肝胆胰外科胰腺癌护理课件

胰腺疾病病人的护理四川大学华西医院肝胆胰外科学习任务重点胰腺癌的临床表现、处理原则及护理措施难点胰腺癌和壶腹周围癌的鉴别胰十二指肠切除术后并发症的观察及护理2胰腺

——腹腔内的神秘器官

医学家的感叹：胰腺炎现代治疗的进步，仅仅改变了患者的死亡方式，并未改变其命运！

医学家的感叹：胰腺癌外科治疗取得的明显效果，主要表现在降低了胰腺切除的并发症与死亡率，胰腺癌仍是一种致死性疾病，解决外科治疗中存在的问题，路程仍是遥远的！3解剖生理概要

AnatomyofPancreas

了解内容解剖大小：(17～20)cm×(3～5)cm×(1.5～2.5)cm重量：82-117g分为：头、颈、体、尾四部分及钩突部血供：丰富，无固有动脉；静脉回流入门静脉系统5解剖淋巴：胰头部：淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结胰体部：淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结胰尾部：淋巴结汇入脾门淋巴结

——以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结神经支配：交感和副交感神经：胰腺分泌和血管舒缩感觉神经：内脏反射和疼痛6解剖主胰管：直径2-3mm85%的人主胰管与胆总管汇合成Vater壶腹，形成共同通道开口于十二指肠乳头部分主胰管和胆总管虽共同开口，但两者之间有分隔少数两者分别开口副胰管：在主胰管开口上方，单独开口于十二指肠副胰管胆总管主胰管7生理外分泌：胰液750~1500ml/d，腺泡细胞和导管产生含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等进食时胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，以体液调节为主内分泌：来源于胰岛B细胞—胰岛素，A细胞—胰高血糖素D细胞—生长抑素，G细胞—胃泌素等8胰腺癌cancerofpancreas胰腺癌概述胰腺癌发病率9/10万，呈上升趋势早期诊断困难，预后恶劣癌症发病率居第13位，致死率居第8位40岁后发病率增高，男性略高于女性手术切除仍是获得长期存活的唯一希望手术切除率15%左右术后5年生存率5%生活方式病，饮食趋于高脂肪或高胆固醇，胰腺分泌↑，使胰腺细胞对致癌物质的敏感性↑11长期吸烟：与吸烟量呈正相关酗酒：不确定糖尿病及慢性胰腺炎：有待证实遗传因素：可能有关职业因素：可能有关胰腺癌病因12胰腺癌的病理

导管细胞腺癌78－85％腺鳞癌5％导管细胞来源粘液癌1－4％多型癌1－4％囊腺癌5％腺泡细胞来源腺泡细胞癌来源不明极少数来源难定13胰腺癌的生物学特性胰头多见（2/3),体尾部约占1/3侵袭性生长，早期即沿导管扩散侵犯周围组织器官，胆总管下端最常见刺激周围组织引起反应性纤维组织增生，影像学上属于少血供的表现，质硬，切面为灰白色转移：主要为局部浸润和淋巴转移淋巴结转移早（68.7%）常见血行转移部位为肝、肺、骨、脑等14胰腺癌的生物学特性决定胰腺癌切除治疗效果的病理学因素：肿瘤直径>2cm有血管侵犯有淋巴结转移凡有其一者，预后较差！15胰腺癌临床表现上腹部饱胀不适、上腹部疼痛——首发症状黄疸——主要症状出现早晚与胆管距离有关癌肿侵及或压迫胆总管，进行性加重，伴皮肤瘙痒，尿色深，大便呈陶土样梗阻性黄疸伴胀大的胆囊——金标准（Couvoisier定律）消化道症状消瘦和乏力其他：发热、腹部包块等掌握内容16

胰头癌壶腹周围癌癌肿部位胰头壶腹部周围病理类型腺癌最多见腺癌最多见转移途径LCLC

恶性程度高低手术切除率低高

5年生存率低高黄疸出现较晚较早黄疸特征进行性波动性壶腹周围癌——发生于胆总管末端、壶腹部、十二指肠乳头附近的癌肿。这些来源不同的肿瘤，由于解剖部位相邻并有着相同的临床表现，手术时难以将其截然分开，故常作为一个类型，统称为壶腹周围癌。17胰腺癌辅助检查生化学检查血清胆红素增加淀粉酶和血糖升高肿瘤标记物CEA升高CA19-9升高：特异性较高18B超≤2cm的小胰癌诊断率为21％－64.5％可发现胰管扩张优点：简便、经济、无创、可重复、相对准确缺点：不能鉴别慢性胰腺炎、分辨率低可用于高危人群的筛查胰腺癌影像学检查19CTCT是目前胰腺癌最常用的诊断方法之一，首选平扫：价值有限，用于定位增强扫描：使肿瘤与胰腺实质间产生密度差，观察肿瘤的血供，有助于诊断及分期胰腺癌影像学检查20ERCP及PTC诊断梗阻性黄疸的经典方法，存在并发症，已很少用于诊断目前常用于术前减黄及引流磁共振胆胰管显像（MPCP）：无创性检查内镜超声（EUS）：可发现隐匿于胰头和胰尾的小胰癌，可探及<1cm的微小胰癌，是诊断小胰癌最有价值的手段胰腺癌影像学检查21课间休息10分钟胰腺癌治疗原则：早期发现，力争根治性切除根治手术：胰十二指肠切除术（Whipple手术）肿瘤位于胰头，无淋巴结转移或血管侵犯，无脏器转移也适用于无远处转移的壶腹周围癌保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）病变未侵犯幽门及十二指肠球部，无幽门淋巴结转移胰体尾部切除术适应于无远处转移的胰体尾部癌掌握内容23胰腺癌治疗Whipple手术切除范围总胆管以下的胆道和周围淋巴结远端1/2胃、十二指肠及10cm空肠胰头颈部，在门静脉左侧1.5cm断胰肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结肠系膜上动脉右侧的软组织肠系膜及结肠系膜根部淋巴结部分后腹膜、脂肪及腹主动脉旁淋巴结24胰腺癌治疗姑息手术：胆道引流术、胆肠吻合术伴十二指肠梗阻时，胃空肠吻合术辅助治疗：放疗、化疗、生物学治疗、中医药治疗25胰腺癌护理护理评估致病因素身体状况心理社会状况治疗要点手术情况掌握内容26护理问题疼痛：与胰管梗阻、肿瘤侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关焦虑：与对癌症的诊断、治疗及预后的忧虑有关

