糖咨询如何让家庭回归爱

家庭治疗的科学性与艺术性赵旭东同济大学医学院同济大学附属东方医院上海市浦东精神卫生中心E-mail:zhaoxd@——“正常”的定义是社会性的建构，受到主观的世界观和文化的影响。（Hoffman）引子：什么是正常家庭？4种观点（Offer&Sabshin）没有麻烦问题、没有症状-医学观点，负性、排除性标准；处于平均水平-统计学观点，平常即正常，见怪不怪；健康-理想观点，具备美好/应该的特质、功能；系统中的基本互动过程顺畅-系统观点,兼顾平常与理想功能,重视系统成员间,以及各种生物、心理、社会变量间的互动。关于家庭幸福，有两种对立的观点幸福的家庭都是一样的；不幸的家庭各有各的不幸。Allhappyfamiliesarealike;everyunhappyfamilyisunhappyinitsownway.----托尔斯泰Tolstoy幸福的家庭多少会有不同，而不幸的家庭却总是类似。Allhappyfamiliesaremoreorlessdissimilar;allunhappyonesaremoreorlessalike.----纳伯科夫

Nabokov一、家庭治疗在中国有用吗？（一）1988年系统家庭治疗传入中国6HelmStierlinFritzB.Simon1988年的初次际遇中国同事的反应：兴奋、好奇、困惑、反感德国治疗家与中国家庭问题：有用乎？能用乎？印象：与精神分析、催眠、老庄哲学？1994—1999年的临床实证研究：治疗少年儿童期精神心理障碍、神经症、心身疾病、抑郁症、精神分裂症恢复期等疾病患者共200余例，其中完成摄录记录及书面病历137例，90例完成随访，以症状、社会功能、家庭动力学的变化为评定指标，治疗有效率为91.1%。以家庭为干预单位，通过会谈、行为作业及其它非言语技术消除心理病理现象，促进个体和家庭系统功能的一类心理治疗方法。具体操作方法及程序包括：（一）一般治疗程序，包括澄清转诊背景，规划治疗目标与任务，治疗的实施，终止治疗，疗程预后与随访。（二）《心理治疗技术规范——家庭治疗》（二）系统家庭治疗的言语性及非言语性干预技术，如循环提问，差异性提问，前馈提问，假设提问，积极赋义和改释，去诊断，以及家庭作业，家庭雕塑、家庭系统排列等。（三）结构家庭治疗的技术，如加入、,描述、说明与解释，模仿，聚焦，演出，跟随，支持代际界限，结盟，角色翻转，家庭仪式等。9家庭治疗的适应证（1）指征指征较广，适用于儿童、青少年期的各种心理障碍，各种心身障碍，夫妻与婚姻冲突，躯体疾病的调适，精神病性障碍恢复期等。①家庭成员有冲突，其它治疗无效。②“症状”在某人身上，但反映家庭系统有问题。③在个别治疗中不能处理的个人的冲突。④家庭对于患病成员的忽视或过分焦虑。⑤家庭对个体治疗起到了阻碍作用。⑥家庭成员必须参与某个患者的治疗。⑦个别心理治疗没有达到预期在家庭中应有的效果。⑧家庭中某人与他人交往有问题。⑨家庭中有一个反复复发作、慢性化精神疾病患者的家庭。中国的第一个家庭治疗室1994.（三）临床应用范例2023/6/810:48:4211综合医院开放式精神科病房（1988）及其中国第一缸病房里的鱼

ThefirstaquariumforpatientsinChinawassetupin1997.东方医院的心身医学门诊服务用系统思想、心身医学的理论和方法，在精神卫生机构和综合医院门诊开展的精细化、人性化门诊服务。克服目前心理咨询没有医学，精神病学、神经病学没有心理的弊端。向门诊患者提供足以建立良好治疗关系，充分沟通的治疗设置，进行有持续性效果的有力干预。2023/6/810:48:4212系统式门诊：所有来访者均需要不同强度的心理治疗服务预约制访谈时间：约50-70分钟/次；单次（single-session）或连续预约多次晤谈。精神科传统门诊方式+心理治疗或心理咨询模式，灵活变通、适应咨客或患者情况。问题：对痴呆患者也要做心理治疗？14（四）家庭治疗的优势循证优势家庭治疗文化优势15家庭治疗的优势国际上的循证证据：临床复发再入院率意外发生率阳性-阴性症状改善社会角色行为社会关系、就业以及家庭负担GironM,etal.PsycholMed,2010,40(1):73-8416家庭治疗的优势文化优势：中国人的文化心理复杂，从小就学习“三十六计”、“系统思想”、“控制论”！公说公有理，婆说婆有理？“凡事要一分为二”牵一发而动千钧17中国社会的基本单位是家庭而非个人(CopyRight:ThomasHeise)中国人的家庭理想

