高质量降压指南更新与高血压治疗观念的转变

高质量降压指南更新与高血压治疗观念的转变第一页，共三十八页，编辑于2023年，星期二2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013年12月17日ASH/ISH

社区高血压管理临床实践指南新的高血压指南/建议相继发布2013年12月18日JNC8

美国高血压指南2013年6月15日ESH/ESC动脉高血压管理指南2014年1月加拿大高血压教育计划CHEP建议第二页，共三十八页，编辑于2023年，星期二不同指南对血压目标值的推荐并不一致指南人群目标血压(mmHg)起始治疗方案JNC82014一般人群，年龄≥60y<150/90非黑人

：噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB,或CCB一般人群，年龄<60y<140/90黑人:噻嗪类利尿剂

或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB,或CCBCKD<150/90ACEI或ARBESH/ESC2013一般人群，非老年人<140/90β-阻滞剂,利尿剂,CCB,ACEI,或ARB一般人群，年龄<80y<150/90一般人群，年龄≥80y<150/90糖尿病

<140/85ACEI或ARBCKD无蛋白尿<140/90ACEI或ARBCKD+蛋白尿

<130/90

CHEP2014一般人群，年龄<80y<140/90噻嗪类利尿剂,β-阻滞剂(年龄<60y),ACEI(非黑人),或ARB一般人群，年龄≥80y<150/90糖尿病

<130/80伴额外CVD风险：ACEI或ARB无额外CVD风险：ACEI,ARB,噻嗪类利尿剂,或二氢吡啶类钙通道阻滞剂CKD<140/90ACEI或ARBADA2013糖尿病

<140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD无蛋白尿<140/90ACEI或ARBCKD+蛋白尿

<130/80NICE2011一般人群，年龄<80y<140/90<55岁:ACEI或ARB一般人群，年龄≥80y<150/90≥55岁或

黑人:CCBISHIB2010黑人,低风险<135/85利尿剂

或CCB靶器官损伤或具有CVD风险<130/80JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.第三页，共三十八页，编辑于2023年，星期二这是目前值得关注和深入研究的重要动向高血压是多种心脑血管疾病重要病因，但人们对高血压的认识，正如看到海面中一座漂浮的冰山高血压海明威在《午后之死》中说：“冰山运动之雄伟壮观，是因为他只有八分之一在水面上。血压目标数值是指导高血压治疗的唯一指标吗？第四页，共三十八页，编辑于2023年，星期二降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的ESC2013指南降低心脑血管事件风险2010中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187第五页，共三十八页，编辑于2023年，星期二降压治疗更大程度获益,应该关注或重视怎样的干预策略？第六页，共三十八页，编辑于2023年，星期二指南对高血压的新定义

高血压是"心血管综合征"高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”。心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前2009年美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)2010年中国高血压防治指南高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。第七页，共三十八页，编辑于2023年，星期二降压+器官保护靶器官损害:LVH

血管结构损害

收缩期高血压

左室功能障碍

脑小血管疾病

蛋白尿/GFR下降代谢症状到糖尿病降压+减少事件药物干预策略药物数量CardiovascularDiseaseRisk心血管风险疾病进程;10-50年+/-+/-+/-高血压前期高血压

+靶器官损害高血压+临床疾病WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8高血压损伤进程及药物干预策略心血管疾病:CHD/CHF

卒中/TIA

痴呆

肾脏疾病死亡高血压:

血脂异常

血糖异常

血压失调

无靶器官损害

无心血管疾病第八页，共三十八页，编辑于2023年，星期二NilssonPM,etal.Hypertension2009;54:3-10.高血压与心血管病变进程normalvascularagingTimePeriodofearlydetectionandsuccessfulregression100%damaged100%normalArterialwallEarlierStageLateStage第九页，共三十八页，编辑于2023年，星期二(一)强调早期干预控制心血管风险PREVENTRETARDREGRESSTargetorgandamageAsymptomaticCKDNewriskfactorsAtherosclerosisRiskfactorsESRDDeathTargetorganDamageSymptomatic第十页，共三十八页，编辑于2023年，星期二BPBPBPBP代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病危险因素高血压靶器官损害临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113在高血压导致的疾病进程中

越早干预，越多获益第十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期二质量个体化血压目标靶器官保护减少终点事件依从性及安全性数量血压目标值降压达标率降压幅度降压速度

降压治疗新趋势：关注数量，重视质量(二)关注治疗过程的血压控制质量第十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期二年龄吸烟血压BPLDL/HDL糖尿病氧化应激血压LDL/HDL炎症小动脉弹性遗传因素内皮功能受损粥样硬化心血管事件脉压PWV大动脉弹性(三)重视心血管风险标记指导治疗第十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期二2013ESHESC指南新增内容更加关注靶器官损害指导的治疗2013ESHESC指南更新要点第十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期二重视以靶器官损害预防或逆转为目标

的优化治疗策略低风险高血压患者从积极治疗中显著受益除血压达标外，靶器官损害的预防或逆转应成为优化降压治疗的目标LVH、MAU等敏感、特异又简易的心血管病理生理指标或将成为指导治疗的重要标记第十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期二降压预防或逆转靶器官损害预防或治疗代谢后果高质量降压强效/平稳/持久血糖/血脂/尿酸LVH/MAU/IMT减少终点事件高血压优化治疗策略新动向第十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期二靶器官损害时间血压风险心血管危险因素心肾事件链的中间阶段靶器官损害：高血压病程中的战略关键

第十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期二指标心血管预测价值可行性重复性性价比心电图+++++++++++++++超声心动图+++++++++++++估算的肾小球滤过率+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++颈动脉中膜-内膜厚度和斑块++++++++++++动脉僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指数++++++++++++眼底镜检查++++++++++++其他检测冠脉钙化评分+++++++内皮功能受损+++++