营养失调—低于机体需要量：与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常等知识缺乏—缺乏有关本病的防治知识：与知识来源有限有关

胰腺癌护理27护理目标病人主诉疼痛缓解或消失病人焦虑减轻营养状况得到改善并发症得到预防，及时发现和处理胰腺癌护理28护理重点术后并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘疼痛护理营养支持控制血糖心理护理胰腺癌护理29生活护理心理护理肠内、肠外营养药物、体位疼痛护理营养支持病人及亲属的心理支持一般护理监测生命体征，维持水电解质平衡，呼吸道的管理病情观察体位、休息、皮肤完整性血糖、引流情况、出血、瘘（胰瘘、胆瘘、肠瘘）、感染等胰腺癌护理30胰腺癌护理——出血原因：早期出血：腹腔血管结扎不牢、吻合口出血或应激性溃疡引起，多发生在术后24～48h内晚期出血：消化道出血或胰瘘侵蚀血管引起，发生在术后1周左右护理措施：观察患者有无呕血、心慌、面色苍白、血压下降、脉搏细速等症状观察并记录引流物的颜色、性状和量观察胃肠减压引流液的颜色是否正常，患者有无呕血、血便或黑便31胰腺癌护理——感染

出现发热，引流液变为混浊或脓性液体，需考虑吻合口瘘或继发感染的可能护理措施：术前肠道准备术后合理使用抗菌药更换伤口敷料时注意无菌操作保持各种管道的引流通畅32胰腺癌护理——胰瘘

多发生于术后3～7d，当患者出现腹腔引流管引流出无色水样液体的量增加且>50ml/d，伴腹痛、腹胀、高热且留取的引流液标本淀粉酶含量升高(高于正常血清淀粉酶上限3倍以上)，胰瘘诊断则可成立。护理措施：应给予早期禁食，持续胃肠减压静脉泵入生长抑素，减少胰腺的外分泌、保护胰腺细胞加强营养支持，特别是肠外营养支持，维持水电解质平衡严密观察引流液体的颜色、性质和量鼓励患者采取半卧位，保持引流的通畅在引流管口周围皮肤涂氧化锌软膏保护皮肤

33胰腺癌护理——胆瘘多发生于术后5～10d，表现为腹痛、发热，腹腔引流管引流液增多、颜色变为黄色或伤口有胆汁液流出护理措施：观察患者腹部体征的情况保持引流管的通畅，注意引流液的颜色、性状及量34健康教育少食多餐，均衡饮食按计划放疗或化疗出院后劳娱结合，保持良好心情定期随访胰腺癌护理35胰腺癌健康教育加强对高危人群的监测40岁以上上腹部非特异性症状有胰腺癌家族史，遗传因素占5％－10％突发糖尿病（无家族史、无肥胖、胰岛素抵抗）慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、钙化性胰腺炎良性病变性胃大部切除术后20年以上人群吸烟、大量饮酒、职业暴露36胰腺内分泌肿瘤

功能性胰岛素瘤：来源于胰岛β细胞的肿瘤发作性低血糖：低血糖脑部症状：头痛、复视、焦虑、行为异常、神志不清；或一过性惊厥、癫痫发作低血糖一般症状：出汗、心慌、面色苍白、脉速，常在清晨、空腹或情绪紧张时发作Whipple三联症：发作性低血糖症状空腹或发作时血糖低于2.2mmol/L口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解

一经确诊，手术治疗！371.胰腺癌最常见的首发症状是A上腹痛和上腹饱胀不适B黄疸C消化道症状D消瘦和乏力E发热目标检测A382.下列胰头癌与壶腹周围癌的比较中，错误的是

A壶腹周围癌的黄疸较胰头癌的黄疸出现早B壶腹周围癌较胰头癌易引起消化道出血C壶腹周围癌切除率较胰头癌高，预后好D两者手术方式相同，都需作胰十二指肠切除术E两者均很少发生寒战、黄疸目标检测E393.哪项不是急性胰腺炎的腹痛特点A.饱餐或饮酒后突然发痛B．疼痛剧烈而持续、阵发性加剧C．位于右上腹部D．可呈钝痛、胀痛、刀割痛E．仰卧时加重，坐位、前屈位减轻目标检测C404.急性胰腺炎病人禁用下列哪种药物A.生长抑素B.哌替啶C.吗啡D.西米替丁E.抑