“小康”与“高富帅”中国的家庭太重要！四世同堂光宗耀祖成年人与家庭相关心理冲突的常见原因“忠-孝-爱”不能三全！一家三制，价值冲突！爱：男女平等，温情、浪漫孝：顺从、等级、三纲五常。忠：事业、成功、社会责任。二、家庭治疗：基于科学的艺术利用循证医学证据，确认、比较目前应用的方法的效果，明确疗效因素，优化理论与技术；基于神经科学进展，澄清现有技术的作用机制，加以改进；进行转化医学的尝试，开发新的心理治疗技术；重视社会人文及行为科学，开发有文化适应性的本土心理治疗技术。心理治疗科研的主要任务

—加强科学性，提升艺术性（一）依恋理论：联结心理动力学、家庭动力学和神经科学的桥梁安全型60%回避型20%矛盾型15%混乱型5%22“敏感的年月”Gehirn&Geist,Basiswissen,2011;1:68-72（二）“三脑”概念，

将进化论、神经科学与心理治疗联系在一起

（MacLean,1990，见：Cozolino,Louis:TheNeuroscienceofPsychotherapy–HealingtheSocialBrain.2010.）Reptilianbrain爬行脑:进化中一直存留，司激活、唤醒、内稳态、生殖。Paleomammalian旧哺乳脑（边缘系统）：与学习、记忆、情绪有关。Neomammalian新哺乳脑（大脑皮质）：组织有意识的思维，解决问题，自我意识。三个脑不一定交流、合作得好，只有新哺乳脑可以有意识、可以进行言语交流。当年Charcot、Freud所说的分离、癔症似为此三个各自不同又互相依存的脑未能恰当整合、协调的结果。“心理治疗师是在同时对付一个人、一匹马和一条鳄鱼”

三脑不同步的问题人类婴儿期长，新皮质功能出现、成熟晚，但已经发生大量的学习；很多最重要的社会情绪学习经验只能受到意识之外的反射、行为和情绪的组织和控制，且常常被不成熟的脑歪曲。很大程度上，心理治疗就是对付这些进化、发育中的“史前老古董”（artifacts）。理想的治疗就是试图重构神经网络，使人的行为、认知和情绪更具适应性。

心理是基于脑的已有结构和功能，应适应要求而作出的“精确自动编程”。心理治疗是在保存（conservation）与变异（exaptation）之间进行平衡、调整

，尤其是调整情绪与认知的关系。脑作为进化的精密产物，其中的重要神经网络的形成、成长及整合性极易受到各种因素的损害。心理治疗正是针对脑面临的这些发育性的、环境性风险而产生的。也许将来会缩小各心理治疗流派间的鸿沟。关键结构及环路前扣带回—母爱、照护、娱乐。以杏仁核为基础的记忆系统—保存着来自有意识记忆之前的更早的斗争、应激、创伤依恋程式：早期人际环境通过形成神经网络、建立生化环路而被铭刻，开初服务于记忆、情绪、安全、生存目的，以后成为社会及智力技巧、情感调节、自我感的基础。“社会脑”-新皮质：理性、自我意识、言语、文字，想象、发明，区分私人的与社会的自我。但从此也会为不存在的事焦虑、忧伤。并不能脱离原始的情绪脑的影响。脑的建构与重建

–神经科学与心理治疗的界面心理体验经由2个互动过程来协调、传达：神经系统的组织、发育、功能，这个过程将约千亿个神经元（每个神经元有10-100,000突触）纳入神经网络，表达进化史的过去。在当下关系背景中塑造神经结构。人际互动的质与量被编码。

由于心理体验被翻译为神经生物学结构，天性与养育变为一体。

心理治疗-理解nature与nurture的交织力量心理健康=理想的神经网络成长和整合？对脑发育及心理治疗的积极变化有促进作用的方面：情绪/情感调控，构建叙事。心理治疗的发展似乎一直被神经科学的原理引导着。所有形式的心理治疗在这个程度上都是成功的–找到一种方法来利用好建构和矫治神经结构的过程。