脑腔隙/脑白质病变+++++++

心脏核磁共振++++++++指南强调进行危险分层时仍然需要尽可能筛查靶器官损害靶器官损害指标的预测价值、可行性、可重复性和性价比第十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期二指南同时建议持续寻找靶器官损害对于无症状性靶器官损害标志物，治疗导致变化的灵敏度检测，改变需要的时间以及改变的预后价值第十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期二LVH：合并左室肥厚的高血压患者脑血管事件风险高于普通高血压患者AdaptedfromVerdecchiaPetalCirculation2001;104:2039–2044.024681012123005101520253035累积增加脑血管事件的发病率(%)心电图检测超声心动检测随访时间(年)02468101205101520253035LVH+LVH–LVH+LVH–LVH–LVH+LVH–LVH+0.732.040.571.50脑血管事件发生率

(每100例患者/年)随访时间(年)p=0.0001p=0.00011230第二十页，共三十八页，编辑于2023年，星期二LIFE研究

左心室肥厚与心血管事件的关系02468101214061218243036424854600612182430364248546006121824303642485460一级复合终点*心血管死亡总死亡心血管事件百分率(%)无左心室肥厚随访(月)Adaptedfrom:DevereuxRetal.JAMA2004;292:2350-6随访(月)随访(月)有左心室肥厚第二十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期二特殊人群的治疗策略6.11.4左心室肥厚LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比β阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。第二十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期二基线和1年后的白蛋白肌酐比IbsenHetal.Hypertens2005;45:198-202第一次事件的患者百分比(%)0246810121416<1,21/<0,67<1,21/>0,67>1,21/<0,67>1,21/>0,67主要终点脑卒中心血管死亡心梗LIFE研究

白蛋白肌酐比与心血管风险第二十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期二微量白蛋白尿改变作为

心血管和肾脏事件预后的预测因子012从基线到2年后UACR风险比的改变0.140A)心血管死亡降低>50%vs最小改变最小改变增加>100%vs最小改变B)复合心血管终点C)复合肾脏终点<0.00010.032<0.00010.0190.005心血管和肾脏事件预后随着MAU的增加而增加，随着MAU的降低而减少Schmiederetal.JAmSocNephrol.2011;22:1353-64.ONTARGET/TRANSCEND研究降低>50%vs最小改变最小改变增加>100%vs最小改变降低>50%vs最小改变最小改变增加>100%vs最小改变第二十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期二1.000.750.500.250.005055606570758085心血管死亡率与蛋白尿水平正相关<30mg/dl30-299mg/dl≥300mg/dl蛋白尿水平年龄(岁)MuntnerPetal.JAmSocNephrol.2002;13:745-53累积心血管死亡率第二十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期二MicroalbuminuriareductioninhypertensivepatientsisaccompaniedbyCVeventreductionIbsenetal.Hypertension.2005;45:198-202Kaplan–MeierplotforthecompositeendpointbyUACRcategories(fractionsofpatientsexperiencingfromanendpoint).Primarycompositeendpoints(CEP):thefirstoccurrenceofcardiovasculardeath,nonfatalstroke,andnonfatalMI.AnalysisfromLIFEtrialLowbaseline/lowyear10.200.150.100.050.00010203040506070FractionsufferingCEPTime(months)Highbaseline/highyear1Highbaseline/lowyear1Lowbaseline/highyear1第二十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期二血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗：血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ARB或ACEI治疗血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可使用ARB或ACEI治疗降低白蛋白尿应作为糖尿病肾病治疗目标之一AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154NKF-KDOQI糖尿病肾病指南20072011年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南对于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，

易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿尿蛋白已成为糖尿病肾病的降压治疗中另一标记第二十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期二高血压患者早期治疗，早期获益第二十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期二32.51.50.5210BaselineDiureticsProteinuria(g/day)Urinaryproteinexcretionatbaseline(ARB)

andafterARB+diuretictreatmentDiureticsreducedproteinuriafromthebasalvalueof1.10+0.62to0.63±0.39g/day(mean±SD,P<0.001).第二十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期二充血性心衰Sutton-TyrrellKetal.Circulation.

2005Jun28;111(25):3384-90在2488例HealthABC研究的参与者，基线时测量他们的大动脉PWV值，随访4.6年，统计总死亡率、心血管死亡率以及心血管事件发生。评估大动脉PWV是否与老年人总死亡率、心血管死亡率以及心血管事件发生有关。结果显示PWV升高增加老年人心脑血管事件风险冠心病卒中P=0.01P=0.001P=0.33K-M估算值第一四分位数第二四分位数第三四分位数第四四分位数随访时间(月)随访时间(月)随访时间(月)PWV升高增加心脑血管事件风险第三十页，共三十八页，编辑于2023年，星期二LIFE研究中靶器官损害/中间终点的改变“DifferentialDrugeffectsintheLIFEstudy”RegressionofLVH(ECGandECHO)CarotidIMTMyocardialfibrosisLeftAtrialsizeNew-onsetDiabetesRegressionofAlbuminuriaNew-onsetAF第三十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期二LIFE:ECG-LVHRegressionfromBaseline-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-LyonChangefrombaseline,%LosartanAtenololp<0·0001p<0·0001BDahlöfetal.Lancet2002;359:995-1003第三十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期二DevereuxR,etal.JAMA.2004;292:2350-2356ImpactonLVHRegressionon

ClinicalOutcomesinLIFEstudyHazardRatio:0.36(0.23-0.59)p<.001第三十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期二ChangeinIntimalMedialArea(IMA)intheLIFEstudyOlsenM.H.