=0.009） Posthoc分析！CliftonGL等当前第43页\共有62页\编于星期五\23点止血药应用系统复习：RCT2010-6以前 氨甲环酸：2篇，20451人 抑酶肽：2篇，107人结果：TXA减少死亡风险10%（RR，0.9,95%CI0.85~0.97，P=0.0035），早期（≤3h）比后期给药更有效。TXA不增加血管阻塞等副作用。抑酶肽因资料不全未分析RobertsI，2012当前第44页\共有62页\编于星期五\23点医改低水平广覆盖当前第45页\共有62页\编于星期五\23点结论和展望脑外伤诊治已取得较大进步：急救网络；专科医生培养和再教育；团队当前第46页\共有62页\编于星期五\23点临床流行病学调查 地区，全国；医院，人口；数据库结论和展望当前第47页\共有62页\编于星期五\23点差别存在，待缩小：地域，城乡经费投入↑：有效应用？结论和展望当前第48页\共有62页\编于星期五\23点外伤指南:重要性，个体化处理，国产法律法规：院前抢救，院间分工合作治疗与康复结论和展望当前第49页\共有62页\编于星期五\23点转化医学：从基础→临床结论和展望SaatmanKetalJNeurotrauma2008当前第50页\共有62页\编于星期五\23点结论和展望转化医学：从基础医学→临床医学，从经验→循证当前第51页\共有62页\编于星期五\23点低