（三）针对家庭逆境和不良条件的基本干预内容（1）普遍性预防干预：不论存不存在高危因素，针对人群中所有的亚群、家庭和个人进行教育。（2）选择性预防干预：对具有某些特征的人群提供帮助。（3）指征性预防干预：针对已经有某种障碍的症状，但尚未达到诊断水平的个体。例如，产前检查、儿童定期检查、夫妻婚前及生育前培训，即属于此类。例如：单亲家庭，离婚、寡居母亲及其子女。这些人群与一般人群相比，发生精神障碍的风险较高。例如有多动或书写障碍的儿童。（1）改善基本生活条件，如衣食住行、安全；（2）支持儿童就学、成人就业；（3）为父母、孩子营造身体上、社会-心理上及经济

上的安全感；（4）提供基本医疗条件，保障身体健康及心理健康

方面的照顾；（5）改善家庭成员间、同伴间及邻里间的社会交往；（6）提高自尊心、自我价值感；（7）提高社会能力、沟通能力和学业动机；（8）训练基本的智力性本领。不仅干预消极、病理的因素，而要促进保护性因素。核心原则——在家庭中营造良好的关系，尤其是处理好依恋关系。三、理解之光：有意义的心理联结解释的心理学(explanatorypsychology)相当于“客观的精神病理学”，关注的是精神和精神病理现象发生的机理和物质基础，解释因果关系。理解的心理学(understandingpsychology)重点在于精神世界内部的“有意义的心理联结”。将自己沉入心理情境，从发生学上，通过共情（同理心）去理解，何以一个（心理）事件出自于另一个事件。卡尔•雅斯贝尔斯(KarlJaspers)：

——“解释的心理学”vs.“理解的心理学”治疗师作为客观的观察者，要判断患者有无“投入的理解”（“共情”）方面的损害；为了理解患者症状的意义，自己要有共情的能力。互相理解心理事件的意义联接是一种基本的人类活动。但只有自然科学头脑的研究者不喜欢这种“心理学解释”。不过，他们发现的因果关系其实只是对外部因果关系的解释，没有进入心理的世界。对心理治疗师来说，雅斯贝尔斯100多年前的话仍然极有价值：“如果没有进入到内容（象征、形式、想象、观念）的共情，如果没有看到表达，没有分享体验到的现象，我们就不可能有心理学的理解。所有这些有意义的客观和主观的体验构成了理解的实体，只有如它们存在的那样，理解才能发生；它们通过我们发生学的理解而进入到一种情境里来。……在有意义的现象的心理学中，对一个个案运用直接感知的、可理解的联系，永不会导致演绎性的证明，而只可能提供可能性。心理学理解不可以被机械地当作一种概括、泛化的知识来使用，它是鲜活的、随时需要个人直觉的。正如Bleuler所说的，‘解释只是原则上的科学，它的应用永远是艺术’”（摘自Jaspers,K.,1973，250-260页）艺术性地应用心理学的理解，是各种心理治疗流派的任务，而不论其是否声称自己有科学性还是偏爱人文。心理治疗主要在理解的心理学领域里进行，需要理解心理事件的意义，并通过人际互动，为对方寻找、固化、重新赋予或扩展意义，甚至构建、创造新的意义。这与解释的心理学不同，也与生物医学的方法不同。生物医学非常重要、伟大，但只强调精神活动的物质基础的生物医学模式是有害的，因为药物等躯体治疗无法取代患者在病态之中与环境的互动，无法取代个体在正常状态下对于生命意义的追求。四、变化的美学：家庭治疗的哲学、伦理境界系统治疗“站在巨人的肩膀上”整合了来自自然科学的系统思想、来自后现代主义的解构与建构、叙事等理念，将治疗关系的双方都纳入了观察、理解的范围，进一步利用了心理治疗能够“无中生有”的特性，做出了积极方向上的努力，推出很多堪称惊世骇俗却又如行云流水般潇洒飘逸的创新性治疗技术。布拉德福德.P.基尼（BradfordP.Keeney）的《变的美学》：从系统思想、控制论角度介绍了系统式心理干预的认识论，被控制论创始人之一海因茨.冯.福斯特称赞为对“理解的理解”。系统式干预体现了心理治疗“促进变化技术”后面的哲学的价值；它的兴起，是科学与人文结合的结晶。（一）系统治疗的核心能力1.聚焦于沟通：2.多人设置-设置转换：3.澄清背景和治疗契约：4.尊重系统的自主性：5.欣赏、多赢：6.对变化乐观，积极接纳“不变化”：7.软化狭隘的固有之见、信念、疾病理论：8.强调什么是可能的，弱化“现在真的是什么及为什么？”：9.着眼于合作：（1）“不可能不交流”：所有行为都是交流。

拒绝、回避交流就是糟糕的交流——面无表情，“我不知道！”；（2）交流主要是在两个层面同时发生：

关系是理解内容（语义）的基础，是规定内容的“元（超）交流”。

甲方乙方

关系不好，好话会刺耳。好心当作驴肝肺。言不由衷。

内容关系意义的六个层次：1.内容（content）；2.言语动作（speechact）；3.时段场景（episode）;4.人际关系（interpersonalrelationship）;5.自我概念（Self-concept），生活（lifescript）;6.文化模式（culturalpattern）.各层次间循环相关。每个层次上的意义都会反过来影响其它层次，结果也会影响自己。

沟通交流的三种过程特征：1.连贯性

(coherence)、2.协调性(coordination)、3.神秘性(mystery)。三种过程单独或联合起作用，有助于澄清、阐释我们是如何通过交谈创造社会现实的。（二）语用学的临床妙用（3）表达出来的信息总是被听者“断句、打标点”，断章取义。说者无意，听者有心。公说公有理，婆说婆有理。（4）数码交流与模拟交流：人类数码语言高度复杂，逻辑严密，但是在关系层面缺乏合适的语义；模拟语言语义丰富，却在对关系的本质进行不含糊的定义时缺乏合适的语法。

西医的语言高度精确、逻辑，中医更多使用象征性、模拟性的语言。（5）对称与互补原则：所有交流互动要么是互补的，要么就是对称的，根据双方关系是基于平等还是差异而定。42

人际之间以及现实构想与行为之间的交互影响

A现实构想、体验

A行为

B行为

B现实构想、体验

C行为

C现实构想、体验

个体C个体B个体A（三）不相信可以给别人洗脑（四）不同的“关系学”打击敌人、对手—权谋、战略、战术，重在置人于死地。零和游戏。利用别人—中国人的关系学，重在交换利益、权力、权利。小范围内双赢、多赢，大系统内可能全输。帮助别人—心理动力学、人际系统动力学。争取多赢、双赢。4344威逼：“要钱还是要命？”强权、强盗与弱者间的关系现实。以避害心理为前提，强制形成共识。必须按规定规则行事。利诱：以追求快感、驱利心理为动力进行“收买”，形成共识。

共情、理解：平等互动形成共识性现实。痛苦、死亡置之度外，权力工具失效。“甘地精神”。信仰:信徒赋予首领确定共识内容的权力。失去这种共识，就产生信仰危机。

利用预先给定的，由硬性（生物性）现实所决定的规则）利用后天形成的，由软性（社会性）现实所决定的规则）间接操纵（人际影响）的基本形式：战略、策略《孙子兵法·谋攻》：“凡用兵之法，全国为上，破国次之；全军为上，破军次之；全旅为上，破旅次之；全卒为上，破卒次之；全伍为上，破伍次之。是故百战百胜，非善之善者也；不战而屈人之兵，善之善者也。”成都武侯祠赵藩“攻心”联：能攻心则反侧自消,自古知兵非好战;不审势即宽严皆误,后来治蜀要深思。46改变病态现象不能单从治疗个人成员着手，而应以整个家庭系统为对象，通过会谈和行为作业传达信息，以影响家庭结构、交流和认知特点（家庭认识论），改善人际关系。为了促进家庭系统的建设性变化，系统治疗利用一切可以产生信息、传递信息的有效手段。包括灵活运用各种心理治疗学派的方法。阅人助人悦人08六月202347灵与肉的工程师＝（五）权力与爱——助人者的人性之美！家庭现实、治疗关系的本质是冷酷的，但可以搞得温情而明智。不仅与患者，还要与其家庭建立合作关系，提供足够的“游戏空间”。心理治疗并不一定要改变人，而是以改变机制、关系模式、“游戏规则”为目的。事半功倍！反思、重建权力观——不要以天使，更不要以神医、大师、自居。

从萨提亚的peoplemaking，到沃尔什的resilience：海尔姆·史第尔林（HelmStierlin）：历史上医生最有权力的时候，就是他们受到暴力攻击最多的时候。何慕陶：病人打人有病理的原因，但有时是好